靳三针结合运动疗法对脑卒中偏瘫患者下肢功能的影响

知足常乐

   患者符合以下纳入标准:①诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的标准。②经临床、头颅CT和MRI确诊，均为首发病例，且为单侧偏瘫。③无辅助措施情况下可站立并能维持静态站姿至少 2min。④听觉、理解能力基本正常，可以配合相关检查与治疗。⑤功能独立评定(functional indepen-dence measure, FIM)中的认知功能评分≥15分。⑥无严重的痉挛。⑦脑梗死发病后2-3d，脑出血发病后7-14d且病情稳定，年龄在45-70岁，男女均可。⑧本人或家属签署知情同意书。

       排除标准:①患有严重的高血压或其他严重的全身性疾病。②多发、再发或大面积脑梗死。③患侧下肢Brunnstrom分期V -VI期。.FIM中的认知功能评分15分以下者。⑤患侧下肢肌力已达到5级。⑥踝背屈≥60°⑦行走能力良好，行走时步态未见明显差别。⑧存在严重的肢体痉挛者。

       治疗方法：接受常规康复治疗，①基础药物治疗:参照《中国脑血管病防治指南》控制血压，采用个体化治疗，使血压稳定在135/85mmHg以下或正常范围内;控制血糖，选用适当降糖药，将血糖调整在正常范围内;调节血脂，根据甘油三酯、胆固醇情况选用调节药物;抗血小板聚集:缺血性卒中后遗症患者适当给予阿司匹林，或者氯吡格雷口服治疗;并适当给予神经营养药物，辅以必要的营养支持。②康复训练:病情稳定、生命体征稳定后即开始，包括下肢良肢位的摆放，被动关节活动度维持训练，桥式运动，坐位及坐位平衡训练，从坐到站起训练，步行训练，I次/ld,2h/次，共4周。

       在上述治疗的基础上给予主动运动治疗。①关节运动:包括髓关节、膝关节和踝关节的主动和被动训练，每次30min,1次/d。②起坐训练:待患者具有独立坐起能力时，进行此项训练。患者坐于床上或椅上，膝关节屈曲一30°，屈髋，头与身体前倾，头超过双脚的前缘时，做伸髓、伸膝、伸直躯干动作，站立1-2min，然后按相反的顺序慢慢坐下。需要医师或家属在一旁保护，30min/次，2次/天。③步行训练:包括站立训练和行走训练。站立训练时可由家属扶持站立逐步到脱离辅助措施，开始时由每次站立20min ,逐步到每次30min, 2次//d;平衡杠内步行训练和独立步行训练时重点练习步行的稳定性，健手前扶，重心放在健侧下肢，缓慢迈出患肢，然后重心转至患侧，迈健肢。训练30min/次，2次/d。④运动平板训练:开始时速度要慢，在0.15-0.3m/s ,并逐步提高速度，但不超过0.4m/s, 40min/次，2次/d。⑤上下阶梯训练:健手放在台阶扶手上，重心放在患侧下肢，医师或家属在身后予以保护，健足上台阶，患足跟上健足，站在一个台阶上。重复上述步骤。下台阶时，健手前扶，医师或家属在前方予以保护。重心放在健侧，患足先下台阶，健足迈下至同一台阶。第一次练习不超过3个台阶，并逐渐增加台阶数，30min/次，2次/d。

       同时给予靳三针治疗:①取穴:患侧颞三针(耳尖直上发际2寸处为第1针，第1针同水平处向前1寸为第2针，向后1寸为第3针);迟缓瘫取足三针(足三里、三阴交、太冲);痉挛瘫取下肢挛三针(鼠蹊、阴陵泉、三阴交)。②操作:颞三针先垂直刺入皮下，达帽状腔膜下后，以15°角沿皮轻微、快速、不捻转刺入30mm，得气后以180-200次/min的频率捻转2min;足三里在胫骨前缘外开一横指处进针，直刺30-35mm，太冲直刺15-20mm;鼠蹊在腹股沟动脉搏动处外侧进针，向居髎方向刺30-35mm，以针感向下肢末端放射为度，阴陵泉向阳陵泉透刺30-35mm，三阴交沿胫骨后缘向悬钟刺人30-35mm。针刺后留针30min,1次/d。

