股骨头缺血性坏死的中医火针治疗

中医理疗

       股骨头缺血性坏死( Osteonecrosis of the Femoral Head，ONFH) ，临床表现常为髋关节周围疼痛，跛行，髋关节活动受限等，是由于不同原因破坏了股骨头血液供应所造成的最终结果。随着科学技术和人们生活水平的提高，大量饮酒，创伤，激素的应用等原因，ONFH 已成为临床中多发病、常见病。但由于本病病程长，治疗方法多样，晚期股骨头塌陷致残严重，已经引起也越来越多的人们重视。笔者应用火针疗法治疗ONFH引起的髋关节疼痛，疗效显著，现报道如下。

       患者均为门诊就诊患者，年龄15 ～60岁，平均 39 岁;双侧 142 例，单侧 88 髋( 左侧 37髋，右侧 51 髋) 。按照中医骨蚀诊疗方案分为血瘀气滞型，肾虚血瘀型和痰瘀蕴结型三个分型。其中血瘀气滞型 38例，肾虚血瘀型 69 例，痰瘀蕴结型 123 例。

       诊断标准：①早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。②髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。③后期呈屈曲内收畸形。④X 线片示骨坏死改变。

       病例纳入标准：①符合中医诊断及证候标准，且 ONFH非继发于其它仍然需要治疗的疾病，如ＲA、SLE、AS、感染性关节炎等。②年龄≥15 岁但≤60 岁。③髋关节周围有疼痛者，疼痛排除他病引起的，如腰椎间盘突出症，腰肌劳损等。③能自诉病情，愿意接受本项治疗者。

       病例排除标准：①严重心脏疾患( 即心功能Ⅱ级、Ⅲ级) 、糖尿病、严重高血压、髋关节结核、骨肿瘤、严重体质虚弱、孕妇等。②血友病及有出血倾向者。③有晕针、晕血史者。④髋关节周围无疼痛症状者。

       治疗方法：①体位   根究情况，病人选择座位或者卧位，一般为了安全期间，选择卧位，治疗部位在臀部者俯卧位，在腹股沟、股部仰卧位或侧卧位。②选穴  主穴: 阿是穴、秩边、环跳、承扶、阴廉、阴谷。气虚明显取足三里; 肾虚明显取肾俞; 瘀血明显取血海; 痰湿明显取丰隆。③刺法  选用不锈钢26或27号针，在选定穴上先用碘酒棉球消毒后，再用75% 酒精棉球脱碘。右手持针，左手固定穴位，将针自针身向针尖逐渐烧红，对准穴位，迅速刺入，稍停，随即退出，并用消毒棉球按揉针孔。根据治疗穴位皮肤软组织深浅及病变疼痛深浅，选择深刺或浅刺，也可以叩刺，或者行补泻手法，或者留针。

      疗效判定标准：采用 VＲS( 数字比类量表) 量表，用具体的数字代替病人疼痛的程度，被测者将所感受到的感觉用0 ～ 10 之间整数表示，0 为无痛，10 是想象中最严重的疼痛，此量表方便、简单，易于操作。由于本治疗主要解决患者疼痛，对功能有一定影响，功能的恢复还需要相应的康复治疗等，故火针疗效标准，参考《中药新药临床研究指导原则》。治愈: 治疗后较治疗前疼痛减轻 91% 以上。显效: 治疗后较治疗前疼痛减轻 70% ～90%。有效: 治疗后较治疗前疼痛减轻 31% ～69%。无效: 治疗后较治疗前疼痛减轻小于 30%。

        230 例( 372 髋) 患者中，有效 336 髋，有效率为 90. 3% 。血瘀气滞型，有效 43 髋，有效率为 87．8%; 肾虚血瘀型，有效92 髋，有效率为 89．3% ; 痰瘀蕴结型，有效 201 髋，有效率为91．4% 。

