本帖最后由 百草堂 于 2015-8-26 16:38 编辑
经筋理论是中医经络学说的组成部分，临床中发现《灵枢》经筋理论对挥鞭样损伤分型诊治有重要的指导意义，运用此理论在针灸治疗急性挥鞭样损伤尤其是下颈部综合征有相当好的临床效果。本文在分析《灵枢·经筋》篇与后世注释的基础上，结合挥鞭样损伤的机制、经筋受损的情况及其现代解剖学特点，归纳出太阳、阳明、少阳、少阴经证及其临床应用特点。
《灵枢》经筋理论探源
经筋与筋结的概念
经筋理论始于《灵枢》。筋在《说文》中解为：“筋者，肉之力也”，高等中医院校教学参考丛书《针灸学》称：“筋是肌肉的总称”，又称经筋是指“能够产生力量维持运动屈伸之肌肉”。有学者认为经筋与现代解剖中的骨骼肌及其辅助结构的功能相似，包括肌膜、肌腱、筋膜、韧带及关节等处的结缔组织的筋肉系统，这个解释比较客观全面，应该说经筋是以肌肉为主并包括肌腱、筋膜等软组织的一个系统。有关经筋的功能，《素问·痿论篇》有论：“宗筋主束骨而利机关也。”《素问·五脏生成篇》称：“诸筋者，皆属于节，”张隐巷注：“节，骨节也，筋生于骨，连络于骨节之间。”张介宾《类经》认为：“盖经脉管行表里，故出入脏腑，以次相传；经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位。”
根据《灵枢·经筋》篇的描述，十二经筋皆起于四肢末端，沿四肢关节上行。经筋在循行途中，遇关节及筋肉丰盛之处则“结”，或结合、或结聚、或联结。张介宾认为：“虽经筋所行之部，多与经脉相同，然其所结所盛之处，则惟四肢谿谷之间为最，以筋会于节也。”杨上善注解《太素》时则认为“结，曲也，筋行回曲之处谓之结”。“结”在经筋理论中是一个很重要的概念，可以理解为一组肌肉群的附着点(或肌腱处)、支撑点或扳机点，运用经筋理论进行诊断与治疗，“结”是关键。
颈部经筋循行与病症特点
明代马莳《黄帝内经灵枢注证发微》在注“第二卷经筋第十三”时开宗明义：“各经皆有筋，而筋又有病，及各有治法，故名篇”。
《灵枢·经筋》篇中论及与颈项部有关的经筋为七条，即手足之阳明、少阳、太阳与足少阴经筋。其循行的部位分别为：手阳明之筋“其直者从肩髃上颈”；手少阳之筋“上肩走颈，合手太阳”；手太阳之筋“其支者，后走腋后廉，上绕肩胛，循颈，出足太阳之筋前，结于耳后完骨”；足阳明之筋“至缺盆而结，上颈”；足太阳之筋“上挟脊，上项，…其直者，结于枕骨，…其支者，入腋下，上出缺盆，上结于完骨”；足少阴之筋“循膂内挟脊，上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合”；足少阳之筋“上出腋，贯缺盆，出太阳之前，循耳后，上额角”，未特别列出其经过颈部的具体部位。
颈项部经筋病变出现的症状分别为：手阳明之筋“其病当所过者即支痛及转筋，肩不举，颈不可左右视”；手少阳之筋“其病当所过者即支转筋”；手太阳之筋“绕肩胛引颈而痛，应耳中鸣痛，引颔目瞑，良久乃得视，颈筋急”；足阳明之筋无明确颈项部症状；足少阳之筋“支转筋，……上引缺盆膺乳颈”；足太阳之筋“脊反折、项筋急、肩不举”；足少阴之筋只是“及所过而结者皆痛及转筋”。
概括这些症状，不妨可以这样分类，阳明经证虽有“其病当所过者即支痛及转筋”，但在颈部主要表现为“颈不可左右视”，也即颈部不能向左右两侧旋转；少阳经证为“支转筋”，即颈部掣引不适，“支”即支撑、支仗、支拽、支承之意，作“掣引”解”，高等医药院校试用教材《经络学》解释为“支撑不适”，而“转筋”则是肌肉拘紧掣痛；太阳经证为“筋急”，也即颈部痉挛，不能作屈伸活动。
挥鞭样损伤辨经分型探索
用经筋理论分析挥鞭样损伤
