经筋疗法治疗胃下垂

海洋之露

      胃下垂是指站立时胃的下缘达盆腔，胃小弯角切迹低于髂嵴连线的病症。本病的发生多是由于膈肌悬吊力不足，肝胃、膈胃韧带功能减退而松驰，腹内压下降及腹肌松驰、体形或体质等因素所导致。本症属于内脏下垂的病变之一，多见于瘦长无力体型者、久病体弱者、经产妇、多次腹部手术有切口疝者和长期卧床少动者。现代医学对本病以对症治疗为主；中医药治疗常采用益气、健脾、升提等方法，临证多以补中益气汤为代表方。但有一些病例，只一味升提并不能获得满意疗效。笔者在临床实践中体会到，本病与筋脉失养、弛纵不张、萎废失用有关。

      经筋的含义

      筋是广泛分布于身体各部有维持人体结构和维系人体活动的功能。古代典籍对筋的认识较多，如《易筋经》云：“筋乃人身之经络，骨节之外，肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，无处非络，联络周身，通行血脉而为精神之外辅。”《说文解字》对筋的解释是：“肉之力也。从月从力，所以明其义也。从竹者，以竹之为物多节，所以明其行也”。从月，则明确了筋是软组织；从竹是说筋有像竹节一样的外形；从力，指出了随筋外形变化的同时，可以产生力量。正如《黄帝内经》所述，人体筋具有以下三种功能：首先，筋具有 “利机关”主司关节运动的功能，如《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”其次，筋多附于骨和关节处，具有约束骨骼的功能，正如 《素问·五藏生成》认为：“诸筋者皆属于节。”筋连于关节，能屈能伸，故诸筋者，皆属于节。另外，筋具有保护作用，筋满布于躯体和四肢各部，对人体的脏器组织起到一定的保护作用，如《灵枢·经脉》云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”

      现代解剖学认为中医“筋”主要包括筋膜、韧带、肌腱、关节囊、腱鞘、血管、椎间盘等软组织系统和神经系统。筋是能够完成人体运动功能的综合体，包括软组织系统和神经系统。现代生物力学研究发现，人体的骨、关节、韧带相当于静力系统，而附着于其上的骨骼肌则为动力系统。静力系统和动力系统之间的平衡关系犹如桅杆和缆绳，两者协调配合才能保持人体姿势，并发挥运动功能。其中任何环节遭到破坏，均可引起或诱发平衡状态的丧失，而导致筋的功能失常。现代医学认为胃下垂的基本病机是胃膈韧带、胃肝韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带过于松弛，腹腔压力过低，相当于静力系统出现故障，胃的位置失稳下垂，进而导致胃的功能失常。

      经筋病的辨证

      根据患者的一系列症状、体征，对于筋病的治疗应首要确定其病变性质，经筋的病因，总的来说可以分为内因和外因两个方面。

      从外因看，寒为阴邪，其性收引，经筋受寒则收缩而挛急，以致拘挛作痛，屈伸不利。如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……在于筋则屈不伸”。热为阳邪，其性燔灼，易耗气伤津，气津不足则经筋失于濡润温煦，而致纵缓不收。如《灵枢·经筋》云：“（颊筋）有热则筋弛纵缓”； 《素问·生气通天论》曰： “湿热不攘，大筋短，小筋弛长”。

      从内因看，肝胆气热则筋急，脾胃虚弱则筋纵。由于饮食、情志等所伤，导致肝胆火热内伤，耗伤阴血，甚者损及筋脉。正如《素问·痿论》曰： “肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛”； 《素问·四时刺逆从论》曰：“少阳有余，病筋痹胁满……时筋急目痛”。脾胃乃气血生化之源，饮食不节或思虑过度易损伤脾胃，脾胃虚弱则气血化生无源，经筋失于濡养则弛纵不收。肝脉不荣则筋急，阳气损伤则筋纵，肝血亏虚，无力充养筋脉，筋脉失养则干枯挛缩。正如《素问·生气通天论》曰： “阳气者……柔则养筋”。经筋得阳气温养则柔韧刚劲，若阳气损伤，经筋失其温养则弛纵不用。

      胃下垂的中医药论治

      胃下垂病属中医“胃缓”、 “胃下”范畴。追本溯源，《灵枢·本脏》曰： “脾应肉……肉不称身者胃下，胃下者，下管约不利。肉?不坚者，胃缓”。胃缓一词的含义，其关键在一个“缓”字上。“缓”字在 《内经》中与 “急”字相对，主要包含有两种意义：一是表示松、舒，与紧、缩相对；另一个含义是表示慢、迟，与快、慢相对。如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“调其脉之缓急大小滑涩，而病变定矣。”胃下的含义，关键亦在一个“下”字。 “下”字与 “上”字相对，是指位置在低处，与胃腑由中焦下垂致下焦表述相同。况且古汉语中的“胃下”一词与现代汉语的 “胃下垂”，实属同义词，故将 “胃下”一词作为与胃下垂病相对应的中医病名，可谓是名副其实。“胃下”源于胃的位置下降，胃下的原因可归于素体虚弱，中气不足，气血化生无源，气虚血亏，临床治疗多以李东恒的补中益气汤为代表，取其补中益气，升阳举陷之意。

