靳三针疗法治疗脑卒中后痉挛性偏瘫

海洋之露

       脑卒中后痉挛性偏瘫是指脑卒中后患侧肌群出现肌张力增高，运动时阻力增加，影响协调运动，并可造成患肢肌肉萎缩、关节挛缩及变形的一系列临床症状。脑卒中后痉挛性偏瘫是脑卒中患者的最常见残障之一，也是最棘手的脑卒中后遗症。针灸疗法对脑卒中后痉挛性偏瘫的治疗具有独特的优势，但近年来，临床医生在治疗时往往只强调取穴，如痉挛侧取穴、拮抗侧取穴、痉挛拮抗侧同时取穴等，而忽视针刺手法的应用。

       靳三针疗法作为岭南针灸学派的重要学术内容，早在１９８０年代早期，靳瑞教授即创立了靳三针疗法，并在治疗脑卒中后偏瘫、失语、假性球麻痹等方面相继开展多项临床研究，在该病的治疗上积累了丰富的经验。庄礼兴教授在此基础上针对脑卒中后痉挛性偏瘫的治疗难点，完善了“挛三针”理论。近几年来，笔者采用颞三针合挛三针治疗脑卒中后痉挛性偏瘫，取得了较为满意的疗效，现将结果报道如下：

       患者均为医院门诊患者，平均年龄（64.0±8.67）岁，平均病程在（36.50±17.98）d符合以下诊断标准：西医诊断标准：参照１９９５年全国第４届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》，并经临床ＣＴ或ＭＲＩ确诊。包括动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、腔隙性梗死、脑出血。

       中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准》。即急性起病，发病多有诱因，未发病前常有先兆症状，主症见半身不遂、口舌歪斜、神识昏蒙、舌强言謇不语、偏身麻木，好发年龄多在４０岁以上。

       具有主症两个以上，急性起病，结合舌、脉、诱因、先兆症状、年龄等方面的特点即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。

       纳入标准：①年龄为３５～８０岁；病程在２周至１年以内，意识清楚，生命体征平稳，配合治疗者。②有不 同 程 度 的肢 体 偏 瘫、肌 张力 增 高 症 状；Ｂｒｕｎｎｓｔｒｏｍ分期在Ⅱ～ Ⅲ期；改良Ａｓｈｗｏｒｔｈ评定，偏瘫肢体肌张力在１～３级；且两周内未服用过中西镇静药物及肌肉松弛剂者。③已签署知情同意书者。

       排除标准：①不符合上述诊断标准和纳入标准者。②已接受其他治疗，可能影响本研究的效应指标者及不服从本研究方案者。③合并有严重心、肝、脾、肺、肾疾病及精神病患者。④脑卒中次数≥３次者；脑栓塞（心源性脑梗死）患者，蛛网膜下腔出血患者，或有出血性疾病患者。⑤短暂性脑缺血发作，可逆性神经功能缺损等。⑥经检查证实神经功能缺损由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、心脏病、代谢障碍等疾病引起者；⑦妊娠或哺乳期妇女。

       剔除标准:已入组病例但出现以下情况之一者，应予剔除：①误诊；②符合排除标准；③未按规定接受针灸或康复治疗者；④无任何检测记录者；⑤由于采用某种禁用的疗法，以致无法评估疗效；⑥采用该治疗方法有效，但患者为加速疗效，合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效。

      治疗方法：基础药物疗法   入组患者的基础药物治疗均参照《中国脑血管病防治指南》的方案控制血压和血糖、调节血脂、防止血小板聚集，以及对症治疗、防治并发症、营养支持等。

       靳三针治疗：采用颞三针合挛三针治疗。取穴：颞三针（病灶侧）；挛三针（病灶侧）。上肢挛三针（极泉、尺泽、内关）；下肢挛三针（鼠蹊（腹股沟动脉搏动处外侧）、阴陵泉、三阴交）。

       随症取穴：上下肢挛缩严重者，加点刺人中、中冲、极泉（开三针）；手指足趾挛缩严重者，加腕三针（阳溪、阳池、大陵）、踝三针（太溪、昆仑、解溪）。体位：仰卧位，患侧上肢肩关节微外展、外旋置于体旁，手臂伸直，掌心向躯干，手指伸展或握一毛巾卷；患侧下肢自然伸直，膝下垫高约１５ｃｍ，使膝关节稍弯曲，呈中立位。

