经筋疗法的实质以及临床应用

细语凝香

       经筋实质探讨

       十二经筋实质探索    《针灸学》第7版教材认为，十二经筋是十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，是附属于十二经脉的筋肉系统。具有结、聚、散、络的特点。经筋具有约束骨骼，屈伸关节，维持人体正常运动功能的作用，正如《素问·痿论》所云：“宗筋主束骨而利机关也”。《内经》经筋实质究竟是什么？古今医家、学者不乏探索，颇多争论，至今无定论。明·张介宾认为：“愚按十二经脉之外而复有所谓经筋者，何也？盖经脉营行表里，故出入脏腑，以次相传，经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位”。秦玉革通过解剖、定位、症状、临床及五行理论的对比分析，认为《内经》经筋的实质是以周围神经的躯体神经为主，含少部分中枢神经及植物神经功能。薛立功等认为经筋实质为筋肉系统，并写成专著《经筋理论与临床疼痛诊疗学》，对于指导经筋病的临床治疗发挥了重要作用。刘涛等认为，迄今为止，对经筋实质的解释主要有两种，一种解释认为经筋是十二经脉连属的筋肉系统，另一种解释认为经筋是神经系统。两者各有根据，但盲目地认为经筋就是筋肉系统或就是神经系统未免过于偏颇。《说文·筋部》云：“筋，肉之力也”，“从力，从肉，从竹”，“竹，物之多筋者”。竹、肉、力结合起来是指能产生力量的纤维组织。现代医学研究表明，人体能够产生力量是靠神经冲动的传导与肌肉的收缩和舒张，所以笔者认为，《内经》中所论的经筋就是指神经和筋肉两大系统。笔者这一观点与沈志生相似。

       经筋的实质为筋肉系统与神经系统    论述十二经筋实质为筋肉系统的部分，且在薛立功、张海荣的专著《经筋理论与临床疼痛诊疗学》中有详尽介绍。全书共分为上、中、下三篇，上篇为总论，阐明经筋基本概念、分布规律、发病机制、诊断方法、治疗原则和治疗方法，并重点介绍了长圆针疗法;中篇从解剖学角度详细剖析十二经筋的解剖学内容，各经筋起止结聚及积累性损伤所形成的结筋病灶点;下篇则分部系统介绍经筋的辨证论治和预防、康复训练方法等。论述十二经筋实质为神经系统的主要依据有如下:足阳明经筋“……上挟口，合于頄，下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上纲，阳明为目下纲。其支者，从颊结于耳前……其病……卒口僻”，面神经损害所致面瘫与“卒口僻”相似;手太阳经筋“上循臂内廉，结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上，人结于腋下”，这与尺神经分布极为相似;足太阳经筋“上结于臀，上挟脊上项。其支者别人结于舌本。其直者，结于枕骨……为目上纲，下结于頄……其病……脊反析，项筋急”，足太阳经筋与神经系统联系较为密切，涉及到坐骨神经、脑神经的部分(面神经)与脊神经;足少阴经筋“循膂内挟脊，上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合……其病……主痛德及痉，在外者不能俯，在内者不能仰，故阳病者腰反折，不能俯;阴病者，不能仰”，这可能与脊髓、大脑神经中枢有关;足少阳经筋“其病……从左之右，右目不开，上过右角，并跷脉而行，左络于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交”，这与“锥体交叉”有相当的关联。综上所述，经筋系统与神经系统的关联性主要体现在部分周围神经系统、部分植物神经纤维、脊髓与大脑神经中枢。

       经筋发病机理探析

       经筋病的主要表现形式-------筋急与筋纵   《灵枢·经筋》指出，“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痪不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”。筋急的主要表现:人体经筋组织发生拘急、痉挛、扭转、强直，甚至发生“痈痣”、“脊反折”及“痉”，以及足少阴筋病的“痫瘛及痉”、“引颊移口”、“舌卷”、“阴缩人”等病侯;筋纵的主要表现:人体经筋组织弛纵不收和肢体痿废不用两方面，如足阳明筋病“热则筋纵，目不开。……有热，则筋弛纵缓不胜收，故僻”，出现足少阳筋病“右足不用”和足厥阴筋病“阴器不用”等病变。

