经筋疗法结合放血治疗膝骨关节炎

栀子花开

       患者均为门诊患者，年龄最小40岁，最大75岁，平均(58士9)岁;病程最短1个月，最长10年，平均(23. 45士27. 56)个月;治疗前HSS评分(41. 40士7. 10)分。符合以下诊断标准：①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线摄片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮、茹稠，WBC < 2000个/mL;④中老年患者(≥40岁):⑤晨僵<3 min;⑥活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝骨关节炎。

      纳入标准：①符合膝骨关节炎诊断标准，年龄40 - 75岁;②病程1个月以上，10年以内;③能理解配合并坚持治疗2个疗程。

      排除标准：①关节间形成骨桥连接而成骨性强直者，需膝关节置换者;②膝关节严重骨质疏松症、结核、肿瘤的患者;③有凝血功能障碍者;④高血压3级、心功能不全、糖尿病等疾病的患者;⑤有局部皮肤破损或皮肤病影响操作;⑥年龄≥76岁，病程>10年。

      治疗方法：经筋刺法

         循膝关节相关的经筋系统进行手法查灶，在患侧膝关节周围的股骨、胫骨及腓骨的肌筋附着点，膝前、膝内外侧、膝后腘窝等处寻找病灶点，运用手的拇指指尖或指腹进行触诊，由轻而重地以循、触、摸、按、拿、弹拨、推按、揉捏等手法行检，以确定阳性病灶，如压痛点、筋结点、条索状物、增厚型病灶及有摩擦感部位，“以灶为腧，以痛为腧”。治疗时取卧位，穴位常规消毒后进针，用0. 35 mm X 50 mm毫针，施以固灶行针、局部多针、一孔多刺，局部多针、一孔多刺者得气后退至皮下，然后更换针刺方向，刺及不同的部位，向左右斜刺及直刺;条索状物则沿走行方向斜刺;筋结点或压痛点直刺，针刺患处出现酸麻胀痛或向四周放射后，均留针30 min。每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息5-7 d，治疗2个疗程观察疗效。

      放血疗法：在患者膝部内外侧、腘窝及小腿等处，根据膝关节疼痛部位、压痛点及经筋阳性病灶所属经络经筋，寻找相应的经脉、络脉和孙络，如青筋郁络、毛细血管扩张处，小静脉、毛细血管，小血管侧枝循环形成处，有的呈暗红色弯曲线状的细络，有的呈蚯蚓状的色青粗络，青紫怒张的血络等。用安尔碘消毒局部皮肤，治疗时取一次性4. 5号注射器针头在这些血络点刺，让血液自然顺势流出，使血液流出1 -10 mL，用75%乙醇棉签将针眼周围血液擦拭干净。每星期放血治疗2次，每次刺3-5个血络，2次间隔时间为3-4 d。针刺出针后部分针眼有出血，不予压迫止血，让血液自然流尽，用75%乙醇棉签将针眼周围血液擦拭干净。

      

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      下肢静脉曲张处不进行放血治疗，放血治疗当天禁沐浴、游泳，以避免感染。

      关节松动术

       采用澳大利亚Maitland关节松动术方法。①股胫关节，坐位，长轴牵引，一般松动，缓解疼痛;坐位或仰卧位，前后向滑动，增加膝关节伸的活动范围;仰卧位，后前向滑动，增加膝关节屈曲活动范围;仰卧位，侧方滑动，增加膝关节活动范围;仰卧位，伸膝摆动，增加膝关节伸的活动范围;坐位或仰卧位，旋转摆动，内旋摆动增加小腿内旋活动范围，外旋摆动增加小腿外旋活动范围。②髌股关节，仰卧位，分离牵引，一般松动，增加髌骨活动范围;仰卧位，侧方滑动，一般松动，增加膝骨活动范围;仰卧位，上下滑动，向上滑动时，增加伸膝活动范围，向下滑动时，增加屈膝活动范围。③上胫腓关节，仰卧位，前后向滑动，一般松动，缓解疼痛;俯卧位或健侧卧位，后前向滑动，一般松动，缓解疼痛。

