埋线疗法的止痛疗效探讨

夕瑶

       疼痛是临床上最常见的主诉症状。疼痛既是一个独立的疾病,同时也广泛存在于各种疾病的病程中。疼痛是一种与实际的或潜在的组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验,是生理、心理、感觉、情感、认知、行为和社会等综合因素相互作用形成的体验。疼痛主要可以分为生理性疼痛和病理性疼痛,生理性疼痛可以使人更好地保护自己,避免机体伤害;病理性疼痛往往标志着一种体内损伤的持续存在,使患者遭受着巨大的痛苦。据统计,全世界人口1/ 3以上遭受着持续或反复发作的疼痛折磨。目前疼痛发生机制和镇痛机制已经取得了很大的进展,除了常规的镇痛药物外,传统针灸治疗痛症也渐渐成为疼痛治疗中的重要方式,针刺镇痛研究也取得了长足的进展。

      微创埋线技术是基于针灸医学发展起来的一种新型治疗技术。该技术主要应用一次性微创埋线针将一种人体可吸收的生物医学材料注入穴位组织内,作用于穴位形成一种长效刺激,达到治疗疼痛等疾病的目的。微创埋线技术使临床针灸从反复多次的镇痛治疗模式发展到一次长效的镇痛模式,不仅提高了针刺治疗疼痛的效果,而且仅需每周1次,因此方便了患者就诊治疗。微创埋线技术器械的发展、标准化的建立、机制的研究和治疗模式的创新也成为针灸治疗疼痛的一个新的发展方向。

      从针刺镇痛到微创埋线镇痛

      在传统医学领域,针灸镇痛一直处于非常重要的地位,不仅是因为针灸镇痛在操作层面上简、便、易、廉,而且针灸治疗一般直接作用于病痛所在,甚至可以起到立即止痛的效果,不像药物那样需要吸收、分布和代谢等复杂的体内过程。临床上针灸治疗疼痛主要涉及颈椎病、腰椎疾病、肩关节周围炎、膝关节炎等常见的骨关节疾病和神经痛。实际上,针灸可以治疗的痛症不仅限于骨关节方面的疾病,可以认为所有疾病伴随的疼痛都可以应用针灸治疗。由于临床上人们习惯应用药物镇痛,加之针刺镇痛的不便和人们对针刺的恐惧,在一些内科、外科、妇科等疾病伴随的疼痛中一般不会首选针灸治疗,而微创埋线技术由于其便利性和长效性,将有可能扩展针灸治疗痛症的应用范围。

      针刺镇痛作为传统医学中的特色止痛方式,其作用机制已经研究了50 a余。目前认为中枢神经内存在痛觉中枢及与镇痛有关的结构,以及各种痛觉信息进行整合、加工的调制系统。在针刺信息和痛觉信息经传入神经进入脊髓后,在中枢神经各级水平通过一定的神经体液和痛觉调制系统的整合加工,使疼痛性质发生变化,疼痛刺激引起的感觉和反应受到抑制,从而起到镇痛作用。

     《内经》对痛症的针灸治疗有大量的记载。古代九针中的毫针主要是用以治疗痛痹,而且需要长久留针。《灵枢  九针十二原》云:“毫针者,尖如蚊虻喙,静以徐往,微以久留之而养,以取痛痹。”微创埋线技术类似于《内经》记载的“留针”作用方式,当生物可吸收材料被注入穴位之后,将在材料被吸收的周期中形成连续的穴位刺激,可以实现留针治疗的效果。临床针刺治疗痛症,经常可以发现每次针灸结束后,镇痛效应消失,疼痛症状重新出现的现象,因此需要多次针刺积累针刺效应,达到稳定的镇痛效果。与针刺治疗相比较,微创埋线治疗在选取适当的穴位后形成的镇痛效应是持续性的。微创埋线治疗疼痛的器械选择
      微创埋线治疗的器械主要包括一次性埋线针和生物材料。传统的埋线方式和器械例如切口法、穿线法和U线法由于创伤较大,目前已经很少使用,过去常用的埋线材料羊肠线也由于过敏和难以吸收而逐渐被放弃。一次性埋线针的出现大大方便了临床埋线方法的操作。微创埋线治疗疼痛的器械选择主要涉及穴位刺激量的问题,其中包括针刺时针具对穴位组织的一过性刺激和材料注入后对穴位的持续刺激。

      针刺镇痛的研究表明,低频电针的即时镇痛效应优于高频电针,强电针优于弱电针;而高频电针的镇痛后效应优于低频电针,弱电针优于强电针。研究还发现低强度电针引起的镇痛范围小,而高强度电针引起的镇痛范围大。临床治疗中也发现在一些慢性顽固性疼痛治疗中应用较粗的埋线针和刺激量较大的材料镇痛效果优于刺激量较小的针具和材料,但对于一些体质比较虚弱的患者,刺激量较小的针具和材料更加适合,刺激量大反而会引起较强的身体不适反应,例如全身酸痛等。研究也表明,如果针刺刺激的强度过强,则非但不呈现抑制效应,相反可使痛放电增多,临床也观察到针刺刺激的强度过强可能出现镇痛不全现象,甚至导致针麻失败。