       经筋病的主要病理分析    (1)瘀沫期:经筋病变早期主要病理变化为“沫”与“瘀”各种原因(外感风寒湿热等邪、七情内伤气血、筋肉外伤与积累劳损)导致津液凝聚而为“沫”，“聚沫而为痛”(《灵枢·五瘾津液别》)，“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”(《灵枢·周痹篇》);或经筋外伤，伤及经脉，血液瘀积于筋肉之间，为肿为痛。同时，经脉中之津液进一步涩渗外溢，聚而为沫而排分肉而痛，反之，不排分肉则聚而为肿。这是经筋病早期的主要病理变化与发生机理。此期经筋主要表现为“痛”。(2)痰瘀阻络期:经筋病变中期或中早期主要病理变化为“痰瘀阻络”。经筋病早期不解或失治或后遗，导致“沫”积而为痰，或瘀滞久而痰生，形成“痰瘀互阻经络”之侯。此期经筋病主要表现为“筋急”等各种症侯。(3)痰瘀沫绞结期:经筋病变中后期或后期主要病理变化为“痰核与痰沫绞结”。此期经筋病理主要表现在两个方面:一是痰核与疲沫绞结致“筋结病灶点”形成，表现为“条综”与“结节”状物，进一步卡压经筋自身与经脉、阻滞络脉，产生局限性或系统性(经筋系统)的筋肉挛缩;二是因条索与结节状物阻滞气血，血不荣筋而致经筋本身纵缓无力，发展成“筋纵”阶段。

       筋肉病变与神经病变的基本病理过程    基本病理过程为变性渗出甚或水肿、纤维组织增生、结疤、粘连。病变特点1)早期，病变软组织变性渗出，产生无菌性炎症反应，中后期则软组织出现纤维组织增生、结疤、粘连。(2)增生、结疤、粘连的病变软组织形成对神经径路的单重或多重卡压性损害。(3)多重神经卡压形成的神经传导功能障碍与神经组织纤维化、瘫痕化等慢性损害。(4)神经功能损害后所导致的筋肉系统痰废无力等病理变化。(5)筋肉系统与神经系统病变后期所导致的内脏病理损害，即筋性内脏病。

       经筋病治法探讨

       经筋病针灸治疗原则   筋肉病变重在“松筋解结”，神经病变重在激发神经传导，恢复神经传导功能。早期宜采用“制瘀消沫”法，中期或中早期宜采用“温经解痉法”，中后期宜“温通解结法”与“针刺神经法”相结合。并谨守《内经》原旨，即“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收”，“治以燔针劫刺，以知为数，以痛为输”，“焠刺者，刺寒急，热则筋纵，毋用燔针”。“九针之宜，各有所为，长、短、大、小，各有所施也，不得其用，病弗能移”。

       经筋病分期治法

       “瘀沫期”治以“制瘀消沫”   以“瘀”为主者，按《中医筋伤学》教材作规范处理;以“沫”为主者，宜活血行气，消沫利水。前者用药如云南白药或独一味;后者则用自拟“消沫汤”;炙甘草30一60g,茯苓30一60g、白术30g、泽泻15g,威灵仙18g、泽兰12g、细辛3g、桃仁12g、红花9g、川芍18g,苏木9g。功能:活血行气、消沫利水。方中以炙甘草为君，取其主要药理成分甘草次酸与甘草甜素显著的肾上腺皮质激素样抗炎作用来控制无菌性炎性水肿，故用量宜大。臣以获等、白术、泽泻加强利水消肿的功能，且能制约君药甘草久用所引起的水肿、血压升高及血钾减少、院腹胀满、纳呆等消化障碍的副作用;佐以桃仁、红花、川芎、苏木以活血通脉行气，以此消除津液停聚所致的经筋水肿状态;以威灵仙、泽兰、细辛为使，进一步强化活血除湿利水并兼以止痛之效。然后依据病变部位，加以相应的引经药。癖血一旦静止，除上述用法外，积极采用针灸、刺络放血等疗法以活血通络、行气止痛来消除经筋病的早期“痛”的状态，防止向下一阶段发展。

