经筋论针刺麻醉

医行天下

    在传统中医理论中，经筋属于经络系统的组成部分，其主要功能是“联络肢节，保护内脏”，其循行分布绝大多数与经脉一致。但随着现代针灸临床和实验研究的不断发展，经筋已经形成了自己的理论体系，指导于临床工作，这一过程完全符合“理论一实践一理论”的科学形式，针刺麻醉就是在众多针刺治疗疼痛性疾病的实践基础上，通过医疗工作者的创造性思维形成和发展起来的，也是近代针灸史上的一大创新，那么，探寻针刺麻醉的理论基础就成为目前研究并进一步发展针刺麻醉的要务，通过对近年来针刺麻醉的相关文献和经典中医理论的研究，笔者认为经筋理论可能是针刺麻醉的理论基础。

经筋理论

    经筋理论，包含经筋组织结构体系形态学论述，生理功能，病因病理，经筋病变临床证候，检查诊断方法，治疗法则及施治方法等的详细阐述。《说文解字》:“肉之力也”，它是联络关节、肌肉，主司机体运动的组织(如肌胞、韧带之类)。经筋，即人体筋肉系统之简称，包含十二经筋及十二皮部。以十二经筋为核心，它包含人体的皮肤、肌肉、肌膝、肌膜、韧带、广泛的膜性组织(体腔内的系膜、网膜、被膜、韧带等)、结缔组织，部分末梢血管、神经、淋巴组织等。

    经筋循行走向:从《灵枢》中论述的十二经筋循行来看，经筋之起始，皆自四肢末端为始，向上行布散于头面、躯干及胸、腹腔。经筋虽缺乏循经流注传递的经间关系，但其循行布散中具有广泛的横向联系，从而建立起了机体某一局部的有机协调关系。如足三阳、手阳明经筋皆结于“劓”(颧部)，足三阴、阳明经筋皆聚于“阴器”，手三阴经筋合结于“责”(胸部)，足阳明经筋“合少阳。……上合于太阳”，足少阴经筋“与足太阳之筋合”，手少阳经筋“合手太阳”，手少阴经筋“交太阴”等。大多数的经筋可由机体的“心脑”直接支配，具有产生主动性随意运动，从而带动机体活动的功能，这种运动会对经脉的功能和作用的发挥产生影响，而经脉具有流注传递顺序，周而复始，如环无端，不能产生随意运动。

    经筋在循行过程中未与任何脏腑直接发生属络联系，但不少经筋在循行过程中均进人胸、腹腔，使其循行有内、外行之分。手三阴经筋均进人胸腔:“手太阴之筋……下结胸里，散贯贵，合贲下，’;“手少阴之筋……结于胸中;循贲，下系于脐”;“手厥阴之筋。。·…散胸中，结于贲。”足三阴经筋中，唯“足太阴之筋……循腹里，结于肋，散于胸中。”手、足三阳经筋均行于体表，不人胸、腹腔，符合中医理论“阴主内，阳主外”之观点。

    由于内外界环境致病因素的作用，而致经筋任何一个局部性组织发生病变时，导致全身性的联锁反应，出现单纯型和/或复合型的以疼痛和可触及有形的病理改变等临床症状和体征，现代称之为“经筋病症”。经筋病症的特点，主要有疼痛性、痉缩性、静态性、痉缩结灶性、痉缩失均衡性、压迫性、累及性、累及演进性、隐蔽性、致疲劳性、类似性、多维性等，其中疼痛性是经筋病症的最常见特点，痉缩性是经筋病的最基本的病理病机基础。

