经筋疗法结合电针治疗中风后踝关节痉挛

子午养生

      病例全部来源于中西医结合医院针灸科病房及门诊收治的中风后踝关节痉挛患者。年龄最大65岁，最小30岁;病程最长1年，最短2个月。符合以下诊断标准：中医诊断标准:参照1996年1月国家中医药管理局脑病急症协作组公布的《中风病诊断与疗效评定标准》，且伴有中风后踝关节痉挛;西医诊断:参照2005年《中国脑血管病防治指南中脑出血和脑梗死诊断标准，且伴有中风后踝关节痉挛。临床主要表现为足内翻，踝关节周围肌张力增高，或伴有关节畸形。

纳入标准：①符合上述诊断标准;②生命体征平稳，神志清楚，配合治疗;③临床表现为足内翻，躁关节周围肌张力增高，或伴有关节畸形;④年龄在30-70岁之间，病程在一年内;⑤近期未服用过中西镇静药及肌肉松弛药;⑥患者本人或家属对本研究知情同意;⑦不伴有心脏病、高血压等禁忌症，适合电针治疗。

         踝关节痉挛性瘫痪是中风后遗症患者常见的临床之一，其主要表现为患肢内侧肌张力增高，肌肉发生痉挛，而患肢外侧肌张力降低，从而导致患肢内外侧肌张力不对称，故患者足不能平放而内翻，影响患者下肢行走功能，从而严重降低患者生活质量。因此调节下肢肌痉挛，恢复或改善踝关节活动功能，以避免畸形，恢复中风偏瘫患者行走和独立生活的能力是临床治疗的主要目的。

      治疗方法：夹脊穴:取患侧L1-5脊椎棘突旁开0. 5寸夹脊穴，下肢肌肉痉挛严重或伴有踝关节明显变形者加患侧八髎穴。

        经筋结点:取患侧下肢足太阴、足厥阴、足少阳、足太阳经筋循行所过的位于膝、踝、足的经筋结点，即屈膝结点(股骨内上裸上1寸)、足外翻结点(腓骨小头前下方，腓骨长肌和腓骨短肌起点)、屈踝结点(昆仑穴上1寸，腓骨短肌)。

         方法:取上述部位，常规消毒针刺部位，采用30号1. 5寸毫针针刺，针刺得气后，连接G6805一型电针仪，频率为1. 5Hz，电流强度为患者可以耐受的最大强度，持续电刺激30分钟，每日1次，每周休息1天，治疗5周后观察疗效。

      检测方法：

        Ashworth痉挛量表法   参与研究的病人分别于治疗前及疗程结束时进行Ashworth痉挛量表评分。

        方法:根据Ashworth痉挛量表的评分标准，按被动活动关节牵拉痉挛肌的阻力出现时间及强度，把关节痉挛的程度从0-Ⅳ分为6个等级。0级为肌张力正常，I级和I+级为轻度痉挛:II级为中度痉挛:Ⅲ级和Ⅳ级为重度痉挛。

        判定标准:痊愈:肌张力达0级;显效:降低2级以上肌张力;有效:降低1级以上肌张力;好转:降低半级以上肌张力;无效:肌张力较治疗前无好转。

Fugl-Meyer运动功能评定

          参与研究的病人分别于治疗前及疗程结束时进行Fugl-Meyer运动功能评定。

         方法:Fugl-Meyer运动功能评定反映肢体功能情况。包括反射、协同运动、关节角度等评定，每一项有相应的分值，分值总和即为功能活动评分。满分表明上肢的功能活动完全正常，相当于5级肌力，最低分为0分，相当于0级肌力。