挥鞭样损伤是指颈部损伤的一种机制，机动车内驾驶者或乘客在遭受后面或侧面车辆撞击后，颈部尤如被挥鞭甩动，出现过度后伸然后屈曲。此概念首见于1928年，但以后有被滥用的现象，有学者建议称为“颈部软组织过伸损伤”。，现多称“颈部加速“减速损伤”。一般以后尾撞击为多，其生物力学机制为：患者所乘汽车在行进中遭后尾车辆撞击后突然加速，使座椅背碰撞患者躯干，随之躯干向前与向上加速，上颈段屈曲受压并与下颈段伸展受压造成颈椎S样弯曲(如挥鞭状)，患者头部再碰撞座椅的头靠，颈椎伸展和后向性旋转，然后加速的头部突破躯干对其限制范围，致使颈椎完全屈曲。近来研究显示挥鞭样损伤具有结构性损害，过度屈伸活动，可造成肌肉、韧带、关节囊和椎间盘的损伤，严重时产生韧带断裂、椎间盘撕脱与突出等。
挥鞭样损伤后会出现颈脑综合征(头痛、疲劳、眩晕、注意力不集中等)与下颈段综合征(颈痛与颈肩痛)，而下颈段综合征的机制与经筋异常扭挫有密切关系。经筋为纵行结构，与挥鞭的方向一致，车祸时头部出现惯性活动而胸廓相对固定，颈部经筋的活动量度、方向承受度超越其生理性负荷时，即产生损伤。在车祸的一刹那，颈部过度后伸然后屈曲，有时还会出现侧边运动，在这过程中经筋首当其冲地受到影响，经筋之气为之震、激、壅而“凝聚一处”，出现明显的阳性反应物，或称经筋病灶。再加上颈部周围存在许多“结”，或结于缺盆、或结于耳后完骨、或结于枕骨，这些筋结在挥鞭样剧烈震荡时会出现扭盐、或撅裂、或松解，或是经筋其他部位有“经筋病灶”，筋结(即与骨骼附着点)的力学关系不稳定，也会造成筋结受损。由于筋结受损，一时难愈，故而挥鞭损伤患者病情缠绵。
张介宾《类经》称：“十二经筋皆起于四肢指爪之间，而后盛于辅骨，结与肘腕，系于膝关，联于肌肉，上于颈项，终与头面，此人身经筋之大略也。”所以颈项部经筋为“终于头面”前最后一部分，如果头颈部有剧烈震动，终结之处不稳，势必影响颈项部经筋。
《类经》又称：“筋有刚柔，刚者所以束骨，柔者所以相维，……但手足三阳行于外，其筋多刚，手足三阴行于内，其筋多柔”，颈部经筋主要是手足三阳，故为刚筋，所以颈部在突然受到震动时易受扭挫。
用经筋理论辨经分型挥鞭样损伤
挥鞭样损伤无疑造成颈部经筋的异常扭挫。对于循行于颈部的七条经筋来说，同名经往往有相近或重叠现象，所以可通过总结同名经筋的具体部位与穴位点来归纳不同经证。关于《灵枢》对经筋的具体部位进行注释者，主要为明代马莳与张介宾，我们不妨按照这两位医家对经筋理论的阐述，对挥鞭样损伤进行辨经分型。
太阳经证
手太阳之筋，“上绕肩胛，盖由肩贞、臑俞、天宗、秉风、曲垣、肩外俞以人肩中俞，循颈以出走手太阳之前，结于耳后之完骨”(马莳注)；张介宾认为：“上绕肩胛，行肩外俞、肩中俞，循颈中天窗之分，出走太阳经筋自缺盆出者之前，同上结于耳后完骨之次也。”足太阳之筋，在颈部“挟脊上于项之天柱、玉枕等穴，其直者，则结于玉枕之下枕骨上，……又其支者，人于腋下，上出于缺盆，上结于完骨”(马莳注)；张介宾认为“上挟脊上项”为“夹脊背，分左右上项，会于督脉之陶道、大椎，此皆附脊之刚筋也”，又认为“其直者，结于枕骨”为“自项而上，与足少阴之筋，合于脑后玉枕间”。
根据SOHN等的描述，手太阳经筋经过岗上肌、岗下肌、大小菱形肌、肩胛提肌、前锯肌、下后锯肌，到颈部胸锁乳突肌、头夹肌、颈夹肌，再到头部的咬肌、翼内外肌、颧肌等；足太阳经筋在颈部经过骶棘肌、背阔肌、斜方肌、后锯肌、肩胛提肌等，到颈部胸锁乳突肌、颈阔肌、前中后斜角肌，再抵头部的枕肌，当然经筋的概念也包括与这些肌肉相关的肌腱、筋膜等。
太阳经证牵涉的肌肉等软组织最多，太阳经的肩贞、膈俞、天宗、秉风、曲垣、肩外俞、肩中俞、天窗、天柱、玉枕以及与太阳经交会的完骨、陶道、大椎均为挥鞭样损伤患者临床上常见的压痛点，由于其损伤机制为颈部过度后伸随之前屈，太阳经尤其是足太阳经受累最重，因此太阳经证为挥鞭样损伤的主要证型，表现为颈部广泛痉挛、拘急、屈伸不利。
| 
|Archiver|手机版|小黑屋|董氏奇穴|针灸培训|董氏针灸|阳光中医针灸推拿学校论坛
( 鲁ICP备14003402号-1 ) 
发表于 2015-8-26 16:34:55
