本帖最后由 子午养生 于 2015-11-3 16:40 编辑
患者均为本科门诊患者，符合以下诊断标准：符合美国风湿病协会制定的膝骨关节炎的诊断标准 :1）一个月内大多数时间有膝痛。2) X线片显示有骨赘形成。3）关节液检查符合骨关节炎。4)年龄≥40岁。5)晨僵≤30 min 。6)可闻及骨擦音。具备1) 、2)或1）、3）、5）、6)或1) ,4) ,5) ,6)者即可诊断为膝骨关节炎。 膝关节骨性关节炎(Osteoarthrosis，OA)是一种临床常见的骨关节病，多发于40岁以上的中老年人，大多为膝关节同时或先后发病或一侧轻一侧重。一般表现为膝关节肿痛变形，膝关节内翻与外翻，伸屈不利，活动受限，起蹲困难，上下楼梯时疼痛加重，反复发作，时轻时重，严重时可出现膝关节腔内积液或韧带绞锁等现象。目前对早、中期患者一般采用保守疗法，中医治疗包括内服中药、针刺、艾灸、推拿、膏药外贴、中药熏洗等，西医治疗采用口服非C+体抗炎药、糖皮质激素及玻璃酸钠关节腔内注射等。 纳入标准：符合诊断标准;近2个月之内未曾接受其他药物及中医治疗措施者;自愿接受本治疗5周及随机分组，并且分别于完成治疗后及治疗后3个月、治疗后6个月进行疗效评估者。 排除标准：近2个月之内曾接受非幽体抗炎药、糖皮质激素、针灸、推拿、中药熏洗、膏药外贴等治疗而影响疗效观察者;伴有严重胃、肠、心、肝、肾功能不全者，有全身感染或传染性疾病者，血糖控制不良的糖尿病患者;合并有类风湿关节炎、痛风性关节炎及肿瘤等;关节置换手术后;合并有其它影响膝关节疼痛疾病，如髓关节病变，腰椎间盘突出等;治疗过程中出现任何不良反应及中途退出者。 治疗方法：1)穴位埋线:以局部取穴为主，取疼痛膝关节的阳陵泉、阴陵泉、足三里、血海、梁丘、鹤顶、治瘫穴(髌骨尖上4寸)、委中。操作:用注线法。埋线材料选用PGLA医用可吸收缝线，针具选用一次性专用埋线针。穴位局部碘伏消毒3遍后，左手绷紧穴位上下部皮肤，右手拿持带可吸收缝线的埋线针，使针尖垂直快速刺入皮下。阳陵泉、阴陵泉、足三里均直刺2 cm后注入肠线，血海、梁丘针尖分别斜向上与皮肤夹角呈70°刺入1. 5 cm后注入肠线，治瘫穴直刺使针尖抵达骨膜后后退2 mm后注入肠线，鹤顶针尖斜向上与皮肤夹角呈45°刺入抵达骨膜后后退2 mm后注入肠线，委中直刺1 cm注入肠线。(这种刺法与深度可保证肠线不进入关节腔)于治疗第1天、第8天、第15天、第22天、第29天分别埋线一次，共治疗5次。2)患膝关节腔内注射玻璃酸钠:患者仰卧，膝下垫一20 cm高薄枕，使膝关节微屈放松，于外侧骸股间隙作为穿刺注射部位，观察穿刺部位有无红肿、溃破等局部表现，碘伏严格消毒3遍，选用7号注射针头，穿刺点2%利多卡因1 mL皮下浸润麻醉后，缓慢直刺，使针尖无阻力进入关节腔，回吸无血，见少量关节液则证明进入关节腔，若关节腔有积液，应先抽出积液再注射药物，抽出的关节液要观察其性状，黄色透明清亮有豁性为正常，异常者送检验科检验以明确诊断。治疗第1天，注射玻璃酸钠20 mg +醋酸曲安奈德注射液40 mg(玻璃酸钠注射液:规格:2 mL 20 mg，山东正大福瑞达生产;醋酸曲安奈德注射液:规格:1 mL 40mg，昆明积大制药生产)，以后第8天、第巧天、第22天、第29天以同样方法注射患膝关节腔玻璃酸钠20 mg，但不再加入醋酸曲安奈德。若患者两膝同时发病，则两膝都做同样治疗。注射毕，创可贴封闭针孔2d。共注射5次。 患者在治疗和随访期间均接受相同的健康护理宣教，如避风寒，注意保暖;避免膝关节过度负重，劳逸结合;避免膝关节做突然的加速运动或剧烈地运动等。 观察指标：所有患者均在治疗前、治疗5周后、治疗后3个月、治疗后6个月随访时按照美国特种外科医院膝关节评分标准(简称HSS评分)从疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形、关节稳定性6个方面打分，按最后结果>85分为优，70 -84分为良，60 -69分为中，< 59分为差评价疗效。治疗期间及随访期间，患者停止其它一切治疗，若治疗结束后随访期内，患者有因症状反复或症状无明显缓解而继续治疗或再做其它治疗者，排除在本研究统计之外。 治疗5周后HSS各项评分疗效比较，60例患者中，优27例，良9例，中18例，差6例，优良率为60.0%；治疗后3个月随访时HSS各项评分结果疗效比较显示，优29例，良13例，中14例，差4例，优良率为70.0%；治疗后6个月随访时HSS各项评分结果显示，优33例，良13例，中9例，差5例，优良率为76.7%。 