靳三针疗法治疗皮层下动脉硬化性脑病

之涵

      皮层下动脉硬化性脑病(subcorticalarte riosclerotil en-cephalopathy, SAE),又称Binswanger.S病(BD),是一种由于脑动脉硬化所造成的白质脱髓鞘疾病,它多发生于中老年人。近年来,随着医学影像学的不断发展,对该病的研究报道日益增多。我们自2013年1月以来,运用温阳益肾健脑方合“靳三针”疗法治疗皮层下动脉硬化性脑病,取效较好,现报道如下。

       病例选择参照郭洪志提出的诊断标准:①有高血压(或血压不稳定)病史的中老年人;②认知障碍是必须具备的条件,而且是心理学检测所证实的;③多数潜隐起病,逐渐进展加重,极少数可亚急性发病,也可呈台阶状发展,可有数月乃至数年的稳定期或暂时好转。典型者临床表现为高血压、卒中发作史、慢性进行性痴呆三主证;④必须有累积出现的神经体征:如运动、感觉障碍或仅有腱反射亢进、病理征阳性。中、后期可有可无帕金森综合征、假性球麻痹等,个别患者伴有尿失禁或癫痫发作;⑤影像学标准: (CT与MRI诊断标准具备其中任何一项即可)CT标准: a.必须显示较对称的脑室周围白质广泛融合的大片状低密度影,且边界欠清;b.脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大; c.常见(也可不见)基底节区单发或多发性脑梗死或腔梗。MRI标准: a.必须是侧脑室前角、后角及体部周围均显示对称性月晕状大片长T1、长T2异常信号,较CT显示更清楚,白质异常面积更大; b.脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大; c.常见(也可不见)基底节、丘脑、脑干的腔梗及脑梗死灶。⑥排除标准:排除Alzheimer病、Pick病、无神经系统症状和体征的脑白质疏松症及其他多种类型的特异性白质脑病等。中医辨证采用中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会田金洲等2000年4月27日于北京制定的血管性痴呆中医辨证量表进行血管性痴呆中医辨证,符合肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、气血亏虚证者,火热内盛证、腑滞浊留证不作为统计对象。各证候满分为30分,≥7分为该证候诊断成立;≥7~14分为轻度,≥15~22分为中度,≥23~30分为重度。

       患者年龄64~85岁,平均69. 32岁;全部病例均有高血压病史,合并冠心病6例,糖尿病3例,缺血性脑卒中8例,心肌梗死1例,高脂血症5例,高尿酸血症3例。临床表现急性和亚急性起病2例,慢性起病19例。眼底动脉硬化14例,肢体瘫痪7例,表情呆板10例,情感不稳定5例,吞咽和构音障碍5例,感觉障碍6例。智力障碍程度采用改良的长谷川痴呆量表(HDS-R)测查,共9项,包括年龄、时间定向、地点定向、即刻回忆、连减、倒背数、回忆三个单词、复述5件物品和蔬菜品种等,总分为30分。29. 5~20分为轻度智能障碍, 19. 5~10分为中度智能障碍,小于10分为重度智能障碍。本组病例测评均在24分以下,其中24~20分者4例, 19. 5~10分者15例, 10分以下2例,所有病例均有不同程度的近事记忆力减退,计算力下降,定向力障碍。心电图检查:慢性冠状动脉供血不足6例,左心室肥厚14例,陈旧性心肌梗死1例。全部病例均经CT或MRI检查确诊。中医辨证分型中肾精亏虚证14例,痰浊阻窍证8例,瘀血阻络证10例,肝阳上亢证2例,气血亏虚证5例。

