从筋论证膝痹病

经络养生

      膝痹病是近年国内中医重点专科建设过程中诊疗标准化逐渐确立的病名，相对应的为西医膝关节骨性关节炎(KneeOsteoarthritis, KOA)。 KOA是在机械因素和生物学因素的共同作用下导致软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨三者降解和合成失衡的一种慢性、进展性关节疾病，是一种中老年人群中的常见病、多发病。由于人类预期寿命的延长，人口老龄化问题的日益严重，膝骨关节炎的发病率也明显增加，给家庭和社会造成了巨大的负担。

        根据薛立功老师及笔者多年的相关KOA医疗教学及科研研究，在获得较高临床疗效的基础上，总结十二经筋发病规律，认识到辨病位，识病性、遵循经筋辨证，应用内经传统针法及长圆针针具，可以打破过去传统中医认为的KOA为临床疑难病证的观念，在提高临床疗效的同时，也可以在较短时间内快速解除病人痛苦，有其重要的医学及社会意义。

      定义病名，确立内涵

      疾病正确命名的意义

        疾病，在一定病因作用下人体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常.每一种疾病都有各自的病因可寻、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测，所以应高度重视对疾病的命名，其意义可体现在总揽病变全局、把握证候主症、治疗针对性强等优点方面.诚如朱肱《南阳活人书》所谓:‘因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑，而处病不差矣。”病是人体与自然环境相互作用的一系列超过生理范围的反应，而证是病的一个阶段的所有症状的集合.简单说是病是从纵向论述人体的病理反应体系，而证是从横向论述所有病理生理反应的集合。

        无论中西医定义的病名为何，其最终目的一定要为其临床诊断、治疗服务。中医论症命名法较多，也有论证命名法，但还无系统论病命名法。笔者认为，膝痹病可以是以西医膝关节骨性关节炎高度相关的一组疾病，具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的膝关节经筋组织病变的疾病，疾病的整个过程不仅如西医认为的影响到关节软骨、还涉及整个膝关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜、关节周围神经、血管、肌肉及其附属等组织。中医的理论精华为整体的恒动观，所以中医对疾病的认知是以整体为基本出发点，以恒动为常，所以没有一成不变的疾病.KOA是病位在膝，病因学上为慢性内外环境损伤，解剖定位于筋、病性为横络卡压经络气血痹阻不通，主症是以疼痛为主，相对于膝关节的一组慢性疾病.此定义为KOA按照中医经筋体系准确诊断、正确治疗及提高临床近远期疗效都有重要临床意义。

KOA经筋命名的生理结构

    《素问·五脏生成篇》曰“诸筋者，皆属于节”，另外在《黄帝内经灵枢·经筋》第十三篇，对十二经筋的循行分布、主病及治则都有系统的论述。由此可知，凡属与关节相关联的人体组织皆可认定为筋性组织.因此膝部经筋组织所涉及到人体肌肉、韧带、关节囊、筋膜、滑液囊、脂肪垫等。人体的膝关节大体可分为两种组织，既硬组织(骨)及软组织(经筋)，其疾病认知上也在中西医诊疗中侧重点有所不同，既西医更多的从硬组织考虑，涉及到软骨及软骨下骨，采用修复、人工关节置换术等办法来解决大量因早期无法得到及时正确治疗而出现了关节畸形致残的病人，而中医更多的从疾病动态考虑，人体的动力组织为肌肉及其附属组织，也既经筋组织，相当于西医的软组织.

    无论膝关节附近韧带、肌腱、腱膜、肌肉等中医上的“筋”的痉挛与挛缩，还是其代偿性肥，都会改变经筋“束骨而利关节”的作用，使膝关节出现内外应力平衡失调，从而引起膝骨性关节炎的发生。因此我们认为，经筋病变是膝关节异常应力的主要来源。早期及中

晚期大量因经筋组织损伤而临床诊断为KOA的病人，可以通过中医经筋疗法得到早期诊断，早期治疗，从而在很大程度上避免或延缓了疾病的进程，减少了高昂的手术费用及病人的恐惧心理，提高病人的生存质量。许多病人不必等到手术后，就能缓解或治愈膝关节疼痛及行走困难，减少畸形的发生.

