烟雾病的靳三针治疗

大道至简

       脑底异常血管网病，亦称为烟雾病(MoyamoyaDiseaseMMD )，是以脑血管造影发现双侧颈内动脉虹吸部及大脑前动脉、大脑中动脉起始部进行性狭窄或闭塞，伴脑底异常血管网为特征的一种慢性脑血管闭塞性疾病。因在脑血管造影中，脑底的异常血管形状酷似吸烟时吐出的、飘散在空气中的一股袅袅上升的烟雾，因而命名为“烟雾病”。本病发病原因至今不明，发病率低(据日本最近的流行病学统计发现，MMD的年发病率约在0.54/10万)，临床表现复杂，易与出血性脑卒中、缺血性脑卒中、脑动静脉畸形、病毒性脑炎混淆，易误诊误治，延误病机。笔者在南方医科大学附属南方医院针灸科实习期间，有幸随师会诊治疗烟雾病1例，经靳三针针刺治疗取得较佳疗效，缓解了病人的病情，提高了病人的生活质量。现报告如下。

       病案：患者甲，男，17岁。2013年3月7日于暴饮暴食后突发呕吐，3月9日再次呕吐，同时出现意识模糊，遂送当地某医院救治。于急诊就诊期间突然心跳呼吸骤停，行心肺复苏术20min后呼吸心跳恢复，后出现视物模糊，左侧肢体无力。双眼视力仅见眼前指数。查血糖99mmo1/L，钾7.6mmo1/L钠117mmo1/L，血淀粉酶362U/L;予气管插管，呼吸机辅助呼吸，降血糖、血钾、补钠等对症支持治疗(具体不详)。经诊疗，患者神志恢复正常;视力、左侧肢体肌力较前无明显改善，为求进一步治疗，于2013年5月8日转入南方医院神经内科求诊。

         查体:患者生命体征平稳，心肺腹无异常。意识清醒，语言模糊，双眼视力仅有光感。鼻唇沟左较浅，口角向右歪斜，伸舌左偏。左上肢肌张力增高，左下肢肌张力减退。左上肢近端肌力3一级，远端肌力1级，左下肢近端肌力3一级，远端肌力0级。右侧肌力肌张力正常。左侧键反射活跃，左侧踝阵挛+，右上肢腱反射+，右下肢反射++，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性，感觉无异常，共济配合不能。头颅核磁共振示:颅内基底节及幕上半球广泛对称性异常信号，双侧大脑半球皮层下多发性缺血灶。双侧枕叶皮层受损明显，右侧枕叶脑软化灶形成，双侧大脑半球沿脑沟分布线性高信号，未能除外合并少许蛛网膜下腔出血可能:慢性乳突炎。脑部MRA示:双侧大脑前动脉变细、大脑后动脉及右侧大脑中动脉狭窄，双侧基底节区可见烟雾血管。诊断:①烟雾病;②双侧视皮质损伤;③I型糖尿病;④酮症酸中毒;⑤急性胰腺炎恢复期;⑥心肺复苏术后。

        2013年5月10日针灸科接到神经内科会诊申请，笔者随师前往探视:患者脸色眺白，言语春涩，神情淡漠;视物模糊，左侧肢体活动不利，伴麻木感;食欲不振，胃纳不佳，睡眠可。大便干结，数日一行。舌质红，苔薄白，脉左弦细涩，右沉细。

       治疗方法：西医治疗主要是控制血糖，改善循环，神经营养。皮下注射诺和锐:14iu(早)、8iu(中)、l0iu(晚);睡前皮下注射来得时12iu。口服维生素B1(30mg/d)、弥可保(1500μg/d);同时予以高压氧治疗。

         中医辨证属肾水亏乏，水不涵木，肝风内动日久，灼津为痰，耗血为瘀，风、痰、瘀互结，络脉闭阻，清窍被蒙。治宜益气活血，疏通经络。针刺主穴取:颞三针、舌三针、肩三针、手三针、足三针、眼三针。

   