       治疗方法：中药治疗以温阳益肾健脑方为主,基本方药:熟附子(先煎2 h)15~30 g,熟地黄30 g,生山茱萸30 g,补骨脂30 g,淫羊藿30 g,菟丝子30 g,丹参30 g,川芎10 g,制地龙粉(冲服)2. 5 g,蜈蚣粉(冲服)2. 5 g,红参片(另炖)30 g,白术30 g,生磁石30 g,炙甘草30 g,茯苓30 g,石菖蒲10 g,远志10 g。除气血亏虚型加黄芪30 g,当归20 g;肝阳上亢型加龙骨30 g,生牡蛎30 g外,余均守基本方,日1剂,加水2 000 m,l煎煮2 h,共煎2次,共取汁400~500 m,l分2次温服,其中红参另兑汁服,地龙、蜈蚣粉冲服, 30 d为1个疗程。

之涵

      针灸治疗： 以靳三针为主,主穴取四神针(位于百会穴前后左右各旁开1. 5寸)、脑三针(即脑户和脑空穴)、智三针(即神庭和本神穴)、颞三针(耳尖上2寸及其前后各旁开1寸)。加减:肾精亏虚证配肝俞、肾俞、足三里、太溪穴;痰浊阻窍证配丰隆、内关、人中、中脘穴;瘀血阻络证配四关、血海、膈俞穴;肝阳上亢证配肝俞、肾俞、太冲、太溪穴;气血亏虚配脾俞、肾俞、足三里、中脘穴;口角歪斜配地仓、颊车、下关、健侧合谷穴;半身不遂加肩髃、曲池、合谷、外关、环跳、阳陵泉、足三里穴。头针均用平刺法,余穴常规针刺。以华佗牌40 mm毫针针刺得气后用电针治疗仪(G-6805型)施以连续波,频率2. 5~4. 2 Hz,刺激量以患者能耐受为度,每次30 min,每日1次, 10次为1个疗程,休息3 d后进行下1个疗程。治疗30次后评定疗效。
      西医治疗： 只针对高血压病、糖尿病等治疗,不应用胞二磷胆碱、吡拉西坦(脑复康)、银杏叶等脑细胞活化剂治疗。
      以HDS-R评定量表的积分提高,进行4级评判。显效:HDS上升10分或以上。有效:HDS评分上升5~9分。改善:HDS评分上升1~4分。无效:HDS不变或下降。结果显效4例( 19. 0% );有效10例( 47. 6% ),改善4例(19. 0% ),无效3例(14. 4% )。
      根据皮层下动脉硬化性脑病(BD)的临床表现,可归属于中医的“健忘”、“痴呆”、“中风”、’”郁证”等范畴。其病因多由年高体虚,脏腑功能失调,脾肾亏虚,阳气失用,气虚血弱,痰阻血瘀所致。祖国医学认为,肾,五行属水,为先天之本,内寓元阴元阳,主藏精而生髓,上通于脑,脑为元神之府,又为髓海,集五脏之精华,六腑之清气,脑髓与人的思维、记忆密切相关,脑海不充,心神失养,即可出现学习、记忆功能障碍、生活质量下降等神经功能损害的病证。如《灵枢·海论》所说:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”脾,五行属土,为后天之本,气血生化之源,藏意,主思,与神明息息相关。脾将运化和吸收的水谷精微等营养物质向上输送至心、肺、头目、营养全身。《灵枢·五癃津液》云:“五谷之精液和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓。”脾肾两脏相互为用,化生精微气血源源不断以充养脑神之用。肾中精气的盛衰决定着机体的生长壮老已,人至老年,精气自半,机体功能呈衰老下降之趋势。又因饮食劳倦,损伤中阳,使脾失健运,气血生化无主。肾中真阳为一身元气之根本,五脏之火均赖此真阳温煦,为人生立命之本。命门火衰与中阳亏损常互相影响,故脾肾亏虚是老年痴呆、健忘等症的根本原因,临床诸多患者常表现出痴呆健忘伴有腰膝酸软,肌肉萎缩,食少纳呆,多口涎,气短懒言或者四肢不温,腹痛泄泻,舌淡胖,脉沉细弱等症状。