      另有将其病机归结于维持胃腑位置的“筋”出现病变。究其病因，或从寒热，或从阴阳。《灵枢·经筋》在分别论述各筋病候后总括曰：“经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收。”如近代名医蒲辅周言“肝阳虚则筋无力”，强调补肝阳在治疗胃下垂中的重要性。临床应根据病情需要，以实则泻之、虚则补之为治疗大法。

      病案举隅：患者陈某，女，５０岁，胃脘部坠胀疼痛不适１０余年，加重２ 周。现证见：胃脘部坠胀、疼痛不适，喜温喜按，面色苍白，倦怠无力，纳食不香，大便稀溏，头痛目眩，胸胁满闷。舌质淡，苔白润，脉弦迟。钡餐造影：胃内容物储留；胃蠕动无力；胃角切迹于骼崎连线下４．５ｃｍ。诊为胃下垂。辨证：肝阳受损，筋脉失养。治法：补肝柔筋。方药：生黄芪 ２０ｇ，知母 ９ｇ，柴胡５ｇ，升麻 ５ｇ，吴茱萸１０ｇ，干姜 ６ｇ，当归 １０ｇ。１５剂，水煎服，日 １ 剂。配合针灸治疗，取百会、命门、左梁门、关元、气海、天枢、足三里，命门、气海行毫针补法，余穴行平补平泻法，７ｄ为１ 疗程。两个疗程后，诸症明显好转，上方去干姜，加桂枝６ｇ，续服 １５剂，针灸巩固两个疗程，诸症愈。

海洋之露

      按语：患者为中老年女性， 《素问·上古天真论》有云：“七八，肝气衰”，说明肝气的盛衰与人体生命活动有密切关系。《太平圣惠方·卷三》的记载则更为全面，“夫肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满不欲饮食，悒悒情不自乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，口苦，头疼，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息。诊其脉沉细滑者，此是肝虚之候也。”明代张景岳在《求证录·真阴论》中即论及肝阳虚之证， “或拘挛痛痹者，以本脏之阳虚，不能荣筋也。”肝阳虚不能上荣清窍则可致头昏目眩、视物模糊等，肝阳不足则气血生化无源，血虚则无力濡养筋脉，血虚筋枯，筋脉弛纵不收，致胃腑下垂。肝阳虚，疏泄无力，气机常因虚而郁，升发之性弱，可见胸胁满闷，内脏下垂。《素问·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”。根据患者舌质淡，苔白润，脉弦迟，不难辨证为肝阳不足，经筋失煦。笔者运用中医传统疗法，中药和针灸并用，效果显著。中医学认为肝为刚脏，体阴而用阳，以血为本，以气为用，肝之阴血为肝之阳气活动的物质基础。本方思路来源于张锡纯的升陷汤，方中当归养血活血，血为气之母，使气生化有源；黄芪观其外形，根茎直上直下，旁无分支，根最里层黄，次层白，最外层褐色，其味甘，色黄味甘均属土象，黄芪直入中土而行三焦，能通行气机，补而不滞，为君药，其性稍热，加用知母凉润之；柴胡为少阳之药，引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中。吴茱萸与干姜合用，培补元阳，使凝滞的寒气温散开，使气恢复周流；桂枝，为肉桂树的嫩枝，具有升发之性，受春夏温热之性，其色赤，均说明桂枝温热之性，其气厚，具温阳化气之用，诸药合用具有养气血、运脾气、生阳气、调升大气之用。配合中医传统疗法，针刺左梁门以温胃引气、疏理中焦，直接对胃刺激，促进胃体收缩；气海有益气补中之效；足三里温中健脾；天枢为胃之经穴，大肠之募穴；百会与命门合用共凑升阳举陷之意。如此配伍则虚者能补，寒者可温。 “气为血之帅”，阳气足则气血充盛，血脉运行通畅，经筋得以濡养，弛张有度，以发挥其保护内脏的功能，使下垂之胃腑恢复正常。

      “治病必求其本”，本不明，则治难效。诸多医者往往将本病的效果不佳归于用药上，而很少从新审视其病因病机。此乃治病一误区。笔者查阅古籍，对胃下垂有进一步认识，认为 “胃下”是标，筋伤是本，通过对经筋的生理功能、病理变化及现代医学的认识阐述，提出了本病病位主要在胃腑，病机主要为经筋的功能失常，治疗当分清内外、寒热虚实。古今医家对胃下垂的中医命名各执己见，未明确统一。笔者查阅史籍，仔细分析 “胃下”与 “胃缓”的不同，认为 “胃下”更符合胃下垂的中医病名。“胃下”的临床治疗上，应以治筋为主要治疗方法，或从其寒、或从其热、或从其阴、或从其阳，辨证而治。