KOA的中医命名

中医古籍中无膝关节骨性关节炎的病名，KOA有膝痛、痹证、骨痹、骨痿、筋痿和风湿等诸多名称。历代中医著作颇多，各家所载疾病的病名，由于地区不同，方言各异，致使病名不统一，同一性质的疾病因所患部位、阶段、形态等不同而有几个病名，出现多病一名.有时一个病名又包括多种性质的疾病，出现一病多名。疾病名目虽然繁多，但从它的命名依据来看，一般是根据疾病的发病部位、穴位、脏腑、病因、症状、形态、颜色、疾病特性、范围大小、是否传染等命名，也有一定规律可循。多病一名和一病多名对于疾病的标准化诊疗及学术交流带来了诸多不便。

《素问·脉要精微论》:“夫五藏者，身之强也，头者，精明之府……膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。此段经文，描述了膝部是人体筋性组织的气血汇聚和流通之处，病理状态下膝关节不能正常屈伸，病人行走就会出现腰弯腿弯及扶持的现象，说明人体的经筋组织功能衰竭问题。这段经文确立了中医诊疗中，膝部屈伸行走病变是以其筋的功能衰竭为主的疾病。《素问，长刺节论》曰“病在筋，筋孪节痛，不可以行，名为痹痛”。这描述了经筋的功能失常导致筋肉挛缩及关节疼痛痹证的重要原因，临床上病人常常以主诉膝痛筋肉挛缩来求诊，这也是其命名为经筋痹痛的意义。“筋痹”是KOA发生发展过程中的必经阶段，“骨痹”是“筋痹”发展过程的延伸因，此如将KOA命名为膝部经筋痹痛病更为合理准确。一方面病位为膝，病因为经筋痹阻，经络不通，临床症状为痛证为主的病变。

经络养生

疾与病在中医中的异同。‘病‘有古代与‘疾’同，合为疾病，二者微小差别是疾轻病



重，诚如《说文解字》云:’疾，病也‘、‘病，疾加也，。《说文》段注:“析言之则病为疾加，



浑言之则疾亦病也”。中医之疾病，“疾”是会意字，甲骨文字形从矢，指人中箭。段玉裁



《说文解字注》:“矢能伤人，矢之去甚速，故从矢会意”，本义指急性病。一般说来，疾病



在初期，或在浅表的时候，称为疾。“病”是形声字，含义是加重的疾，或者是合并的疾，也就是说，病是急性转为慢性的疾病，或者是深部的、不容易治疗的疾病.“病”字里面是一个“丙”。在中国文化当中，“丙”是火的意思.在五脏里面，丙又代表心。心里有火，心神被扰，一定就是病的状态.中医之病，是伴有心理改变的称为病。故将膝关节骨性关节炎命名为膝痹病，将其命名为病而非证，一定是在所有生理改变基础上，有其复杂的生理兼心理改变。



KOA的西医命名



西医疾病的命名方法.每个疾病的命名都有其特定历史的沿革和不断深入的过程。到目前为止，一些疾病的认识因为对其发病机制的研究仍然不甚清楚，甚至自相矛盾，顾此失彼，没能形成系统、全面、科学的理论体系。其命名的过程也是由早期的神学，经临床症状学，过渡到形态学解剖学，从生理病理学改变到现代的分子生物学。其中，科技发展对医疗检测技术水平的不断提高，使其研究的重点也呈线性的变化，也对疾病的认识与命名起到了重要的作用。早期的X线确立了骨质改变、后期的解剖病理学研究，发现了不同骨病的区别，近现代的CT, MRI及微观分子生物学技术的发展，不断提高对疾病的认识.正如中医病名一样，在不同历史阶段形成的病名并不相同，较为标准的是}1前现代医学根据国际疾病分类(CICD-10)进行疾病分类和编码，并启动网上修订全球卫生、疾病领域命名，这样会得到更快更及时的更新。