脾主运化,肾为水脏,肾的蒸腾气化是水液代谢的源动力,脾肾亏虚,阳气失用,极易酿痰生湿,或由情志,或由五志过极,以致气血瘀滞,痰浊瘀血上蒙清窍,神明失养,遂使髓减脑消,故发为痴呆、健忘等病,此为病之标。临床上常表现为表情麻木呆滞,智力衰退,语言颠三倒四,善忘,易惊,烦躁,行为古怪,脘腹胀痛,痞满不适,头重如裹,双目晦暗,舌暗或有瘀点,脉细涩等。可见本病以脾肾亏虚为本,痰浊瘀血阻滞脑络为标,证属本虚标实,虚实夹杂。故补肾健脾、化痰祛瘀、醒脑开窍是治疗的关键,而侧重点则在扶持脾肾之阳气,《素问·生气通天论篇》记载:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明”,所谓“正胜则邪却”。BD发病多由高血压病伴冠心病、糖尿病等而来,其机理传统多认为是肝肾阴亏、肝阳上亢所致,而我们在临床中观察到诸多BD患者除表现为痴呆健忘外,常有神懒言、四肢不温、多涎尿频及舌淡胖、脉沉等阳虚见症,究其理,除年老体衰、阳气亏虚外,可能与患者病程日久,或久服滋腻、苦寒及化瘀之品损伤阳气所致。温阳益肾健脑方以李可老中医的扶阳理论为指导,以地黄饮子为基本方,方中熟地黄、补骨脂、淫羊藿、菟丝子补益肾精;黄芪、红参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气;川芎、地龙、蜈蚣活血化瘀、通行血气;石菖蒲、远志化痰开窍;龙骨、生牡蛎、生磁石潜镇收涩,以安魂魄、敛精气;而山茱萸一味,张锡纯在《医学衷中参西录》中说,“山萸肉味酸性温,大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱。因得木气最厚,收涩之中兼具条畅之性。故又通利九窍,流通血脉。”实发诸家本草未发之秘。附子一味,李可老认为为药中第一大将,大辛、大热、大毒,驱寒毒,破阴凝,走而不守,通行十二经表里内外,无处不到,性如雷霆霹雳,有斩关夺门之能,破阴回阳之力。以炙甘草统之,甘缓补土伏火,得山茱萸、三石之酸敛,可上助心阳以通脉,下温肾水以益火之源,扶虚惫之元阳,固下焦之阳根,除痰湿瘀血之阴盛。全方紧扣皮层下动脉硬化性脑病病机,标本兼顾,共奏补肾填精、健脾益气、痰祛瘀、健脑益智之功效。
       本病病位在脑,其临床表现重点在于智力的损害、精神及人格障碍。近年研究表明,针灸对本病的智能及社会活动功能康复有积极作用,疗效肯定。“靳三针”是靳瑞教授创立的一种独特针刺方法,在我省不仅常用于精神发育迟滞儿童的治疗,近年来运用于脑血管性痴呆的治疗,也收到了较好的效果。本疗法取用头部的智三针、颞三针、脑三针、四神针为主穴以疏通血脉、醒脑增智,辨证配穴以调理脏腑、化痰逐瘀、通经活络。现代医学理论认为,人类的认知功能主要与大脑皮层特别是额颞顶叶关系密切。其中“智三针”位于人的前额,而额叶与智能及情感有密切关系;“颞三针”在头的两侧颞部,相当予大脑的颞叶,与感受性言语及记忆机能等密切相关,而“脑三针”则位于人的小脑部,小脑的主要功能是维持肢体的平衡及技巧性随意动作,“四神针”位于巅顶部,与大脑关系密切。通过电针上述穴位,使头部易得气,针感强,引起神经和骨膜的效应,促进大脑侧支循环建立,激活功能低下神经细胞的神经纤维数量,从而促进和加强脑功能的代偿作用。虽然人体内的神经细胞损伤还无法促其再生。但在功能结构上大脑却有极大的潜力储备可调用。通过头部电针透刺,可重新建立新的功能系统。如此针药并用,通过对比治疗前后HDS-R积分,说明此疗法能够较好的改善BD患者的认知、非认知障碍,改善病人临床症状,提高生存质量,从而在一定程度上减轻家庭及社会负担。