膝骨关节炎的针刀松解治疗法

大道至简

       膝关节骨性关节炎(KOA)属中医“痹证”范畴，常由风寒湿等外邪侵袭皮肉筋骨，致筋脉气血失和，闭阻不通。《素问·痹论篇》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”外邪稽留肌肤筋肉之间，致气血凝涩不通，出现筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘挛、活动受限等症状。针刀松解法依据经筋理论，在减少疼痛和恢复关节功能障碍方面取得了一定的疗效，为KOA提供了一种有效的康复手段。因而从经筋理论的角度分析和研究针刀松解法治疗KOA的机制，将为本病康复治疗提供新的思路。

       经筋理论概述

       十二经筋是十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系，是附属于十二经脉的筋肉系统。《说文·筋部》云：“筋，肉之力也。从力，从肉，从竹。竹，物之多筋者。”经筋循行分布与十二经脉基本相同，但走向呈向心性。《黄帝内经太素》认为经筋“内行胸腹廓中，不入五脏六腑”。同时在关节及筋肉丰厚之处具有结聚的特点，《素问·五脏生成篇》日：“诸筋者，皆属于节。”《素问·痿论篇》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”可见，经筋的作用主要在于约束骨骼，利于关节屈伸活动，以保持人体正常的运动功能。关于经筋的病变，《灵枢·经筋》认为“其病当所过者肢痛转筋”，“经筋之病，寒则反折筋急，热则弛纵不收，阴痿不用，阳急则反折，阴急则俯不伸”。经筋的发病部位多为所结之处，即肌肉在骨骼上的附着点或神经容易被卡压的部位，主要症状为麻木、痉挛、疼痛、弛缓无力等神经肌肉症状。在治疗上，《灵枢·经筋》提出“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”的原则，广泛应用于针灸治疗各种经筋病。历代医家对“以痛为输”的理解基本相同，即以疼痛部位或以压痛处为腧穴，如《类经》曰：“以痛为腧，即其痛处是也。”《黄帝内经灵枢集注》日：“以痛为输者，随其痛处而即为所取之俞穴也。”《黄帝内经太素》还对“以痛为输”进行了解释：“输，谓孔穴也。言筋但以筋之所痛之处，即为孔穴。”

       经筋理论的指导意义

      《杂病源流犀烛》日：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也……按人身之筋，到处皆有，纵横无算。”可见，经筋是庞大复杂而平衡的整体系统结构。从现代医学来看，经筋是人体软组织形态的高度概括，主要包含肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、滑膜等系统内容。而膝关节的主要结构就是由肌肉、肌腱、韧带、关节囊和滑膜组成，所以有“膝为筋之府”之说。肌肉收缩产生的力沿着经筋分布路线传导，力通过筋作用于骨，经筋影响着力在关节转输的顺畅与否。急慢性损伤性应力造成膝关节周围软组织即经筋的损伤，引起劳损点粘连，进而发生退变、关节肥厚、骨赘增生等病变，因“伤筋而损骨”，并形成二者之间的恶性循环，破坏了膝关节的生物力学平衡，即改变了经筋“柬骨而利关节”的作用，使膝关节出现内外应力平衡失调，进而关节软骨的形态功能发生退变，最终导致KOA的发生。因此，膝关节中肌肉、肌腱、韧带和骨之间的应力变化，成为膝部经筋病变的原因之一。治疗上应当关注这些组织，正如《素问·调经论篇》所谓“病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”。在选择治疗点时，经筋理论强调“以痛为腧”，要在关节周围寻找痛点。现代研究表明，肌肉筋膜损伤后有炎性渗出，渗出液在局部积聚，并沿肌纤维及筋膜间蔓延，达肌肉附着点或筋膜边缘受到阻挡而沉积，导致肌肉纤维化及粘连；肌肉痉挛引起疼痛，代谢产物不能被清除，在局部积聚成为刺激物，使局部成为激痛区，实际上就是“压痛点”。通过对“压痛点”的治疗，可以解除肌肉痉挛等症状，恢复经筋正常生理功能。

       针刀松解法是中医经筋理论的应用和发挥

       针刀松解法是在中医传统针刺理论指导下，借鉴和融合西医外科手术的优势，发展而成的一种闭合性手术疗法，广泛应用于多种疾病的治疗。针刀医学强调，软组织改变可参与多种疾病的发病过程，并且能够以经皮微创软组织松解术为主要手段进行治疗。软组织改变可由多种原因引起，也可参与多种疾病的发病过程，软组织改变是一个尚未引起广泛关注的重要环节。针刀医学对KOA的病因病机也有其独到的认识，概括起来就是“动态平衡理论”。其核心观点认为，膝关节及其周围的肌肉、肌腱、筋膜等组成的膝关节运动系统始终保持着动态的力学平衡状态。如果各种因素引起的力学失衡作用于膝关节，导致这种力学平衡的破坏，将代偿性地引起膝关节及其周围组织的炎症、渗出、粘连、挛缩，最终导致关节软骨退行性改变，继发骨质增生，形成KOA。

       针刀松解法是闭合性手术理论的重要组成部分之一。其意义在于对病变部位进行横向剥离，纵向疏通，以达到松解病变组织、治疗疾病的目的。近年来，针刀松解法通过对关节周围软组织的松解，从而调整关节内外应力平衡，对KOA进行了很多临床研究，取得了满意的效果。它一方面可以对关节局部经络、脯穴进行针刺治疗，缓解局部疼痛:另一方面，还对病变软组织进行松解、剥离，改变关节周围力学平衡的失调，恢复正常关节应力状态，缓解炎症反应，减轻疼痛，修复组织结构，从而达到其治疗效果。二者共同作用起到“解结”的作用，最终恢复经筋“束骨利关节”的生理功能。因此，所谓“动态平衡理论”也就是经筋理论“束骨利关节”功能的现代阐释。

  

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       从治疗的进针点来看，针刀松解法除了依据传统经筋理论，有针对性对软组织损伤点(压痛点和条索状物)的常规松解外，还依据针刀“动态平衡理论”，对起着重要内源性作用的周围韧带和关节囊，特别是骸骨内外支持带进行松解。所以，针刀松解法不仅仅体现了中医经筋治疗中的“以痛为输”的学术观点，而且还注意到了经筋中的肌健、韧带在KOA动态平衡中的重要作用，并提出了解决方法。这不仅仅继承了中医经筋理论，并且在一定程度上发挥了这一理论。

       综上所述，经筋联缀四肢关节、约束骨骼、维络周身、主司运动的功能，决定了四肢关节疾病的治疗必然要围绕关节周围的经筋系统来进行。现代医学对于膝关节病变的研究大多关注关节软骨的退变及由此引起的各种生物化学指标的改变，但对关节周围软组织及关节“动态平衡”的研究较少，即只是注重了经筋病变的结果，而忽略了经筋病变本身。应用针刀松解法对经筋病变进行有针对性的松解，消除病变关键环节，对KOA的康复将起到决定性的作用。由此提出的对膝关节周围软组织及其“动态平衡”的实验研究，将为经筋理论的发展和KOA的康复提供崭新的思路和方法。