经筋与推拿

晨曦

       经筋一词首见于《灵枢·经筋》，十二经筋是十二经脉之气濡养筋肉骨节的外周连属部分，具有约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动功能的作用。中医发展过程中受各种因素的影响，经筋理论始终未得到临床重视，其理论认识仅限于《内经》及各朝代医籍中的小部分内容。现代医家重新审视经筋理论，着重研究其实质及基于经筋理论的各种治疗方式的创新和临床指导。《说文解字》中解释筋为“肉之力也”，即能产生力量的肌肉，现代医家对经筋实质各执其说，有人认为经筋实质是肌肉极其附属的肌腱、韧带，有人认为其包括皮肤、肌肉、肌腱、筋膜、韧带在内的所有组织，也有人认为经筋实质是神经。临床出现以相应经筋理论为指导的中医特色疗法，推拿作为一种绿色疗法深受经筋理论影响。

       经筋理论指导推拿临证

      准确定位“筋结点”，强调了触诊的重要性    目前临床一般筋病主要指运动系统疾病，即各经筋循行处的筋肉、关节疾患，以疼痛和运动障碍为主。推拿治疗此类疾病疗效显著，清代《医宗金鉴·正骨心法要旨》已将手法应用于筋骨类疾病，其操作以理筋手法为主，其中最主要的是按揉筋结点，即临床上的病灶点。筋结点的形成原因主要是长期慢性劳损致经筋气血不通，产生粘连，形成条索、结节等阳性反应点;在推拿治疗过程中准确定位筋结点对临床疗效影响颇深。《灵枢·经水》提出:“审切循扪按，视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》描述筋的手下感觉为:“用手细细摸其所伤之处，筋强筋柔，筋歪筋整，筋断筋走，筋粗筋翻，筋寒筋热，以及表里虚实，并所患之新旧也。”准确定位病灶点，把握每处病灶点的特征，对推拿医生的基本功即手下感知能力要求极高，角虫诊水平也体现了推拿医生手法操作的精准性及临床疗效，并对推拿医生手法处方制定有重要的指导意义。

       经筋辨证整体思维指导推拿施术  经筋循行于人体四肢百骸，是卫气出入的场所，正常状态下可使卫气发挥固护体表，防御外邪气的作用。邪气传变过程中经筋一定程度上可以作为辨证依据，正确辨证直接影响疗效。虽然筋病主要为运动系统疾病，但现代解剖研究发现经筋病变也涉及部分内脏疾患，如足太阳膀胱经循行路线与脊神经位置密切，且膀胱经主筋病，交感干神经节分布于脊柱两旁，与人体内脏活动关系密切，治疗足太阳膀胱经筋不仅能缓解运动系统疾患，还能调节内脏功能活动。经筋理论体现了中医整体思维，并指导中医外治疗法，近年兴起的脊柱相关疾病理论与其相符。推拿医生运用经筋理论，以中医整体思维为指导，辨证论治，选取合适的操作部位顺筋推拿，疏通经筋，整体调整，达到解结、祛邪、复正的目的。

       经筋推拿中的疑惑及待完善之处

       从“以痛为腧”到“治病求本”《灵枢·经筋》提出“治以燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”，黄敬伟将“以痛为腧”易为“以灶为腧”并作为诊疗十二经筋疾病的法则，“灶”即为筋结点。临床经筋疾病非常复杂，无论“以痛为腧”还是“以灶为腧”都不适用于所有经筋疾病，医者不能以主观判断及患者感受为治疗依据，而应把握“治病求本”的原则。《灵枢·卫气失常篇》认为:“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。”临床上筋部疼痛极为复杂，尤其是慢性劳损类疼痛疾病，其病程长，病因复杂，且受各种牵涉痛影响，确定原发病位极为困难，并不是处理“痛点”或“筋结点”就能治愈疾病;如何确定原发部位并进行适当手法处理是推拿医生需要思考的问题。

       从松解筋结点到手法量化问题    经筋疗法的操作关键是筋结点松解，但目前临床对筋结点的手法松解有分歧，有人认为深层次的筋结点需强刺激推拿才能彻底松解，患者在治疗过程中要承受巨大痛苦、治疗后出现操作部位水肿，有可能加重病情;有人认为适当松解筋结点即可，不宜大力推拿，但可能疗效不满意，临床操作时间过长。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云:“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”明朝医家张介宾在《类经》中指出:“今按摩之流，不知利害，专用刚强手法，极力困人，开人关节，走人元气，莫此为甚;患者亦以谓法所当然，即有不堪，勉强忍受，多见强者致弱，弱者不起，非惟不能去病，而适以增害，用若辈者，不可不为知慎。”可见古人对大力推拿持保留意见。推拿力度直接影响患者舒适度及临床治疗效果，目前已有人提出手法量化问题，但推拿手法到底需不需要量化有待研究。临床推拿医生须充分掌握病理生理知识，因病而施，应人而治。

晨曦

       从循经局部松解筋结点到整体肌张力调整   长期的姿势失衡或慢性劳损必然导致骨骼肌受力不均衡，高张力肌群长期处于牵拉状态，肌纤维受损产生无菌性炎症及各种致痛物质，出现疼痛症状。经筋推拿主要沿经筋循行路线顺经推拿，松解局部筋结点为主，以痛为腧，但忽视对整体肌张力的调整，手法操作前未评估患者整体姿势及肌张力，不清楚引起疼痛的根本原因。笔者认为推拿松解筋结点的同时要注重整体肌张力的调整，从局部痛点到沿经筋循行路线松解，再到整体肌张力调整，临床推拿应为“点一线一面”，从根本上解决问题。



    经筋理论是中医基础理论的重要组成部分，中华经筋医学源远流长，古代多有文献记载，深入挖掘其医学价值对人类健康有巨大影响。中医推拿是一种绿色疗法，临床疗效显著，特别是筋骨类疾病，但目前推拿偏向于经验医学，缺乏更完备的理论指导。保健场所的推拿工作者大多缺乏医学相关知识，推拿工作者整体知识水平较其他医学专业人员偏低，不利于推拿学科的发展。发展推拿学科首先要把握优势病种，形成自己的理论体系。笔者认为经筋医学理论可扩大推拿治疗范围，并对推拿学理论体系形成有重大意义，使推拿成为临床医学中具有自己独特理论体系的学科。