经筋疗法治疗非特异性下腰痛

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   非特异性下腰痛(Nonspecific lowback pain ,NLBP)是一类临床找不到确切的组织病理结构改变，又不能通过客观检杏确诊病因的下腰痛总称。现代医学认为本病没有特定的针对(病因)治疗方法，以卧床休息和消炎止痛等对症治疗2。常见于腰椎间盘退变、腰肌劳损、椎管狭窄等下腰部结构退变及软组织劳损等，临床主要表现为明显的下腰痛、肌肉紧张及牵扯感，患者多不能久行久立。本病一般多采用手法或针灸治疗，但常难以完全治愈，且缓解后极易复发。

       我们认为非特异性下腰痛的主要病因为局部的软组织持续损伤，导致炎性物质积累在皮下，致筋膜层堵塞，瘀血内阻;后期逐渐发展为炎性纤维增生，即中医学所谓之“横络不通”。基于此认识，我近年来采用针刀经筋层松解技术治疗本病，取得了较好的临床疗效。

       现代医学诊断标准:本病并无公认的严格现代医学诊断标准，我们参考比较早期提出该病概念的立陶宛籍Mr. Hirschberg GG的描述症状5及荷兰格罗宁根物理治疗中心6《物理疗法治疗手册》的部分内容，结合我们的临床观察情况制定如下的纳入标准:

       纳入标准①经X线、CT或MRI检查排除下腰部感染性炎症以及骨折。②压痛点位于腰4、腰5,骶1,骶2椎体旁髂关节面区域;骶脊肌下部附着区域;双侧髂翼及第三腰椎横突之间;双侧髂翼及腰骶和骶髂关节面之间区域;臀部臀上皮神经及臀中皮神经支配区域;腰4, 5及能1骶上韧带处等。③现代临床诊断属腰背肌筋膜炎、急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、棘上韧带损伤、第三腰槽横突综合征、骶髂关节损伤、腰椎椎管狭

窄症。④疼痛时间超过三个月以上。

        排除标准：①伴有腹部或盆腔炎症、肿瘤及其他破坏性(妇科疾患、肝癌等)病变患者;②非机械性的脊柱疾病(即椎体、椎间关节及周围组织的肿瘤或各种感染性炎症)疼痛:③伴有局部软组织破溃或感染性炎性病变患者。

       病人均来自门诊及住院病人，年龄段在18一65岁;男性73例，女性117例;病程最长达12年反复发作，最短三月;明确影像学改变:腰椎骨质增生、腰椎间盘突出或退变共112例，腰椎滑脱15例;腰椎能化或能椎腰椎化6例，隐匿性骶管裂3例;无影像学改变64例。大约170例均经过各种保守如推拿、按摩、口服药等治疗。

       治疗方法：采用针刀经筋层松解技术。具体操作规程如下:

       针具规格:普通型汉章针刀(Ⅰ型)直径3mm，长度60-120mm，适用于各种软组织松解术、小骨刺铲削术、瘢痕刮除术。

       体位及定点:①腰4, 5及骶1, 2椎体旁边部位痛点②骶髂关节面附近痛点③骶脊肌下部附着区域④双侧髂翼及第三腰椎横突之间的痛点⑤双侧髂翼及腰骶和骶髂关节面之间痛点区域⑥臀部臀上皮神经及臀中皮神经支配区域痛点。

       消毒:用龙胆紫作一点状进针标记，术区按现代医学外科手术要求常规消毒:新洁尔灭配三遍消毒、铺巾，术者戴一次性帽子、口罩和无菌手套。

       麻醉:2%利多卡因5ml+生理盐水5ml局部皮肤浸润麻醉

       操作:a.根据病症部位深浅选用不同长短针刀，分别对准术前所定点，刀口线与该部位肌纤维或韧带肌腱平行，垂直于皮肤快速进针，缓慢探索深入。b.探及韧性粘连时用力切割可有突破感及坚韧的粘连切开感。c.进入浅筋膜层后改为平行向对侧及上下做扇形皮下隧道样松解，尽量挤压挣创刊残余出血。d.出针后均需按压创口3-5分钟，防止出血，无菌纱布敷盖治疗点，嘱患者平卧数分钟。

       长期以来由于对下腰痛的发病机制不清，大约有85%的患者无法得到一个精确的病理解剖学诊断。随着应用电镜技术和组织化学进行深入研究，观察到软组织无菌性炎症反应产生的化学物质，刺激神经末梢而产生疼痛，反射性引起肌肉痉挛和小血管痉挛，软组织供血不足，出现新陈代谢和营养障碍，由炎性反应变为炎性粘连或炎性纤维组织增生，此即所谓“横络盛加于大经之上，令之不通”，挛缩炎性的软组织对小血管和神经末梢产生卡压，致临床上出现特定部位的有规律压痛点7, 8，并可向肢体放射，久而久之，出现恶性循环，甚至引起所谓植物神经功能紊乱及内脏功能失调等一系列症状。针灸手法治疗可缓解，但持续时间不长，易反复发作。中医学认为其关键病机为经脉气血循行不畅的病理性络脉既“横络”瘀堵。《灵枢.刺节真邪》:“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通。视而泻之，此所谓解结也。”根据上述软组织病变的病理基础，在现代的闭合式手术和古代的九针基础上，采用闭合式浅筋膜层松解术，松解被卡压的小血管和神经末梢及挛缩变性的软组织，即所谓“解结”，既能释放经筋层(筋膜层)淤血，减轻局部张力，又进一步阻断无菌性炎症反应的恶性循环。此正是我们针刀经筋层松解术实施的指导原则，操作过程就是皮下筋膜层的疏通(解结)。这一思路已有国内报道:“解结”理论指导治疗类风湿性关节炎即顽痹10、11.

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      在解剖学的筋膜层可能存在一个全身贯通的所谓“经筋层”的中医理论的层次12，其范围涵盖骨骼肌、深浅筋膜以及肌筋膜层，通过一系列的经络联署组成一个可在病理情况下调控全身信息系统，来传递全身的运作情况，包括疾病预警、病情感知等。从针刀治疗的角度看，这个层面还存在现代疼痛机制所认为的肌筋膜疼痛触发点13, 14。针刀经筋层松解术的主要操作也在这层次进行，就是横络形成的层面，解结的目的就是松解和疏通，解决的是因伤害传递的疼痛及不适的感知。