膝骨性关节炎的委中放血治疗

飞羽

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA），是中老年人易患的一种慢性关节疾病。临床以疼痛、肿胀及关节活动障碍为主要表现。据资料显示：中国人群中KOA患病率为9.56%，女性发病率高于男性，60岁以上者达78.50%。由于对骨关节炎的发病机制缺乏足够的了解，目前尚未找到治疗骨关节炎的理想而有效的方法。浅针配合委中放血作为一种古老的中医外治法，具有透皮给药的优点，特别对于急性期KOA患者，具有独特的镇痛效果。笔者发现浅针配合委中放血治疗急性期膝骨性关节炎具有一定优势，现报道

如下。

诊断标准：西医按照1995年美国风湿病协会修订的KOA诊断标准制定。中医诊断标准按照《中药新药临床研究指导原则》。

纳入标准：①符合上述西医及中医诊断标准；②长期服用药物者，需停用药物1周后方可纳入观察；③年龄45-75岁。

排除标准①合并有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风；并发症影响到关节者，如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等；②晚期畸形、残废、丧失劳动能力者；③治疗前1周内使用过消炎镇痛药或糖皮质激素；④妊娠或哺乳期妇女；⑤合并心血管、肝、肾、胃及造血系统等严重疾病、精神病患者；⑥治疗不合作者。

病例的脱落标准：所有填写了知情同意书并筛选合格进入试验的患者，均有权随时退出临床试验。常见原因：①不良事件；②违背试验方案（包括依从性）；③患者撤回知情同意书；④其它原因所致的脱落。

患者均为门诊或住院患者，其中单膝29例（29膝），双膝13例（26膝）；按2005年国务院《医院管理条例》第33条规定对患者的治疗及风险进行如实告知，患者对治疗均签署知情同意书。

治疗方法：浅针疗法：①取穴：内、外膝眼，血海，足三里，阿是穴。②操作：以刺手拇指指腹轻轻地抵住针尾，示指和中指夹持针柄，针尖点按在经穴皮肤上。用中指指甲在针柄上作连续上刮下推动作。采用泻法：a）针体与经穴所在部位平面不相垂直（即夹角<90°）；b）中指指甲在针柄作上刮的力度大，而下推力度小（即称重刮轻推）；c）完成对每个经穴的刺激后，拇指指腹离开针尾，示、中指保持夹住针柄，针尖保持点在穴位上，以针尖点按点为中心，针体作逆时针弧度旋转6次。③注意事项：在整个操作过程中，拇指指腹应保持轻抵针尾，以免在施行刺激时，不自主地加重压力而造成针尖刺入皮肤产生痛感。同时中指指甲在针柄作上刮下推时，始终不离开针柄，以免出现不规则的跳动，且上刮下推幅度要大（即对针柄全长刮推），指力必须柔和、均匀，速度不能时快时慢，应使受刺部位始终保持柔和而又均匀的轻微颤动，做到患者有针感和舒适为度。④疗程：每日1次，每次3个刺激量（对每个穴位的刺激，要连续作上刮下推共81次，称为1个刺激量），5次为1个疗程，疗程间休息2d，2个疗程后统计疗效。

放血疗法：①取穴：委中。②操作：穴位严格消毒，用三棱针点刺放血，可加拔火罐，放血量为3-5mL，放血治疗后使用创可贴外贴。③疗程：隔日1次，3次为1个疗程，疗程间休息2d，2个疗程后统计疗效。

临床疗效评定：参照《中药新药临床研究指导原则》制定。分临床控制、显效、有效、无效4级：①临床控制：症状消失，功能活动正常，病情轻重程度积分0-1分。②显效：症状基本消失，关节功能基木正常，能参加正常活动和工作，病情轻重程度积分下降>2/3。③有效：疼痛基木消失，关节屈伸活动基木正常，参加活动或工作的能力有改善，病情轻重程度积分下降>1/3。④无效：未达到有效标准者。

症状积分评分标准：参照《中药新药临床研究指导原则》制定：观察治疗前后患者①行走时疼痛或不适；②晨僵或起床后疼痛；③休息时关节疼痛；④关节肿胀；⑤关节局部皮肤发热；⑥关节皮色发红；⑦关节屈伸不利；⑧关节压痛；⑨从坐位站立有无需手帮助；⑩最大行走距离；日常活动。

