经筋疗法治疗膝痹

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       所有病例均来自门诊和住院病人。年龄最大84岁，最小46岁，平均年龄59．5岁；病程最短5年，最长21年，平均12．5年。符合以下诊断标准：根据膝关节骨性关节炎(膝痹) (2007中华医学会制定)纳入。参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》 (2007年版)。

       膝痹(膝关节骨性关节炎)是一种常见的慢性关节疾病，其主要病变是关节软骨的退行性变和继发陛骨质增生，临床上因严重的疼痛和膝关节功能障碍而备受关注。本病多见于中老年人，是影响中老年人生存质量的重要因素。现阶段常规针刺治疗在临床上很难达到理想效果。而在中医经筋学理论指导下的针刺疗法并结合中药包外敷治疗膝痹较常规疗法有更好的疗效。

       临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。

       影像学检查     x线检查：骨关节炎的x线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

      实验室检查    血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见c反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

       具体诊断标准：近1个月内反复膝关节疼痛。1)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；2)关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个/ml；3)中老年患者(≥40岁)；4)晨僵≤3分钟；5)活动时有骨擦音(感)；综合临床、实验室及x线检查，符合1)+2)条或1)+3)+5)+6)条或1)+4)+5)+6)条，可诊断膝关节骨性关节炎。

      纳入标准：无明显心、肝、肾、肺功能不全者；能坚持本病治疗者。

      主要治疗：用具华佗牌无菌针灸针：长50 mm，直径O．28 mm；艾灸条长约2 cm。

      中药包组成：伸筋草30 g，透骨草30 g，制川乌30g，制草乌30 g，炒芥子30 g，花椒30 g，红花30g，独活30g，烫水蛭30 g，秦艽30 g，川牛膝30 g。把所有药打碎成粉末状，用20 cm×20 cm布袋装好。

      治疗方法：1)筋经查灶：以“以痛为腧”为取穴原则，循膝关节相关的筋经系统进行查病灶，根据薛立功教授的经筋理论可分为四型：三阴型、足太阳型、足少阳型、足阳明型。痛点多分布在股四头肌起止点，膝关节前后交叉韧带，内外侧副韧带，腘窝处查到病灶点。

        2)足三阴型：在曲泉次，膝关次，阴陵上针刺，深度达到骨膜，患者有酸胀感，再在该针旁开1分处各刺入一针，并对疼痛明显处加强刺激，用2—3针同时刺入痛点。

        3)足太阳型：在委阳次，委中次，合阳次，阴谷次针刺，患者有酸胀感，再在该针旁开1分处各刺人一针，并对疼痛明显处加强刺激，用2—3针同时刺人痛点。

        4)足少阳型：在成骨次，成腓间，腓骨小头处针刺，患者有酸胀感，再在该针旁开1分处各刺入一针，并对疼痛明显处加强刺激，用2～3针同时刺人痛点。

        5)足阳明型：鹤顶次、髌外上、髌外、髌外下、胫骨外髁、髌内、髌内下、胫骨内髁、髌下针刺，患者有酸胀感，再在该针旁开1分处各刺入一针，并对疼痛明显处加强刺激，用2—3针同时刺人痛点。所有以上各型针后均在痛点给予艾灸条插在针柄上温针20 min。用制好的中药布袋用黄酒浇透，放于锅中蒸热后敷在病灶处30 min。

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      疗效评定：采用国际膝骨关节炎WOMAC量表(v3．1)进行关节指数评分判定法。主要评价内容包括：膝关节疼痛程度，僵硬程度，日常动作的困难程度来以积分的形式评定，总分为100分。治疗前后根据上述观察参数制订疗效标准，优：治疗后总分达85分以上或提高25分以上；良：治疗后总分达70分以上或提高15分以上；可：治疗后总分达55分以上或提高不足15分者；差：治疗后总分低于55分或未见提高者。

      经治疗，40例患者中，优23例，良9例，可5例，差3例，总有效率为92%。

      十二经筋是以十二条运动力线为纲，对人体韧带学、肌学及其附属组织生理和病理规律的概括和总结。经筋分布与十二经脉不同，特点概括有：向心性、不入脏腑、结聚关节、中无孔、伏行经脉。在肌组织中，受到主动收缩力或被动牵拉力时，其应力点基本在肌的起止点(即肌在骨骼的附着点，《灵枢》经称“尽筋”)处，可称作筋结点。这里也正是劳损并引起关节痹痛的重要部位。 《素问·疾论》提出： “宗筋主束骨而利机关者也”。束者约束也，束骨即指骨的关节连结问题，既指韧带。即主人体百骸的连接与关节运动。经筋理论揭示了病理性“筋结”是筋性疾病的致病因素，并研究了筋性疾病的特殊规律。在此基础上总结出“经筋查灶法”，及“以知为数，以痛为腧”的治则，而“膝为筋之府”，众多筋经聚结膝周，膝关节出现病变，必累及膝部相关的经筋系统，影响经筋系统的平衡状态，易在患处形成多处病灶点)，本法在治疗过程中，根据薛立功教授的经筋理论寻找结筋病灶痛点，并利用恢刺方法针对痛点加强刺激，并在结筋病灶痛点周围用齐刺的方法对结筋病灶痛点进行由点及线，由线至面的治疗，促使结筋病灶点消失并促进其所关联的肌肉和韧带恢复。并在结筋病灶痛点采用温针灸的疗法增强温经通络止痛。用中药包外敷巩固临床疗效。其中伸筋草、透骨草有祛风湿通经络止痛之效。制川乌、制草乌味苦、辛，有较强的散寒止痛作用，对于关节疼痛有麻醉止痛的作用。炒芥子、花椒加强温中散寒通络止痛。红花活血化瘀而止痛。独活、秦艽为祛风湿而止痛。烫水蛭为虫类药，咸苦人血分，功善破血逐瘀、其力峻效宏。川牛膝为引经药，另可活血通经强筋骨。以上诸药共奏祛风湿温经散寒活血止痛，对膝痹的疼痛和预后有较好的巩固作用。用时借助黄酒的温经通络作用增强药物作用。这种中药蒸熟温敷不同于口服或外洗剂，与口服药比，使药物直接作用于患处，药效集中，改善局部血液循环，降低骨内压，干预软骨细胞因子基因的表达，从而达到保护关节软骨嘲；与外洗剂比，有效成分不至于残留药渣中，合黄酒炮制后药力更强。孙思邈曾指出“针灸不药，药不针灸，尤非良医。”。故针药结合可以缩短病程，针对复杂的病症针、灸、药综合运用可以获得更好的疗效。但针、灸、药的联合运用并不是简单的方法叠加，而是在辨证基础上选择三者的最佳组合，以达到最好的疗效。这种中药包具有简单易行、经济实用、副作用小等特点。