       目前微创埋线治疗中广泛使用的材料是以PGLA(聚乳酸-羟基乙酸)为主要骨架的植入材料。PGLA的组织相容性良好,无明显的免疫反应,最后在体内代谢为二氧化碳和水。PGLA由聚乳酸-羟基乙酸聚合而成,通过改变聚乳酸和羟基乙酸的组成比例,适当加入一些活性物质,可以制备不同降解时间和刺激强度的植入材料,以备临床上不同程度疼痛治疗的需要。

      微创埋线镇痛:进针方向、角度和深度、植线方法

       微创埋线治疗的主要手段是将适当的生物材料注入穴位组织内。对于特定的腧穴,如果微创埋线针刺入时的角度、方向和深度不同,那么刺达的组织结构、产生的微创埋线进针感应和治疗的效果,将产生一定的差异。微创埋线进针的角度、方向、深度,决定于:局部解剖结构:例如皮肤的厚度,深部的神经血管分布;针灸理论的指导:例如得气、补泻和经络循行方向等;病痛的类型:例如神经病理性疼痛、关节痛和软组织疼痛。

      微创埋线进针角度,是进针时针身与皮肤表面所构成的夹角。其角度的大小,应根据腧穴部位、病性病位、手法要求等特点而定。根据身体部位不同,微创埋线进针角度一般分为直刺、斜刺、平刺三类。



       微创埋线进针方向一般根据经脉循行方向、腧穴分布部位和所要求达到的组织结构等情况而定。微创埋线进针方向主要以穴位所在部位的特点和不同病症治疗的需要而定。对于软组织损伤造成的疼痛,一般采用斜刺进针法,从痛点外2 cm~3 cm向痛点斜向刺入。胸背部的痛点应该提捏起局部皮肤进针,以免损伤内脏。对于关节疼痛首先在病变周围寻找压痛点或条索状结节,然后向关节方向斜向刺入。微创埋线治疗发挥持续止痛作用的是材料的刺激,值得注意的是,不可将材料注入关节腔内,因为在关节腔内材料难以吸收,甚至可加剧关节疼痛。

       与脊椎相关的疼痛例如颈椎病或腰椎疾病引起的疼痛,多取夹脊穴作为主要穴位,进针时采用向脊柱方向斜刺的方式进针,深度以得气为度,不要求一定达到椎体。因为临床发现,一些浅层的刺激也可以起到良好的近期和远期止痛效果。


       对于皮肤病,如带状疱疹引起的神经痛,可采用皮损围针埋线法。在皮损周围2 cm~3 cm处选择多个点向皮损部位平刺进针,适当进行针体摆动后注入线体。

      内脏疾病引起的疼痛,例如胃痛、腹痛、胆囊疼痛和癌痛,一般根据经络循行选取远端肢体的穴位治疗。可以采用直刺或斜刺的方式刺入穴位,通过手法获得得气感觉,然后注入线体。也可以选用相应的背俞穴采用提捏进针方式刺向神经交感链附近,或采用夹脊穴,刺向脊髓后根,到达适当深度后注入线体。微创埋线注入线体的深度以既有针下气至感觉,又不伤及组织器官为原则。在临床实际操作时,还必须结合患者的年龄、体质、病情、经脉循行深浅、腧穴部位、季节时令和得气的需要等诸多因素作综合考虑。正如《素问 刺要论》指出:“刺有浅深,各至其理,,深浅不得,反为大贼”,因此微创埋线进针的深度必须适当。

      

夕瑶

     
       微创埋线治疗疼痛的处方配穴

      正如中药处方一样,恰当的腧穴相配形成微创埋线处方在疼痛治疗中可以有协同治疗作用。治疗疼痛穴位的选择大致可以分为:局部取穴、神经节段取穴和循经远端取穴。局部取穴发挥镇痛作用的关键是正确的刺法,包括进针的角度、方向、刺激量和深度;神经节段发挥镇痛作用的关键在于正确的夹脊穴选择;循经远端取穴发挥镇痛治疗作用的关键在于经络理论的灵活运用。

       对于轻度的、病程较短或单纯的疼痛,如颈肩部酸痛、受寒后的局部疼痛,饮食不当出现的胃脘痛或腹痛,简单的局部取穴、神经节段取穴或循经远端取穴即可。临床更常见的是慢性长期的疼痛,此时需要进行恰当的埋线处方,才能产生良好的治疗效果。否则,仅仅是一时性的镇痛,疼痛非常容易复发。

       慢性长期的疼痛在进行埋线治疗时,必须综合考虑,采取局部取穴、神经节段取穴和循经远端取穴相配合的原则。对于内脏疾病相关的疼痛还应该适当选择俞募穴进行配伍。例如对于老年人常见的腰椎病变引起的疼痛,不仅要选择局部的阿是穴、夹脊穴,而且还应该适当配合肾俞、肝俞等穴。胃溃疡引起的胃脘痛应在选择局部上、中、下三脘穴的同时,还应该配合胃俞和梁丘、足三里等穴。