经筋的分布与神经的关系

    从经典著作对经筋的循行分布描述来分析，其在四肢部的循行分布与现代神经解剖中相应部位的神经分布极为相似。《灵枢·经筋》:“手太阳之筋，起于小指之上，结于腕，上循臂内廉，结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上，人结于腋下……。”“手少阴之筋，起于小指之内侧，结于锐骨，上结肘内廉……”，这种循行分布的描述与现代神经解剖中尺神经的分布大体吻合。《灵枢·经筋》:“手太阴之筋，起于大指之上，循指上行，结于鱼后，行寸口外侧，上循臂，结肘中，上臑内廉，人腋下，出缺盆……。”还有手阳明之筋的循行描述，这两者的循行分布和现代神经解剖中桡神经的分布基本相似。“手心主之筋，起于中指，与太阴之筋并行，结于肘内廉，上臂阴，结腋下……”这与正中神经的循行线路很相似。“足太阴之筋，起于大指之端内侧，上结于内跟;其直者，络于膝内辅骨，上循阴股，结于髀……”，“足厥阴之筋，起于大指之上，上结于内踝之前，上循胫，上结内辅之下，上循阴股……”，这两者的循行分布与股神经的分布基本相似。“足少阳之筋，起于小指次指，上结外髁，上循胫外廉，结于膝外廉……”，“足太阳之筋，起于足小指，上结于踝，邪上结于膝，其下循足外跺，结于踵，上循跟，结于腘”“足阳明之筋，起于中三指，结于附上，邪外上加于辅骨，上结于膝外廉，直上结于髀枢”这三者的循行分布与腓浅神经的分布相类同。

    另外，从经典著作对经筋在头面部的分布和其病症的叙述中分析，经筋的功能失调产生的症状与现代神经解剖中脑神经受损出现的症状相似。如手少阳之筋，“其支者，当曲颊人系舌本”“其病····舌卷”;手太阳之筋，“其支者，入耳中;直者，出耳上，下结于颔，上属目外眦。”“耳中鸣痛引颔；手阳明之筋“其支者，上颊，结于頄;直者，上出手太阳之前，上左角，络头，下右颔。”与面神经麻痹有关，这些分布和症状分别与第Ⅶ,Ⅷ,IX对脑神经的分布与症状相似。足太阳之筋，“其支者，别人结于舌本;其直者，结于枕骨，上头，下颜，结于鼻;其支者，为目上网，下结于顽”;足少阳之筋，“循耳后，上额角，交巅上，下走额，上结于顽;支者，结于目毗为外维。……从左之右，右目不开，……左络于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交”;足阳明之筋，“上挟口，合于顽，下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上网，阳明为目下网;其支者，从颊结于耳前。其病……卒口僻;急者目不合，热则筋纵，目不开。颊筋有寒，则急引颊移口，有热则筋弛纵缓不胜收，故僻。”从这些循行分布和症状来看，足三阳经与脑神经的关系也是十分密切的。手足经筋的循行分布和功能失调与脏腑病症也有关系。如“手太阴之筋，……下结胸里，散贯责，合责下，抵季胁。其病……痛甚成息贪，胁急吐血。”“手心主之筋，……其支者，入腋，散胸中，结于臂。其病……胸痛息责。”“手少阴之筋，……结于胸中，循臂，下系于脐。其病内急，心承伏梁……其成伏梁唾血脓者”，这说明手三阴经筋主要与胸腔中的脏腑功能有关。又如“足太阴之筋，……聚于阴器，上腹结于脐，循腹里，结于肋，散于胸中;其内者，著于脊。其病····下引脐两胁痛，引膺中脊内痛。”“足少阴之筋，··…结于阴器，循脊内，挟替，上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合。其病足下转筋，及所过而结者皆痛及转筋。病在此者，主癇瘈及痉，在外者不能俯，在内者不能仰。”“足厥阴之筋，……结于阴器，络诸筋。”(这里的“络诸筋”主要是指足少阴之筋和足太阴之筋)。这些论述说明足三阴经筋主要与腹腔中的脏腑有关。从神经解剖角度看，足三阴经筋在下肢的循行分布主要是股神经和胫神经的分布区域，在躯干部的循行分布与脊神经的分布区相关。从足少阴之筋，“其病足下转筋，及所过而结者皆痛及转筋。病在此者，主病痪及痉，在外者不能俯，在内者不能仰。”的论述上，只有将其与现代神经解剖学的中枢神经系统联系起来才能合理解释其症状的病理基础，这表明经筋不仅与周围神经有关，而且与颅神经和植物神经也有关。