       经治疗，20例患者中，痊愈0例，显效10例，有效5例，好转3例，无效2例，总有效率为90.0%。

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       中医经筋理论与中风后踝关节痉挛
        中医中的十二经筋是十二经脉濡养筋肉骨节的体系，其特点为循行分布均起始于四肢末端，每遇关节及筋肉丰厚之处则聚合、联结。这些结聚处即为经筋结点，多位于肌腹两端的肌膜处，具有联络四肢百骸、约束骨骼，主司运动的作用。而经筋为病，涉及的病种非常广泛，临床表现多为筋肉挛急、疼痛、麻木，及相应关节的强直、活动不利等表现。
       中风后踝关节痉挛作为中风后肢体痉挛性偏瘫的主要症状之一，其主要临床表现为足内翻，踝关节周围肌张力增高，踝关节背屈困难，造成下肢摆动困难，严重影响患者的步行速度和稳定。因此中风后踝关节痉挛可归属于中医学中“经筋病”范畴。中医学认为其病机多为中风后气血运行不畅，经脉瘀阻导致筋失濡养，阴阳失衡所致。《灵枢•邪客》篇指出:“邪气恶血，固不得住留，住留则上筋络骨机关，不得屈伸，故拘挛也。”而十二经筋具有联络四肢百骸、约束骨骼，主司运动的作用，因此刺激经筋结点可调节人体的气血和阴阳平衡，舒解筋节点的局部痉挛，恢复经筋对人体骨骼关节活动的正常调节作用。盛国滨等采用针刺经筋结点疗法加头皮针治疗中风后足内翻25例，总有效率为92%，结果显示针刺经筋结点为主治疗中风后足内翻的疗效优于常规针刺治疗。于学平采用经筋刺法治疗中风上肢痉挛状态，观察病人治疗前后肌电F波的变化，结果发现中风痉挛状态病人经过经筋刺法治疗治疗后肌电F波表现较治疗前波幅降低、时限缩短、闺值升高，其结论为经筋刺法通过降低脊髓前角细胞的兴奋性，减弱牵张反射以缓解痉挛。
      夹脊穴理论与中风后躁关节痉挛
      夹脊穴，亦称华佗夹脊穴、佗脊穴，属于针灸学中的经外奇穴，，是临床常用穴位之一。关于夹脊穴的定位和数目多有争议，然现在大多数学者认为，夹脊穴当位于第一颈椎起至第五腰椎止，每椎棘突下旁开0. 5寸，第一能椎至第四能椎两旁夹脊穴，可以八髎穴代之，即在骶后孔中，共56穴。
       中医学认为:夹脊穴内夹脊里督脉，外临膀胱，夹脊穴的可以通过“督脉之别”、“督脉”和膀胱经得以发挥。督脉为“阳脉之都纲”，“总督诸阳”，足太阳膀肤经为巨阳，通过督脉之别，与督脉之阳气化生精微，内可以养神，外可以柔筋。且夹脊穴与诸脏腑背俞相邻，五脏六腑之气均有此输转。故有夹督脉之阳，助膀肤之气，调理脏腑，疏通经脉的作用和功能。现代研究表明夹脊穴附近均有相应的脊神经后支通行，神经纤维所支配的范围覆盖了穴区部位，胸、腰、骶神经的后支呈节段性分布。根据神经解剖学研究，交感神经纤维通过交通支与脊神经联系。并随脊神经分布到周围肌肉和脏器，针刺入穴位后，引起针感传导反应，通过神经体液调节作用，可影响到交感神经末稍释放的化学介质，从而调整脏腑功能，达到治疗疾病的目的。因此刺激夹脊穴可以调节相应神经功能状态，有效缓解肌肉痉挛。温贤月等采用电针夹脊穴治疗中风偏瘫痉挛状态的病人，结果发现电针夹脊穴对痉挛的缓解程度明显优于普通针刺。于学平等采用电针夹脊穴治疗中风痉挛性偏瘫病人，观察治疗前后诱发电位N20波的变化，结果发现经过治疗后诱发电位N20波有了明显改善，其结论为电针夹脊穴可有效缓解肌痉挛，其作用机制为改善大脑皮质的功能，实现高级中枢对低级中枢的控制与调整，恢复伸屈肌的动态平衡。
       现代医学与中风后跺关节痉挛
        现代医学研究证实:中风后踝关节痉挛是由于上运动神经元的损害，使脊髓水平的中枢反射机构从抑制状态解放出来，产生肌张力的亢进状态，同时合并上运动神经元损害的其他阳性症状及阴性症状，导致随意运动障碍，表现为下肢肌张力增高，肢体内侧拘急，外侧迟缓而引起的。
       因此治疗时应改善大脑皮质的功能，实现高级中枢对低级中枢的控制与调整，同时调节脊髓前角细胞的兴奋性，减弱牵张反射，兴奋拮抗肌，抑制优势肌，从而达到调节肌张力的平衡。
       足内翻是中风后偏瘫步态常见的症状之一，笔者充分利用电针经筋结点及相应夹脊穴治疗中风后踝关节痉挛的优势，通过电针刺激相应经筋结点以降低脊髓前角细胞的兴奋性，减弱牵张反射，使得腓骨长肌与腓骨短肌产生收缩，痉挛劣势侧肌张力得到增强，间接拮抗抑制胫后肌及小腿三头肌的痉挛作用，形成张力新的平衡。同时电针刺激相应夹脊穴以调节中枢神经系统来改善大脑皮质的功能，实现高级中枢对低级中枢的控制与调整，二者相结合达到调节人体的气血和阴阳平衡，舒解筋节点的局部痉挛的目的。实验结果表明通过电针经筋结点及相应夹脊穴可以降低肌张力的亢进状态，从而缓解中风后偏瘫病人踝关节的内翻，有效恢复患者踝关节活动功能，且其疗效由于传统针刺方法。