西医对KOA的命名  对于骨性关节炎的认识最早可追溯到19世纪末，整整经历了一个多世纪的漫长过程，到目前为止，人们对于这一疾病虽然有了一个比较全面的了解，但仍有很多遗留和新发现的问题至今还没有得到很好解决，如导致骨性关节炎关节软骨退变的真正病因及发病机制，损伤的关节软骨再生、修复和重建问题等，由此可见本病是一个十分复杂的疾病。其命名由来是在19世纪，继科学和临床资料的积累，产生了特殊关节疾患的描述，这是为区别于痛风(gout)与类风湿性关节炎(Alfred B.Garrod,circraM1858-1876年)和强直性脊柱炎((Adolph Stnmapell, 1897; Pierre Marie. 1898).在这些新发现里，疾病的解剖学起到了重要作用。大概由于在大多数病例中都没有全身性症状，所以称为骨关



节病(osteoarthrosis)的这种关节疾病，近来形成了完全不同的一种关节疾患。1926年由Heine提出，多年来被欧洲医学界认为是骨关节炎(osteoarthritis)的同义词。



Bennett, Waine和Bauer于1942年的研究中把关节软骨放在了最重要的位置。现行骨关节炎的定义采用美国骨科学院(American Academy of Orthopaedic Surgeons)和美国国家卫生研究所(National Institutes of Health)主办的国际会议正式通过的定义。该定义注意到“形态学、生物学、分子生物学和生物力学的软骨细胞与基质改变所导致的关节软骨软化、纤维化、溃疡形成和关节软骨丧失，以及软骨下骨的硬化、象牙化、骨赘形成与软骨下骨囊肿.在一系列的命名过程中，其关注点从骨组织转移到了软骨组织.从中医的角度来看，无论是骨组织、软骨组织，其病变的基础都是伴有经筋软组织损伤的问题，而且是经筋组织损伤在先，后有软骨及骨组织的改变。故笔者认为，如果按照中医疾病命名，可以更多更早期的解决KOA病人的痛苦，减少晚期病人病损软骨及骨组织的病理损伤，所以更为精准及更有临床与社会价值。笔者认为，目前的肌肉骨骼超声还没有在KOA中大量应用，一旦大量在临床应用，其西医的命名也如今天中医经筋之命名一样，会对膝部软组织有全新的认识，也会有相应新的命名，未来的中西医命名会在其概念的内涵与外延上有更大的相似性。



    由此笔者认为，将KOA中医全称命名为“膝部经筋痹痛病”更为合理准确。为方便医教研其简称可谓膝筋痹痛病或膝痹病。这样可从其病名中完整体现中医疾病病因、病位、解



剖、病性、主症，从而得到系统的KOA的全新认知。



指导临床，提高疗效



KOA经筋命名的诊断学意义。在最新的风湿病学会诊疗标准中，KOA诊断标准中，早期可无X线的改变，也即在早期的KOA诊断中，只有症状，而无法确立病理改变时，也可以诊断。但如按照经筋诊断，标准的早期KOA病人，一定会发现除去疼痛症状以外的经筋病理改变问题，这类问题也即西医的软组织病变，这在目前X线, CT及MR工都无法完全准确的发现.只有目前较为先进的超声学检查可以对其进行在血流、硬度、软组织形态学改变有一定的检测发现。但比较有经验的中医师来讲还有一定的差距，也即人手通过精细触摸所发现的微小的筋结(纤维化、硬化的软组织)改变，目前是无法通过现代仪器来检测到的。这样，以中医的手触摸诊断法来确定的膝部经筋痹痛病，会在早期甚或超早期发现经筋组织病变，早期诊断的确立会得到正确的早期治疗，这种方法也不同于传统中医的从脉从舌及问诊所得到的诊断结果相同。



横络解结的治疗方法确立.《灵枢。刺节真邪》篇“一经上实下虚而不通者，此必有横



络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”此段经文详细论述了在经脉不通时



常常出现的横络盛加的现象，而横络的发现，正是基于经筋认识基础之上的经筋手触痛法，KOA的中医命名，会避免过度的在骨痹的问题上干扰，通过指尖压触滚动法，早期发现横络，也即经筋的结筋病灶点。通过横络解结法，通过调整经脉上实下虚的病理状态，也同时可以消除临床症状。