        治疗期间所有患者尽量避免负重，多制动休息，尽量不进行上下楼梯、爬山、跳跃等活动。

      疗效标准：采用HSS膝关节评定系统，其评价总分为100分，分7项进行考评，6项为得分项目，即疼痛30分、功能22分、关节活动18分、肌力10分、屈膝畸形10分、稳定性10分;;1项为扣分项目。优≥85分，良70-84分，中60一69分，差≤59分。

       经治疗，40例患者中，优23例，良13例，中4例，差0例，优良率为90.0%。

        膝骨关节炎是以软骨退行性改变为中心，及骨质、骨膜、关节囊及其他结构的慢性炎症，为中老年人常见的关节病之一，影响患者日常生活和工作。

        膝骨关节炎是指关节软骨出现原发性或继发性退行性改变，并伴有软骨下骨质增生，从而使关节逐渐被破坏及产生畸形，影响膝关节功能的一种退行性疾病。疾病的整个过程不仅影响到膝关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。膝骨关节炎主要症状是疼痛和活动功能障碍以及关节活动协调性改变引起的一些症状。疼痛特点为始动痛、负重痛、主动活动痛及休息痛。活动障碍为活动能力减弱，包括关节僵硬、不稳、关节屈伸活动范围减少及步行能力下降。膝骨关节炎的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。治疗方面，综合疗法效果较佳，比单一疗法有效。

        本病属中医学“膝痹”范畴。《素问。五藏生成》:“诸筋者，皆属于节。”《素问·痪论》:“宗筋，主束骨而利机关也。”“膝为筋之府”，众多经筋结聚膝周，膝关节周围有肌筋头的附着点，膝关节出现病变，会累及膝部相关的经筋，影响膝部经筋的功能，易在患处形成病灶点。贯彻“以痛为腧“以灶为腧”的诊治法则，认真诊查，明确膝部的病灶部位，施以适宜的经筋刺法，运用固灶行针方法，轻点刺治，或局部多针、一孔多针等治筋方法治疗，令点性、线性、面性及多维性筋结的病变松解，膝关节的气血畅通，筋舒络活，结灶分离，结解筋顺，筋顺则动，动则不痛，痛宁疾止，病情缓解。“以灶为腧”、“以痛为腧”等针刺方法，使针尖直达病所，可有效减轻骨内压和膝关节腔内压力，达到减轻膝痛、改善功能障碍作用。
        放血疗法又称刺血法或刺络法，是放出适量血液以治疗疾病的方法，是针对血络疲阻而施术于血络的一种方法。临床常用于以疼痛、肿胀、发热等症状为主要表现的疾病。古人对刺血法非常重视，《素问·血气形志》:“凡治病必先去其血。”《灵枢·九针十二原》:“宛陈则除之。”“痛病必瘀“久病必瘀膝骨关节炎的膝关节相关部位可见青筋血络。膝骨关节炎不少患者出现瘀滞血络情况就说明存在久病入络，久病入络为瘀。在“宁失其穴，勿失其络”的理论指导下，可提高治疗效果。膝部放血疗法具有活血祛瘀、消肿散结止痛，可达到祛瘀生新、扶正祛邪、强筋健骨的疗效，可以减轻膝部骨内压和膝关节腔内压力，放血后患者疼痛肿胀会明显减轻，关节肌肉挛缩得以缓解。

        关节松动术是现代康复技术手法之一，是治疗者在患者关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术，属于被动运动范畴。膝关节因膝部疼痛、活动受限，其生理运动和附属运动均受到影响。关节松动术操作时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。关节松动术对解除疼痛、松解粘连有较好的效果。关节松动可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，缓解疼痛;关节不活动可引起组织纤维增生，关节内粘连，肌腱、韧带和关节囊挛缩，关节松动术直接牵拉了关节周围的软组织，可以保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围。关节松动术治疗膝关节疼痛、功能障碍，具有针对性强、见效快、痛苦小、容易接受等特点。