其中①－④、⑦、⑧、⑩根据症状轻重计0-3分，⑤、 根据症状轻重计0-2分，⑥、⑨根据有无情况计0或1分。将以上评分结果累加后最高总分33分。评估KOA的轻重程度为：轻度：＜10分；中度：10－18分；重度：＞18分。

经治疗，53膝中，临床控制9例，显效15例，有效25例，无效4例，总有效率为94.45%。

现代医学认为，KOA基本改变是以关节面软骨退变为中心，逐步累及整个关节。其病理改变多样，包括损伤、重建、骨赘形成、韧带松弛及关节周围肌肉病变，有些病例还可能出现滑膜肿胀或炎性反应。传统中医学认为，本病属“痹症”范畴，其发生同肾虚、感受风寒湿邪和劳损有关。风寒湿邪是诱因，肾虚是发病的根本，瘀血阻络是发病的关键因素，瘀血阻络贯穿于整个疾病发展进程。急性期KOA常与瘀血阻络密切相关。而浅针配合放血疗法具有疏通经络、活血化瘀之功，对急性期患者具有独特镇痛效果。

浅针穴疗的作用原理，是通过针尖对经穴所产生的物理性刺激，促使经脉气血循行，调节经脉、脏腑功能平衡，从而起到扶正祛邪、治疗疾病的目的。这与针刺治疗原理基本一致。所不同的是，浅针以柔和的连续震颤，对比较敏感的十二皮部的浮络和孙络产生了良性刺激，故患者局部针感效应虽然不是十分明显，但就刺激的有效量而言，不比针刺产生的刺激强度差。它主要是通过连续的有效刺激的时间和频率来实现的，浅针微弱的震颤可产生共振作用，不仅通过以经穴为中心的振动波向四周扩散，而且又可沿着经脉循行路线双向性感传，达到有效刺激目的。

本研究在穴位的选择上，选用膝关节局部的腧穴，如内外膝眼、血海、足三里，阿是穴。内膝眼为经外奇穴；外膝眼，即犊鼻，为胃经穴位。两者均为膝关节局部穴位，合称膝眼穴。血海属足太阴脾经腧穴，《针灸甲乙经》中记载：“若血闭不通，逆气胀，血海主之”。足三里为足阳明胃经之合穴，主统气血，为诸穴之总枢。

飞羽

研究表明，在KOA的发生发展中，血清HA、C-RP，关节滑液IL-1、IL-6、TNF-α及MMP-3水平均发挥着重要作用。关节液HA含量是软骨细胞和滑膜细胞分泌与关节清除动态平衡的结果，是反映软骨损伤和滑膜炎性反应程度的指标，其中关节软骨损伤占主导地位。C-RP属系统性炎性反应，它的血清水平具有预测性的价值，主要反应了对抑制软骨基质修复的致炎细胞因子或其它因子的系统性反应。IL-1、IL-6、TNF-α被称为“前炎性因子”，彼此之间互相影响，细胞因子IL-1具有广泛的生物学效应，可在机体内的局部或全身引发炎性反应。TNF-α启动了OA细胞因子的级联反应；TNF-α不仅能引发前炎性反应，还能有效的调控IL-1、IL-6的表达。MMP-3可降解关节软骨基质中蛋白多糖（Proteoglycans）和Ⅸ型胶原，在OA时，MMP-3除自身的作用直接降解蛋白多糖的核心外，另一更重要的作用加速胶原的病理性降解。



本研究结果表明，两组治疗均能有效改善KOA患者症状积分，降低血清HA、C-RP及关节滑液IL-1、IL-6、TNF-α、MMP-3水平，其中，浅针配合委中放血组在改善患者症状积分与降低关节滑液C-RP、IL-1、IL-6水平方面优于普通针刺组，说明浅针配合委中放血能更好的改善患者症状，调节关节滑液炎性细胞因子，减轻疼痛。



浅针疗法具有无创伤、无疼痛等优点，可以避免急性期KOA患者因针刺刺激加重疼痛的不良反应；且简便易行、经济，通过配合委中放血治疗急性期KOA患者，疗效满意，值得临床上推广应用。