低位复杂性肛瘘烦人中医铍针治疗

冰儿

       低位复杂性肛瘘是肛肠科最常见病症之一，是肛周脓肿自然溃破或切开引流的后遗症，临床上90% 的病例内口在肛窦位置。手术治疗创面大、痛苦大、术后易复发，严重时还会出现肛门畸形、肛门管加支管引流治疗低位复杂性肛瘘，疗效满意，现报道如下。

       所有患者均符合 2002 年中华中医药学会肛肠分会制订的肛瘘统一分类诊断标准。年龄 18 － 71 岁，平均 42 岁; 病程 3 个月至 20年; 外口 2 －5 个，距离肛缘 5 cm 以内。其中做过 1次以上手术治疗的 670 例，2 － 4 次的 190 例，占本组病例 54%; 其余均首次接受本疗法，占本组病例46% 。

       治疗方法：术前清洁肠道，常规备皮。骶管麻醉，患者左侧卧位，常规消毒铺巾，扩肛，采用肛门指诊、肛门镜、探针、亚甲蓝液体注入等方法探清内口的所在位置，认真查清支管的走向、数目、位置，以及其与括约肌的关系。确认内口和相对应的主管道后，将探针自与内口对应的外口沿瘘道走向缓慢探入，右手食指抵在内口处作引导。探针到达肛门齿状线间最薄弱的肛隐窝即为内口位置，将探针通过主管道由内口穿出，沿探针走向用热铍针烙刺( 约400 ℃ ) 直至开放。再用热镝针( 约 300 ℃ ) 点灼止血，同时破坏纤维化的管壁; 再交替使用热镝铍针将已开放的创面轻度脱水至干燥，重点点灼内口周围邻近 1 cm2感染的肛腺组织，彻底破坏之。对于通向两侧的支管一并烙刺开放，在支管末端用加热的镝针点灼开一约 0．5 cm2圆形伤口，加热镝针进去炭化坏死支管管壁。术后在创缘两侧点状注射法定长效止痛剂———复方盐酸利多卡因注射液，主管道创面涂以“美宝”烧伤膏，放置碘伏引流条，各个支管放置碘伏引流条( 以细、松和浅为主) ，只防支管外口挤压引流不畅，烫伤支管外口即使不换药，15 －20 d 也不会造成“桥”型式的假愈合( 开放伤口由深至浅愈合过程中，基底部肉芽组织未完全填充伤口时，伤口两边皮肤粘连愈合，在皮肤和修复肉芽之间形成的管性腔隙) ，使支管炎性和管壁坏死物充分引流，这是手术切开伤口无法比拟的。查无出血后，无菌纱布包扎。术后静脉滴注抗生素 7 －10 d，手术当天流食禁排便，术后第 2天正常排便，正常饮食偏软。每日便后用只可痔科熏洗散坐浴后清创换药一次，15 d 后2 天换药一次，直至痊愈。

       疗效判定标准：疗效根据全国肛肠学术会议制订的统一标准判定。①治愈: 症状消失，肛瘘愈合; ②无效: 肛瘘未愈。随访 2 －3 年，原部位未见复发为远期治愈。后遗症判定标准: ①肛门不完全失禁。维持肛门括约肌功能的肌肉部分损伤，平时或排便时气体及稀便不能控制。②肛门完全失禁。维持肛门功能的主要肌肉离断，干、稀便及气体均不能自主控制。

       本组患者 1 600 例中，有 12 例患者由于未遵医嘱定期复查换药，伤口出现感染或肉芽组织异常增生，门诊行清创术后继续换药至痊愈，伤口延迟愈合12 d，所有患者均一次治愈，治愈率 100% 。其中1 280例住院治疗，最长住院天数 15 d，最短 7 d。痊愈时间 25 －40 d，平均 28．5 d。术后患者肛门功能正常，排便通畅，无 1 例出现肛门狭窄、肛门失禁、肛门畸形及溢液等后遗症。随访 1 346 例患者 2 － 6年，均未见原部位复发，254 例患者由于联系地址和通讯方式改变未能随访。