       针刺镇痛的研究已经表明,疼痛局部取穴和神经节段取穴无论是弱刺激还是强刺激都有一定的止痛效果,其作用比较局限;循经远端取穴则具有镇痛范围广和后效应长的优势。因此,恰当的腧穴配方有助于微创埋线镇痛疗效的提高。

      微创埋线在临床疼痛治疗中的应用

      微创埋线由于操作方便,疗效持久,目前可以广泛应用于各种疼痛性疾病的治疗。鉴于人们对微创埋线技术认识不够,临床上仍然在骨关节相关性疼痛方面应用较多,而且多为老年慢性疼痛患者。在内科疾病相关的疼痛方面多限于一些疑难杂症伴随的疼痛。


      脊柱相关性疼痛

       包括颈椎、胸椎、腰椎病变引起的疼痛和脊柱炎症引起的疼痛。临床上微创埋线疗法治疗主要根据脊椎的生理解剖以及病理变化选取相应的夹脊穴为主要治疗部位进行治疗。夹脊穴周围组织中存在着许多神经末梢,且脊神经后支内侧支与夹脊穴之间距离最近,因此夹脊穴埋线可持续刺激深部神经末梢,促进血液循环,加强局部炎症的吸收,解除其对周围神经血管的压迫,从而取得较理想的治疗效果。例如微创埋线治疗颈椎病主穴选患椎夹脊穴C3~C7,配穴:颈型取大椎、大杼。对于腰椎间盘突出症,神经根的炎症是引起腰腿疼痛的主要原因,因此治疗的关键是消除神经根的水肿、充血、粘连等无菌炎症。微创埋线治疗以病变突出部位的夹脊穴为主要治疗穴位,同时根据症状表现配合循经取穴,同时配合手法复位治疗。主穴取病变椎体相应夹脊穴、环跳、委中。配穴可根据病变部位所在经络取穴:足太阳膀胱经:承扶、承山、昆仑;足少阳胆经:风市、阳陵泉、绝骨。辨证取穴:瘀血阻络加血海,寒湿凝滞加阴陵泉,肝肾亏虚加肾俞。

     关节疼痛
      包括肩周炎、膝关节炎和肘关节炎。病属中医学“痹证”范畴。多因风寒湿邪乘虚而入,侵入局部,而致经络阻滞,气血运行不畅,经脉失去濡养,功能活动不利,治宜舒筋活络,调和营卫。一般选择关节局部穴位治疗。例如肩周炎选取肩前、肩髃、肩后穴活血通络,消肿止痛;膝关节炎可选择膝疾穴、血海、梁丘、足三里和阳陵泉等。
      
      神经痛

      包括三叉神经痛、坐骨神经痛和肋间神经痛。主要选用神经分布区域内的相关穴位。例如三叉神经痛根据分支的分布选择穴位。第一支:合谷、天应、眉中;第二支:合谷、天应、四白;第三支:合谷、天应、下关、颊车、地仓、下颌孔。坐骨神经痛取承扶、秩边、承山等足太阳膀胱经的穴位和足少阳胆经的环跳穴以及阿是穴。肋间神经痛可取膻中以及相应的背俞穴。

      内脏疾病相关的疼痛

      许多内脏疾患伴随着疼痛症状,例如慢性胃炎、胃溃疡引起的胃脘痛,胆囊炎或结石引起的疼痛,前列腺疾病引起的疼痛以及痛经等。针对这类疼痛,不仅要尽可能迅速镇痛,而且要配合原发病的治疗,取穴要结合局部取穴和远端取穴,或配合一些经验穴,以迅速缓解疼痛。例如胃溃疡引起的胃脘痛选择中脘、足三里、胃俞和胃上穴,胆囊炎或结石引起的疼痛可以选择期门(右)、胆俞、三阴交、胆囊穴等。


       微创埋线技术治疗疼痛的展望

       应用针灸疗法治疗疼痛已经成为现代疼痛治疗的重要组成部分。与药物镇痛相比较,针刺治疗痛症有简便无副作用的优势,适当的穴位配伍,不仅可以达到治疗疼痛的效果,而且可以治疗原发病。与针刺治疗痛症相比较,微创埋线具有治疗方便和作用长效的优势。目前微创埋线治疗疼痛还处于临床经验的初级阶段,缺乏系统的基础研究。其理论是以传统针灸理论和现代神经医学为基础的。由于作用模式的不同,微创埋线的作用机理可能与针刺镇痛有所差异,特别是不同的生物材料形成的刺激对疼痛信号的传导不同。因此研究不同的生物材料形成的穴位刺激以及信号在外周和中枢内的传导通路,选择合适的材料用于微创埋线镇痛也将是针灸治疗痛症的一个新的领域。