在临床治疗方面的选穴原则是“以痛为腧”，针至病所.《素问·调经论》“病在筋，调之筋”、“病在分肉，调之分肉”。《灵枢.卫气失常》篇又曰“筋病无阴无阳，无左无右，候病所在”。也就是在发病的局部取穴为主，兼以经筋循行查找结筋病灶点.即后世的“阿是穴”与“以痛为腧”的原则是一致的.在定位为筋痹的原则下，其治疗层次[[5I在筋为主，赵百孝教授谈到‘皮脉肉筋骨’五体针灸层次论治方法对经筋病的治疗方法确立、针具的选择、针刺手法的使用、乃至取穴等都具有现实而具体的指导价值。



国际交流，增进学术

近年来西方国家已开始将主流医学(conventional medicine)即西医之外的其它医学称之为补充和替代医学((complementary and alternative medicine,CAM)。美国国家补充和替代医学中心(NCCAM)则进而把替代医学定义为目前尚未被考虑为主流医学的构成部份的医学实践.我国传统的中医药学及针灸推拿也被纳入这一范畴。近年来，西方主流医学界也对替代疗法进行了重新评价和认识，对替代医学的态度也发生了变化。更多的在国际及国内学术交流中，如果在病名上无法统一认知，那么在其后的各项讨论中，无法形成共识是必然的结果。目前上，主流医学是以西医为主的欧美主流社会各大医学研究及卫生机构形成的相对权威的医学.不可否认，现代西医因为它在医疗市场上起着主导作用，为大部分医生和患者所应用和选择.如果中医在某些疾病的认识上，特别是在医疗上为医生和患者所选择，那么在点的方面新的主流医学就会改变，中医就可以在更大的层面上，晋级到世界的主流医学，而非现在的替代医学或是传统医学范畴。膝痹病的命名会在学术上，中西医有其共识，毕竟这是中西医病名学上是很少有统一的基础的，只有外科及伤科上有如此统一的基础。内科方面中医病名的内涵更多的是与西医有着巨大的差异，无法在短时间内形成共识。膝痹病在病的认识上与西医共识，虽然在病位认识上有自己的特色，但并不影响学术交流的认知问题。如病因学上、病位上、解决临床膝关节疼痛等症状的问题与改善病人生存质量问题都是统一的。我们可以以此为突破点，加强相关的科研及增进国内外学术交流，更多的为中医在KOA的临床上争取主动权。



    膝关节是人体最大的关节，膝关节周围软组织即经筋系统的功能正常决定了膝关节正常的生理活动。足三阴三阳经筋都经过并结于膝，膝关节的病变必然与经筋有着密不可分的关系。关节在静止状态下不受力，所以是平衡状态.但在运动状态时，始终处于不稳定和不平衡之中，而人体总是在其中求得相对稳定和相对平衡。因此，不能单从骨结构来认识关节的稳定性，更重要的是从关节的运动状态中，了解人体经筋组织的稳定作用。经筋系统的横络卡压导致的平衡稳定失调仍然是造成KOA发病的最主要因素。因此对其按照中医自身特色的命名有着深远的医学与社会学意义。2002年~2012年被确定为我国的“骨与关节十年”，今年是最后一年。虽然膝关节骨性关节炎的研究得到了高度的重视，但中医自身的临床优势并未能在国内外学术上产生重大影响，笔者认为临床疾病名称的不统一无法形成共识是一个重要原因。



    总之，膝痹病的中医病名，既突出了目前膝关节骨性关节炎的西医特征，更多的是确立中医自己的诊疗内涵。其内容包括疾病的诊断、治疗的病位及未来建立的评价体系，这是中医的战略方向的大问题.不然的话，中医人在诊疗中人云亦云，没有主见，无法形成自己的诊疗评价体系.KOA正确合理的中医命名，不但对医疗、教学及科研有不可替代的作用，而且也一定会在国内外学术交流中产生重要而深远的医学及社会影响。