       肛瘘是肛管直肠和肛门周围皮肤之间的异常通道，是由于肛腺感染引起的一种特定的疾患，肛瘘反复发作不能愈合，关键是内口和原发病灶的存在。复杂性肛瘘由于病变范围广及瘘道主管贯穿外括约肌和耻骨直肠肌，常有支管且管道多弯曲复杂，故手术复杂、难度大，也称难治性肛瘘。治疗的关键是减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免肛瘘复发。肛门直肠瘘是仅次于痔疮的肛肠科常见病，而低位复杂性肛瘘的发病率又占肛门直肠瘘的50% － 60% 。目前对低位复杂性肛瘘常用的手术方法是切除法、切开法、切除缝合法、切开挂线法等。挂线术安全可靠，可以防治肛门失禁，临床实践证明，挂线术治疗肛瘘尚有许多弊病，主要表现在以下几个方面: ①痛苦大。因挂线方法是靠丝线或皮筋慢性、持续性勒开瘘管及肛门括约肌，皮筋的持续压力刺激使肛门疼痛加剧。②愈合时间长。常规挂线脱落时间为 8 － 12 d，如因线已松动而瘘管尚未剖开，则需要第 2 次紧线，不仅加重患者痛苦，也延长了治愈时间。③瘢痕大。因挂线的持续紧缩刺激，肛门肌肉群产生炎性增生变性，人为破坏了肛管直肠肌肉组织正常解剖生理结构，瘢痕大，即使创面愈合，肛门外观易出现“沟状”缺损甚或影响括约肌功能，造成不完全性肛门失禁。④易复发。因挂线疗法采用直肠壁造口挂线方法，手术操作盲目性较大，术中极易遗漏真正的管腔感染源( 内口) 的处理。手术方法( 切开缝合内口引流术) 过程中因为要剔除纤维化之管壁，难免损伤正常组织，出血多，创面大，所以术后的瘢痕大、疼痛剧烈，新鲜创面居于肛口，引流不畅，且容易造成支管死腔和坏死组织的残留，引起伤口继发感染，失败病例、甚至多次手术者也不乏少数。

冰儿

      镝铍针是杨里颖教授根据肛肠病的特点，在现代名医师怀堂研制的“怀堂九针”基础上，稍加改进而成，使镝针呈长圆柱形，针体长 1．5 cm，铍针为宝刀状，刃长 1．5 cm，宽 0．5 cm，制作材料，一般要求金属钼作为针体，耐高温，不退火，不易折，针具可彻底高温消毒。笔者应用镝铍针疗法治疗低位复杂性肛瘘，从烙刺剖开瘘管到处理内口，全过程均在高温下操作，故无多量出血之虞; 同样是剔管，用镝铍针疗法垂直切开坏死管壁致脱落，伤口愈合修复过程中会按照原解剖、生理组织细胞修复，避免了组织细胞解剖位置发生改变，致肛门功能减弱或丧失;无手术剔管创面的“V”型切口创面，也无挂线术愈合过程中切口两侧组织容易向内挛缩，致愈合后易形成凹陷性深沟或畸形，肛门外形不平整。故损伤轻微，恢复过程中痛苦小，术后也不存在肛门畸形，型同原始。本组病例全部一次治愈，还在于镝铍针疗法对内口的彻底破坏，由于高温下所致的痂皮需要 7 d 左右时间方可脱净，内口及主、支管壁的愈合过程只有将痂皮顶掉才能愈合，所以不会造成“桥”型式的假愈合，这是和常温下手术刀械治疗低位肛瘘的本质不同。治疗成功的关键: ①准确寻找和正确处理内口。不能遗漏内口，在内口不明确时对可疑内口也应进行彻底处理。②保证引流通畅。主管放射状切口要足够长，解除返流，减少污染。③预防感染和定期换药、复查。从 1987 年至今，我们应用镝铍针切开主管加支管引流治疗低位复杂性肛瘘，体会到该疗法可彻底根治肛瘘，具有痛苦小、不复发且无肛门失禁、畸形等并发症和后遗症。
       采用新技术镝铍针疗法治疗低位复杂性肛瘘1 600例，疗效确切，具有推广价值。由于镝铍针疗法是一种高温下的手术操作，有一个瘘管管壁脱痂过程，正常情况下，病愈时间要比切除法等手术方法延长 7 d 左右时间。这点是应该说明的。