中医理疗

       痛常常是 ONFH 临床就诊的主要原因之一，可以说是病人最痛苦的问题。ONFH 疼痛的部位大多在腹股沟及臀部，也有一部分疼痛部位在大粗隆部，有极少数病人疼痛部位在膝关节。通过对众多 ONFH 患者观察、分析，引起疼痛的主要原因有以下几点: ①局部炎症反应 ONFH 是无菌性炎症反应。炎症反应是有血管系统的活体组织对损伤因子的防御性反应，红肿热痛是其具体表现。炎症反应引起血管收缩，血流量减少，属于中医不荣则痛的范围。在一些髋关节有较多积液或股骨头有骨髓水肿时明显。小儿髋关节积液引起疼痛更明显。MＲI 显示股骨头或颈有水肿表现时，临床疼痛也会较没出现明显。对于此类病人，火针治疗一般两次或三次，就可明显缓解。②肌肉肿胀、痉挛或挛缩 发生 ONFH 后，髋关节肌肉仍需要继续承重、收缩，久之，肌肉发生慢性损伤，会出现挛缩。髋关节是身体中的大关节，许多大的肌肉分布在此。而肌肉损伤最常发生在大的主动肌，如股四头肌。这可能是临床中一部分 ONFH 病人会出现膝关节疼痛的原因。许多病人在变换体位，或者是一定的物理刺激，如熏蒸、肌肉松解推拿等后疼痛会缓解。临床表现会出现下肢无力，行走困难，髋关节活动时疼痛。火针对于缓解此类疼痛有明显的效果，有的甚至 1 h 就见效。③机械的压力或力线改变 关节软骨具有粘弹性，随着负荷的大小，不断的发生着物理和化学上的变化，正常情况下关节软骨具有一定的生物力学维持着平衡。一方面关节软骨形状改变，另一方面，关节内不断发生着物质能量转换。ONFH 大多出现关节软骨破坏和软骨下骨质坏死，特别是 AＲCOIII期、IV 期的病人，不仅关节软骨退化、变性、碎裂甚或脱落，软骨下骨也出现塌陷，变形。不仅关节软骨生物力线改变，股骨头的生物力线也改变，特别是 IV 期的病人髋臼也发生变化，股骨头生物力线也发生改变，ONFH 中生物力学也是应该考虑的问题。所以髋关节的生物力线改变也是疼痛一个原因。火针治疗虽可以暂时缓解此类疼痛，但是易于复发。这也是 IV 期病人效果差的一个重要原因。④卡压神经或刺激 髋关节周围组织水肿，炎症渗出，刺激神经或肌肉卡压神经，出现疼痛。刺激闭孔神经或产生膝关节内侧疼痛，可能会出现刺激坐骨神经，产生坐骨神经痛的症状。所以有人认为 ONFH 与其并发的腰椎间盘退变和突出可能存在病理相关性。

       火针法，在我国源远流长。古称焠针、燔针。《灵枢·寿夭刚柔》云: “刺布衣者，以火焠之。”《灵枢·官针》云: “焠刺者，刺燔针则取痹也……表里具虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针。”直到唐代孙思邈《千金要方》才正式定名为“火针”。火针的作用有两个方面:

       首先，火针具有针刺的作用。火针以特定穴位针刺，具有扶正祛邪，调整阴阳，疏通经络作用，特别是镇痛作用明显。对一些肌肉痉挛效果较好，李氏用火针治疗面肌痉挛取得很好的疗效。对髋关节肌肉痉挛、挛缩有很好作用。借助针刺的补泻手法及留针方法，或者根据不同部位采用不同的针具，具有更好的疗效。

       其次，火针具有火的作用。有温通经络、壮阳补虚、升阳补气、温阳化气、祛腐排脓、祛风止痒作用。另一方面，可以以热引热，也可以治疗一些热证。也符合内经“火郁发之”理论。根据火针的温热作用，特别是对一些寒湿类顽证、痹证有很好的作用，可以减少一些炎症介质的释放。杨氏运用火针治疗膝关节髌上滑膜炎取得了满意疗效。特别是火针对于髋关节无菌性炎症，只要选择穴位准确，刺法得当，效果明显。ONFH 患者，一般都会有遇寒冷加重，遇温热缓解的现象。不论是实寒或者是虚寒患者均适应。火针在温通经络的同时，可以行气活血，对于改善髋关节周围血液循环起重要作用，ONFH 中瘀血是一个重要的原因，瘀血既是病理产物，也是致病原因。火针通过火热作用，热力透达，可疏通经络壅滞之气血，使气血运行通畅，增加局部血液供给而濡养筋脉，筋得血养柔而不拘，起温经通络，祛瘀止痛作用。对于瘀血引起的 ONFH 可以起到很好的祛瘀止痛作用。


      再次，根据临床针刺部位不同，治疗疾病不同，可选用不同针具，或者采用其他疗法，会获得更好的疗效。如《灵枢·九针十二原》云: “长短大小，各有所施，不得其用，病弗能移。”临床上选用扁平头火针，形状类似小针刀，具有针刀样作用，可以对局部进行肌肉松解，对于肌肉痉挛及髋关节无菌性炎症均有作用，对 ONFH 引起的臀肌挛缩效果良好。治疗时采用三棱针，采用刺络放血疗法，对于 ONFH 引起的大粗隆部疼痛，可起到明显作用。刺络放血疗法具有活血止痛、祛风散寒、舒筋通络的作用。刺络放血疗法可有效缓解 ONFH 引起的髋关节局部疼痛及功能障碍。

       通过辨证论治，选穴得当，针刺得法，火针治疗对于缓解ONFH 的髋关节疼痛，有明显的效果。火针具有操作简单，见效迅速，止痛优良，无不良反应等优势，可作为 ONFH 引起的髋关节疼痛的很好的辅助治疗。