骨关节炎是一种关节软骨进行性消失、骨质过度增生，临床出现慢性关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限的常见风湿病。过去称为骨关节病、退行性关节病及肥大性关节炎，现统称为骨关节炎。本病好发于40岁以上的中老年人，发病随年龄增加而增加，65岁以上90%女性和80%男性患有此病。女性与男性之比为2: 1 。OA发病机理是多源性的，关节劳损是OA发病的基础。在各关节的关节面均覆盖一层软骨，关节软骨是关节的核心，其主要功能是:1)把施加于关节上的载荷扩散到较大的区域，以减少接触应力;2)使对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动。关节软骨由固体基质和水分组成，固体基质是由胶原纤维、原纤维间糖蛋白凝胶及软骨细胞组成，约占软骨总重量的20%一40 %，其余重量为水分。关节固体基质(胶原和糖蛋白)及间质内的水分通过关节活动时关节软骨面之间所产生相互的压缩与放松作用通过渗透性而实现软骨细胞的营养供给，当这种营养供给渠道遭到破坏，即可使软骨细胞退化和死亡，产生骨关节退行性改变。关节软骨的修复和再生能力有限，如果承受应力太大，就可能发生破坏，破坏进程与以下条件有关:l)承受的应力值;2}承受应力峰值的总数;3)胶原、糖蛋白基质的分子和显微结构。OA的初期通常是由于机械应力造成软骨细胞代谢改变，产生大量的细胞因子以及基质溶解酶，使胶原和蛋白多糖降解，并抑制软骨基质蛋白的合成，因而确切地说，OA是一种软骨的疾病。OA一旦开始，其病程就不受抑制地继续下去，软骨结构的破坏造成关节机械使用的进一步改变，形成更多的应力，继续释放基质降解酶并损害关节，这个进程是自我延续的。至中后期，由于骨赘形成、严重的软骨丢失所造成关节面不平滑或关节周围肌肉痉挛而导致关节变形，骨擦音及功能障碍。 膝关节是人体中较大而复杂的关节，由三部分构成:即股骨的内、外侧髁与半月板的上面，胫骨的内、外侧髁与半月板的下面，以及股骨的髌面与髌骨的关节面之间。各关节面均覆盖一层软骨，膝关节位居下肢的中枢，以负重为主要功能，其上方股骨和下方胫骨是人体最长的两个长骨，由于长的杠杆臂使膝关节受力重，劳损及创伤机会多，居所有关节之首位，故膝关节的软骨也最容易受损退变。膝关节的关节囊由外层的纤维膜和内层的滑膜构成，构造复杂，囊壁薄而坚韧，但大部分被周围的强大的韧带、肌键、肌肉增强，使膝关节稳定性增加。肌肉为其动力稳定装置，韧带、关节囊等为静力稳定装置，关节内部还含有半月板、交叉韧带等成分，关节滑膜面积大。这些生理结构以适应膝关节的负重及运动功能，但往往结构越复杂，出现问题就会越容易越多。《素问·宣明五气篇》说“久行伤筋”，机体由于较低载荷的反复作用，或因活动姿势不良所产生的长时间的小负荷应力的长期作用，或因直接暴力及间接暴力造成突然地强大的超负荷超代偿的强大应力，使与骨质连续的肌肉、肌键,韧带及关节囊产生由轻到重的渐进损伤或暴力损伤，超过了机体组织修复与功能重建的能力时，机体失去代偿功能，便发生水肿、渗出等无菌性炎性反应，久则发生粘连及纤维性变。破坏了机体的静态平衡状态进而影响机体的动态平衡状态，在此软组织与骨连接部位的机械应力便会大大增加，从而骨膜与骨组织为了维持人体日常功能状态，参与代偿，久之便损害骨组织，出现骨膜的无菌性炎性反应及骨赘形成以减小局部压力，由此过程便出现了常说的由“伤筋”而致“动骨”的整个病理过程。所以，针对此病因，膝关节骨关节炎的治疗应抓住两个方面，一个即是软骨的保护与修复，另一个即是关节周围软组织的保护与修复，治骨病先治筋病。 玻璃酸钠是关节滑液的重要组成成分，也是软骨基质的组成成分之一，玻璃酸钠可在关节腔内起润滑作用，可覆盖和保护关节软骨表面，改善关节痉挛，抑制软骨变性变化，改善病理性关节液，增加润滑功能。玻璃酸钠最初的应用目的是替代正常的关节液，后在众多的临床试验研究中被证实玻璃酸钠具有润滑关节、营养软骨、参与软骨修复、抑制炎性反应以及良好的镇痛作用。玻璃酸钠还能通过改善本体感觉和增加肌肉收缩能力在短期内缓解疼痛症状。本研究中在第一次关节腔内注射时应用少量曲安奈德，目的是，防止患者对玻璃酸钠过敏，较快缓解关节肿胀和疼痛症状，增加疗效，以给患者坚持治疗的信心。但因糖皮质激素的不良反应及并发症较多，所以只用一次，以降低其损害风险。
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发表于 2015-11-3 16:38:51