       操作方法：使用直径０．３２ｍｍ、长２５～５０ｍｍ华佗牌不锈钢一次性针灸针，７５％乙醇皮肤常规无菌操作后进针。颞三针取病灶侧，以耳尖直上入发际２寸为第１穴，水平向前 向 后各旁开１寸为第２、第３穴 。采用快速进出针，快速小捻转间断平补平泻方法。首先垂直刺入皮下，达帽状腱膜下后，以１５°角的针刺方向沿皮轻微、快速、不捻转刺入３０ｍｍ，得气后以每分钟１８０～２００次的频率捻转２ｍｉｎ，分别在进针后第１０、２０、３０ｍｉｎ捻转３次，共留针３０ｍｉｎ。每次针刺治疗３０ｍｉｎ，每日１次。

       康复治疗：参照文献中采用的常规康复指导原则：降低肌张力，抑制痉挛模式，诱发分离运动。给予康复训练，包括缓解肌张力、坐位平衡训练、坐站转换、立位平衡训练、步行训练、上肢控制能力训练。每天１次，每次３０ｍｉｎ。

       在针刺３０ｍｉｎ后再行康复训练３０ｍｉｎ，每天１次。

       目前，现代医学治疗脑卒中后痉挛性偏瘫尚无明确的治疗方法，乙哌立松、巴氯芬等肌肉松弛药物有一定的缓解能力，但临床不良反应较大，且作用不确定；而局部肉毒素注射疗法、手术疗法，禁忌证多，不良反应大，临床应用受到限制。康复治疗为目前较为有效的痉挛基础治疗，但康复治疗复杂多样，受地域和水平的限制，对治疗师的要求较高，在一定程度上影响了推广和普及。

       针灸疗法在治疗脑卒中后痉挛性偏瘫方面有丰富的经验。《难经·二十九难》曰：“阴跷为病，阳缓而阴急，阳跷为病，阴缓而阳急。”指出下肢痉挛状态是由于阴阳跷脉脉气失调，而出现肢体阴阳侧或拘急或弛缓的不平衡。这与现代康复医学理论认为脑卒中偏瘫患者下肢出现伸肌痉挛而屈肌因过度抑制而弛缓的临床表现极为相似。随着后世医家对于该病的不断认识，发展了众多针灸疗法，包括传统体针、火针、腹针、经筋刺法、头皮针法、巨刺法、皮肤针、电针、督脉取穴针法等，在临床上应用亦较为广泛。

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      虽然如此，目前针灸治疗脑卒中后痉挛性偏瘫仍存在许多亟待研究解决的问题，如疗效标准的统一、针刺治疗时机的优化、针刺治疗阶段的界定、针刺手法的选择、针刺时间的确定、疗程的确定，有些报道无对照组，疗程长短不一，缺乏远期疗效的观察等，影响了疗效的说服力。
      本研究结果显示，在ＦＣＡ、ＮＤＳ、ＦＭＡ评分方面，３组患者的肢体功能在治疗１４ｄ后均得到改善；相对于 康 复 组，靳 三 针 组、联 合 组 在 治 疗７ｄ后ＦＣＡ、ＦＭＡ评分显著升高，究其原因，针刺作用不容忽视。针刺在改善肢体运动功能方面的作用已得到广泛证实，尤其是在脑卒中发病早期，康复训练在此方面稍显不足。在ＣＳＩ评分方面，３组患者在治疗７ｄ后痉挛程度均得到显著缓解，以联合组的效果为优。
      综上所述，靳三针、康复训练及其联合应用均可缓解脑卒中后痉挛性偏瘫症状，康复训练通常由专业康复人员完成，技术要求相对较高，在广大基层地区缺乏康复人员、设施的情况下，普及难度较大。而靳三针不仅能够降低肌张力，还能在一定程度上提高患肢功能，取穴、操作简便，可为基层、社区、农村医疗机构提供简便、可靠的脑卒中后痉挛性偏瘫的中医治疗技术。