      脑卒中后下肢活动障碍对患者本身造成的负面影响很大，下肢功能活动的恢复程度是患者进行日常生活活动的基础，所以康复治疗的重点之一就是改善患者的下肢功能活动，尽可能最大限度地恢复步行能力。靳三针疗法是在传统针灸的基础上进行归纳总结出来的一套针灸治疗方法，广泛应用于脑卒中后的治疗，而运动疗法是一种低成本的、简单易行的康复治疗方法，多年的临床实践证明，卒中后进行适宜的运动训练对学习、记忆及空间识别、行为能力的提高均有明显的改善。但是靳三针疗法属于被动康复，患者主要接受医师的针灸治疗，主动运动疗法属于主动康复，患者接受肢体锻炼的重新学习。

       针灸结合康复训练治疗脑卒中后偏瘫，已广泛应用于临床，目前全美国有20多个针灸医疗中心从事针灸治疗和研究，研究项目有200多项，所治疾病数十种团。靳三针疗法是靳瑞教授在传统针灸的基础上，总结国内外针灸的最新研究成果，创造的针灸新学派。靳三针中颞三针正处于足少阳胆经所分布的区域，其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会;第二针通过手足少阳、足阳明之会的悬厘穴及足太阳少阳之会的曲鬓穴;第三针位于天冲穴附近，是足太阳、少阳的交会穴。另外，从神经系统分部的角度，颞三针位于感觉区和运动区在颜部耳上的投影区上，根据“头皮一皮质相应理论”，在该区针刺产生的生物电效应能传送到大脑皮质，能使大脑皮质功能区受损的神经细胞恢复功能。足三里、伏兔穴是足阳明经的合穴，是治疗下肢肌肉萎缩、运动功能障碍的首选穴，相关研究发现针刺右侧足三里引起右侧视丘下部、尾状核头和双侧颞叶葡萄糖代谢和脑血流增加。腹股沟是腹部与下肢的连接区，是运动中许多动作的发力点，关系到肌肉的收缩，下肢挛三针中，鼠蹊所在的部位与结缔组织和肌肉有关，因此，针刺时可缓解肌肉痉挛，而阴陵泉在胫骨内侧踝后下方凹陷处，该部位有隐神经分支，所以针刺时能缓解痉挛，改善关节活动，龚萍等研究发现针刺三阴交后对侧与运动的控制、计划和执行相关的脑区对侧第一躯体运动区(primary motor cor-tex, MI )、双侧辅助运动区(supplementary  motor  area,SMA)和对侧前辅助运动区(pre-supplementary motor area,pre-SMA )葡萄糖代谢增加，说明针刺该部位时，大脑对机体有调节作用。

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     脑卒中后的主动运动训练是以患者为中心，经过几个阶段的运动训练，随着受损神经的功能恢复，使患肢的功能也得到改善。临床实践表明，运动训练能有效减少意识下降，增加运动感觉的控制，促进步行的速度和精确度，从而改善生存质量。脑卒中后早期是脑内结构和功能重塑的关键时期，此时适当的干预可以减轻脑组织的损伤，缺血性脑卒中后的运动训练不仅已被证实有明确的临床治疗效果，而且对多个靶点都有抑制作用，也对脑重塑有利的多种分子有促进作用。本研究通过反复进行关节运动、起坐训练、步行训练、运动平板训练及上下楼梯训练，引起接受身体训练部位在皮质的代表区扩大，促进新的神经回路和正常运动程序的建立，同时也增加了大脑的信息输人，激活了大脑皮质的运动、本体感觉、前庭平衡细胞，促进了突触侧芽的生长。
      本研究将靳三针疗法与主动运动疗法相结合治疗偏瘫具有取长补短的意义，单纯的靳三针治疗，患者失去了主动运动的机会，如果错过康复锻炼时机，可能会进一步影响肢体的功能康复。但是单纯的主动运动疗法，患者肢体会失去外在的刺激，恢复速度就会减慢。研究表明，通过针刺颈三针穴位可以提高智力，改善中风抑郁及焦虑情绪，提高患者的康复意识，积极主动配合康复训练，从而使患者的康复训练效果更理想。