       瘀络阻络、血不荣筋致筋膜挛急，治以化痰通络、温经解痉经筋病中期或早中期，由于沫聚为痰，瘀久痰生，致经络阻滞，发生筋急的症侯。故治以化痰通络、温经解痉，以期打通经筋的营养供应通道，解除经筋病理产物运送途径的障碍;并通过温经散寒、松筋解痉法对继发性的经筋膜拘急状态进行治疗，防止病变向“筋结”与“筋纵”方向发展。化痰通络的方剂较多，可依病情选用。温经散寒通脉法如毫针温针法、艾灸法(如面肌痉挛的面神经电口处施灸法或火针点刺面部穴位法，可以明显提高本病的治愈率)等，松筋解痉法如压痛点强刺激推拿手法，被针筋膜减张法，小针刀的深浅筋膜减压法，挑刺针的浅筋膜减张法，或恢刺法。

       痰瘀沫绞结致筋结与筋纵，治以温通解结、宣痹通滞(神经干刺激法)、祛瘀生新经筋病中后期或后期，由于沫聚久化为痰、痰聚久化为痰核，阻滞气机，气滞血瘀，形成痰痪沫互结之侯;或痕血停留，致血中津液外聚而为沫，沫久化为痰，痰化为痰核，久病人络，亦形成痰瘀沫相互绞结之侯。经筋病痰癖沫相互绞结期主要表现为两个方面:一是“筋结病灶点的形成”，即筋结，如条索、结节状物(结疤与粘连)，二是阻滞经络，使供应经筋的气血长期卡压受阻，致经筋营养长期缺乏而出现筋纵或筋萎。因此，针对筋结的治疗，宜温通解结、祛瘀生新。如:小针刀的分解粘连、切割疤痕法和粗银质针的温通解结法，朱国庆的松筋针、齿钩针松解筋结法等，上法均有祛瘀生新的作用，使筋结解、经脉通，气血复运而诸症可除。或者采用关刺法:直刺关节部位经筋所结之处(《灵枢·官针》云:“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也”)。针对筋纵，治宜宣痹通滞，用“神经干刺激法”，如毫针针刺坐骨神经干法、面神经炎后期的面神经钝头针行面神经干刺激法、中风偏瘫的神经干刺激法、格林巴利氏综合征的周围神经干毫针刺激法，三叉神经痛的半月神经节与神经出口处针刺法等等。

       中风病痉挛性瘫痪的经筋治法    “维筋相交”理论确立中风病挛性瘫痪应取瘫侧肢体的对侧头部筋结区进行治疗;(2)十二经筋分为阴筋与阳筋两组。阳筋分布于躯体外侧与背侧，多同肢体的伸展运动有关。阴筋分布于躯体内侧与腹侧，多同肢体的屈收活动有关。阴阳经筋相互协调、拮抗，共同维持肢体的功能活动。中风病肢体痉挛性瘫痪，可分为阴筋病变、阳筋病变或阴阳筋俱病3种情况:阴筋病变可见两种情况，一是阴筋急之屈而不伸，因此治疗上一方面宜取阴筋之筋结点(多位于关节附近的肌肉起止点)温筋解结，刺激量以不引起经筋屈曲为度;另一方面宜刺激阳筋的神经干或脊神经(夹脊穴深刺神经法)。二是阴筋缓则可因阳筋的相对强劲而强直不能屈，治疗上宜直接刺激阴筋的神经干或脊神经。阳筋病变可见两种情况，一是阳筋急之强直不能屈，因此治疗上一方面宜取阳筋的筋结点温筋解结，另一方面宜取阴筋的脊柱经行神经干刺激法。二是阳筋缓则屈曲不伸，治疗上宜直接刺激阳筋的神经干或脊神经。阴阳经筋俱受病，则多见肢体痰软无力，或屈伸不利等，对于前者宜采用阴阳经筋神经干刺激法，对于后者宜在关节附近解筋结。

细语凝香

      本文从经筋实质方面作了探讨，认为经筋的实质就是筋肉系统与神经系统，并对经筋病的一般病理机制与规律作了探讨，使之形成较为系统的认识方法以指导临床，把筋肉系统与神经系统归属于经筋，目的是为了对两大系统的疾病作规律性的分析与探讨，使之与经筋病理规律紧密结合，拓展两大系统疾病的治疗方法，以期提高对两大系统疾病特别是难治性疾病的总有效率。并对中风病痉挛性瘫痪用经筋病理规律来加以分析治疗探讨，使之更能接近疾病的本质。同时希望更多的学者能关注经筋理论，以此用来分析指导难治性筋肉系统与神经系统等疾病的治疗，比如重症肌无力、强直性脊柱炎等，从而造福于广大患者。