经筋与针刺麻醉的关系

    从上述的分析可以看出:经筋的循行分布和神经分布极具相似性，人体痛觉等感觉的产生主要与神经系统的传导功能有关。而作为50年代末期开始广泛应用于临床的针刺麻醉，它是在中国传统中医学针刺镇痛理论和实践的基础上，通过针刺人体穴位和手法诱导，在清醒状态下完成手术的一种非药物麻醉的新方法。针刺麻醉的成功，标志着针灸学已进人一个新的领域，是我国中医药发展史上一项重大突破，它的成功不仅为现代外科手术创造了一种非药物性的麻醉方法，推动了针灸医学的发展，而且促进了神经生理、生物化学、组织化学、神经递质等现代自然科学多学科对疼痛学的研究，它已成为现代生命科学研究的重要组成部分。既然经筋循行分布与神经的分布极为相似，针麻主要是通过改变神经的感觉传导而发挥作用的，那么经筋与针麻之间又有怎样的关系，为了回答这一问题，我们对近年针麻文献资料(65篇)进行了统计，结果如下。

    从颈部手术麻醉用穴统计可以看出，颈部手术针刺麻醉主要选取合谷和扶突两穴，这两穴都分布在手阳明经筋线路上，<灵枢·经筋》:“手阳明之筋，起于大指次指之端，结于腕，上循臂，……绕肩胛，挟脊;直者，从肩髃上颈;其支者，上颊，结于頄;直者，上出手太阳之前，上左角，络头，下右额。”这说明手阳明经筋不仅循行分布于颈部.而且与头颅亦有联系。通过针刺这两穴起到的麻醉作用，可以反证说明手阳明经筋“挟脊”“络头”，就是经筋循行分布和神经分布的相似性，只不过现代神经的分布描述是从中枢(上部)向下(周围)进行，而经筋的描述是从周围(下部)向上(中枢)进行的。但如果单从经脉、经别角度出发，手阳明大肠经的循行分布是在颈部，也与脊柱相联系(“入柱骨”)，可不直接与头颅联系，经脉与神经的相似性比经筋差，而手阳明经筋弥补了其循行分布上的不足，所以，从经筋理论来阐释针刺麻醉作用机理更具合理性。

    从脚部手术麻醉穴位统计可以看出胸部手术针刺麻醉主要选取内关和郑门两穴，这两穴都处在手心主(厥阴)经筋上，《灵枢·经筋》:“手心主之筋，……，结腋下，下散前后挟胁;其支者，人腋，散胸中，结于臂。”从文中“下散前后挟胁”说明手厥阴经筋不仅分布于前胸，而且联系于后背脊柱。从现代神经分布来看，胸壁感觉主要受肋间神经的支配，所以针刺内关和郑门用于胸部手术其机理解释从手厥阴经筋的分布人手要比从经脉循行更容易理解，也更容易与现代西医接轨。

   