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      操作方法:颞三针:针刺患者右侧颞部，针尖与穴位呈30°，向下沿皮平刺1.2寸左右，使局部产生麻胀酸感，或放射至整个头部为度。舌三针:针尖向舌根方向直刺，进针1.2寸左右，运用捻转手法，使针感向舌根或口腔、颊部放散，咽喉部有发热、麻胀感，平补平泻。肩三针:肩I穴直刺1.2寸，使肩部产生酸胀感，以扩散至肩关节周围为度。肩Ⅱ穴直刺1寸，使肩膀部与胸大肌部位有酸胀感。肩Ⅲ穴向前腋方向透刺，肩膀部及肩脚部酸胀，手法平补平泻。手三针:曲池直刺1.2寸，行提插捻转手法至局部酸麻重胀，并扩散上至肩部，下至指掌。外关直刺0.8寸，行平补平泻手法令局部酸胀，有麻电感向指端放射。合谷直刺1寸，局部酸胀，扩散至肘部。足三针:足三里直刺1.5寸，酸胀麻电感向下扩散至足背，手法用平补平泻。三阴交直刺1.2寸，局部酸胀，使麻电感扩散至膝关节与股内侧，手法用平补平泻。太冲向涌泉透刺1.2寸，局部酸胀，麻电感向足底放射，手法用捻转补泻法。眼三针:用规格为0.30mm X 40mm的软质幼毫针，医者须用押手固定患者眼球，然后缓缓进针，只做轻微的提插捻转，或不做提插捻转。眼I睛明穴捻转垂直刺入1.2寸，眼眶局部有酸胀感。针刺眼Ⅱ承泣穴时，紧靠眼眶下缘，缓慢捻转刺入皮下组织，直入0.2寸，然后将针尖朝眶底方向刺入1寸。针刺眼Ⅲ上明穴，进针紧靠眼眶上缘，先向上缓慢捻转刺入0.2寸，后将针尖朝向眶底方向缓缓直刺1寸。出针时注意按压针孔1 -3min，防止出血。
      遵上方每日行针灸I次，10次为1个疗程。
       经2个疗程治疗后，患者左上肢近端肌力5一级，远端肌力3级;左下肢近端肌力4一级，远端肌力3级;言语  较前清楚，双眼视力能见眼前50CM指数。2013年6月7日，患者因家庭原因结束治疗返澳;此时患者己自行进食、穿衣、如厕、沐浴，不需扶持步行，生活基本能自理，提高了病患的生活质量。患者及家属对治疗效果表示满意。随访至2014年2月21日，患者情况稳定，恢复良好，左上肢近端肌力5一级，远端肌力4级;左下肢近端肌力5一级，远端肌力4级，生活能自理，并部分恢复了学业。
      烟雾病的病因及发病机制尚不清楚，作为一种慢性进行性闭塞性脑血管病，临床上主要表现为脑缺血和出血两大类。中医学中无“烟雾病”的记载，但根据其临床表现与发病特点，本病在病因与中医学的“中风”、“薄厥”、“中经络”等病似有联系，但亦不尽相同。《素问•调经论》云:“血与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”说明本病与饮食、劳累、精神刺激等因素有密切联系。而《素问•玉机真脏论》所载“春脉如弦……其气来实而强，此谓太过……太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾也。提示病变病变与肝阳内动，阴不制阳密切相关。在本病案中，病机为痰瘀壅塞，络脉闭阻，因而治宜通经活络，益气活血。
       “靳三针”是广州中医药大学靳瑞教授所创的针灸方法。其一大特点就是组穴配方特色鲜明，三针为主，辨证配穴:如颞三针、眼三针、肩三针为病灶周围选穴组方，力专效宏，取穴简捷;而手三针、足三针则为根据经脉循行和脏腑辨证组穴配方，分类主治，配穴有度。本次治疗中所选颖三针位于头颖部，为足太阳、足少阳经脉之会，考《普济方》载:“忽中风，语言睿塞，半身不遂……穴百会，耳前发际……神效。”可见，耳周发际处穴位是治疗中风的首选穴。本组穴位正当足少阳胆经分布的区域，肝胆相表里，而中风一症，多与肝风内动及情志失调有关。取颞三针可疏通肝胆经络之气血，平肝熄风，鼓舞少阳生发之机，从而有利肢体偏瘫的康复。肩三针均位于肩关节内、外、上方，其气血最旺盛，经气最聚集之处。三穴合用，起到通经活络，活血祛风的协调功效。“手三针”所取手阳明经原穴合谷、合穴曲池及手少阳三焦经之络穴外关，阳明经多气多血，配以少阳络穴养血活血，统治上肢各运动感觉障碍。足三针取足阳明胃经合穴足三里，为足阳明脉气所入之处，脾胃相表里，为气血生化之源，更主肌肉四肢，善治下肢运动感觉功能障碍。三阴交乃足太阴脾经脉气所发，为足厥阴肝经、足少阴肾经与足太阴脾经交会于此，为治疗下肢阴经病变的首选穴。太冲穴是足厥阴肝经之原穴、输穴，位居肝经冲要之位，脉气大盛，阴血充盈。足三里、三阴交、太冲分别位于小腿及足部上中下三部，三穴合用，能益气养血，活血化瘀，血行则风自灭，脉道筋肉得养而痹痰自消，从而治疗下肢运动感觉障碍。眼三针均位于眼眶周围，睛明为足太阳膀眯经起始穴，为手足太阳、少阳、足阳明、阳跷、阴跷五脉交会穴。《灵枢。邪气脏腑病形》说:“阳气上走于目而为之睛”承泣是足阳明胃经的起始穴，阳跷、任脉、足阳明会于此。上明则为经外奇穴。三穴均在眼眶内，可激发眼部经气，调节其阴阳气血，是治疗眼疾的主穴。
      靳三针的组方，多为三个穴位一组，突破了传统单穴或双穴配对的形式，也不同于多针取穴;其根据中医中药配方中君臣佐使的理论，在针灸组穴配方当中，强调取穴配方的主次，以加强其针灸疗效。通过本病案，笔者在临床中体会到运用靳三针辨证治疗烟雾病是科学有效的。实践证明，靳三针疗法对控制病情，缓解临床症状，减轻脑组织损伤带来的神经功能缺损程度大有益处，值得进一步深入研究。