医行天下

从腹部手术麻醉用穴统计可以看出腹部手术针刺麻醉主要选取足三里和三阴交两穴，足三里在足阳明经筋上，《灵枢·经筋》:“足阳明之筋，……，直上结于髀枢，上循胁，属脊;其直者，……，上腹而布，至缺盆而结”;“足太阴之筋，……，上腹结于脐，循腹里，结于肋，散于胸中;其内者，著于脊。”这两条经筋不仅循行分布于腹部，而且与脊柱相联系，腹部皮肤、肌肉的感觉主要受从脊柱发出的脊神经支配，所以，从经筋循行分布去解释针刺麻醉的机理不论现代西医学还是古代中医经典理论都是相符合的。
    以上是按照手术部位的不同选取穴位的情况，而各种疾病选取穴位是否也存在某些规律，这些选穴与经筋之间是否存在相关性?为了回答这一问题，我们对文献65篇中涉及的12种疾病手术针刺麻醉选取穴位的统计情况。
    从结果可以看出胸部和颈项部手术针刺麻醉应用率最多的是合谷和内关，而腹部手术应用率最多的是足三里。合谷和内关穴所在的经筋循行分布前文已经叙述，其所在经筋的分布与相应神经的分布极为相似;从经筋理论可以合理地解释其针刺麻醉的中西医原理。足三里属足阳明经筋，阳陵泉属足少阳经筋，《灵枢·经筋》:“足少阳之筋，起于小指次指，……，其直者，上乘砂季胁，上走腋前廉，系于膺乳，结于缺盆;直者，……，上额角，交癫上，……，并蹻脉而行，左络于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交。”从文中可以看出:足少阳经筋起于足趾，布于躯干之侧，上至头颅。当左侧头部经筋受损时，影响右足功能，这与现代医学脑中枢受损时出现的临床症状一致，从这种意义上说，经筋系统基本等同于神经系统。侧腹部既是肝胆所处，阳陵泉又是足少阳经合穴，胆腑下合穴，选取该穴针刺麻醉用于腹部手术从中西医原理上都可以是符合的。人工流产则主选太冲穴，太冲属足厥阴经筋，《灵枢·经筋》:“足厥阴之筋，……，上结内辅之下，上循阴股，结于阴器，络诸筋。”阴器是人工流产的施术部位，从经筋理论上完全可以解释人流选取太冲的机理。从现代神经解剖角度看，太冲浅部有隐神经和排肠神经的终支组成的皮神经，深部有排深神经，更深部位有胫神经的足部分支，用卜神经和胫神经都是从坐骨神经干分出的，隐神经是从股神经分出的，其中枢都在腰能部(坐骨神经是L4-S2，股神经是L2-4），所以针刺太冲，可以通过神经反射起到麻醉作用而实施人流手术。
    从上述资料分析可以得出，针刺麻醉选取穴位认为是在中医理论和西医解剖知识的指导下进行的，仅从经脉理论去理解，还不能完全阐述针麻取穴方义，而用经筋理论能更好地阐释其意义。从现代神经解剖来看，经筋的循行分布类同于神经，在某些方面也可以说经筋就是神经。目前，已有人运用经筋理论治疗内科疑难杂症取得了良好的临床疗效，这从实践上对以往只认为经筋“联络四肢百骸，联络周身，各有定位”(《灵枢·经筋》)的观点加以发展，故经筋还具有反映脏腑生理功能和病理变化、接受和传导刺激调节脏腑功能的作用。经筋主束骨利关节;骨架结构又影响经筋的位置关系与张力状态。与之相应，疾病也涉及上述不同层次，但最终可以反映到经筋上，经筋接受刺激后又可以对内脏和肢体功能予以调节，如推拿按摩、针刺艾灸、桑拿熏洗、沙滩阳光浴等疗法，可以通过经筋系统的功能发挥治疗作用的。
    所以，根据经筋理论，在临床针刺麻醉时，胸部手术选取内关和都门两穴为主进行针刺麻醉，腹部手术选取足三里、三阴交和阳陵泉穴进行针刺麻醉，头颈部手术选取合谷和扶突两穴为主，牙科手术选取合谷为主，妇科手术选取太冲和三阴交为主。
    从经筋理论出发，能较完善阐释针刺麻醉的优势与弱势。首先，经筋的循行分布，它既不像经脉那样外络肢体，内属脏腑，呈线形联络;也不像络脉那样只表里互通，更不像经别那样由浅人深。经筋行于体表，向内进人胸腹腔，向上到达头面部，在躯干部多联系督脉(脊柱)，它的分布要比经脉广泛，在分布上与神经有极大的相似性。其次，经筋的病症特点主要是疼痛与针刺麻醉的镇痛密切相关。再次，经筋与人体皮肤、肌肉、肌健和各种筋膜的关系，可以阐释针刺麻醉临床应用中的局限性(镇痛不全、肌松不够、不能克服牵拉反应的“三关”缺陷)。
    针刺麻醉选穴时主要考虑经脉循行和脏腑相关性与手术部位的关系，对手术部位相关经筋的分布和功能没有足够的重视，可能是产生针刺麻醉局限性的原因。从经筋理论来看，每一部位特定经筋和周围的经筋相互联系，甚至交错重叠，手术部位不可能只限于某一经筋所在处，在针刺麻醉选穴时若能充分考虑手术部位器官所属经筋间的相互关系，也许会克服针麻镇痛不全、肌松不够的弊端。在配穴时选用进人体腔的经筋上的穴位以克服手术时的牵拉反应。
    经筋的功能并非仅仅是“主束骨而利关节”，更重要的作用应该是概括脏腑本身内外的被膜和内膜、附着于脏腑表面的神经、血管和淋巴管、脏腑与脏腑、脏腑与体腔相互联系的各种组织的功能和作用。经筋的功能，在外束筋骨而利关节、保护体腔内脏;在内支撑脏腑保持一定位置、体积和容量。正因为经筋的这种分布特点，决定了它在针刺麻醉中所发挥的重要作用。