刺络放血疗法治疗脑卒中后抑郁症

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      患者年龄27一70 (52. 6士7.9)岁。均符合《中国精神障碍分类与诊断标准6(CCMD一3)》中关于抑郁发作的诊断标准，汉密尔顿焦虑量表评分大于18分，患者和家属签署知情同意书要求进入实验者;既往无精神疾病史，无严重脑器质性疾病及躯体疾病史，停用抗抑郁药物治疗1周作为药物洗脱期。排除妊娠、哺乳期妇女，合并系统性肿瘤以及危及生命的疾病者，具有凝血以及出血性疾病者，4周内应用过免疫调节剂、神经阻滞剂以及激素等药物治疗者，精神分裂症以及其他精神性障碍者，具有言语、神经障碍而无法配合实验者，治疗过程中接受其他药物或电休克治疗等者，未按规定用药、临床资料不全影响结果判断或安全性者。病程2个月一2a，平均1.8a。本研究经医院医学伦理委员会论证批准准许进行。

       随着生活节奏的加快、工作压力的增加，人群中神经、心理疾病的发生率呈逐年增高的趋势。有研究显示，脑卒中患者病后抑郁症的发生率高达53%以上。抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，患者多存在情绪消沉、心情低落、自卑、悲愤欲绝、焦虑等症状，伴随妄想、幻想、运动性激越以及木僵等表现，厌世甚至出现自杀行动或企图。抑郁症需要长期服药治疗，但是一些患者临床症状控制后常反复发作，甚至一些遗留症状转为慢性疾病。抑郁症的发病机制目前仍不清楚，近年研究认为抑郁是一种心理神经免疫紊乱性障碍，可能与免疫激活所致的细胞因子增多有关。抑郁症在中医医典中无匹配疾病，相关的论述散见于怔忡、惊悟、癫狂、郁证、脏躁等疾病。

       治疗方法：所有患者进行肝肾功能以及凝血功能检查，选用一种SSRIs类药物如舍曲林、帕罗西汀、氟西汀等，按说明书给予常规剂量口服。针刺放血组在上述治疗基础上采用针灸+点刺放血方法治疗，主穴选取三阴交、内关、神庭、风府、神道、百会、大椎;口干、便秘者加上巨虚、天枢，胸闷、憋气、心前区不适者加鸠尾、内关，妄想者加大椎、水沟，呆滞少动者加十宣、少商，多梦眩晕者加太溪、肾俞;失眠、健忘者加头窍阴、神道。其中三阴交、内关、神庭、百会采用导气针法，留针30min，风府、大椎、神道采用导气针法不留针;针法操作幅度、频率应相等，始终如一要有连续性。注意针法频率、提插幅度以及捻转角度。同时取手十二井穴(少泽、关冲、中冲、少冲、商阳、少商)，常规消毒后，用无菌三棱针点刺3下，挤出2一3滴血，用无菌药棉擦净局部，再用碘伏对皮损处消毒以防感染。

       疗效评定标准：治愈:患者临床症状消失，生活工作未受影响，HAMD评分小于8分;显效:患者临床症状基本消失，生活学习以及工作能力不能达到以前状态，HAMD减分率>50%;有效:患者临床症状部分减轻或消失，生活、学习、工作能力不足，HAMD减分率在25%一50 %;无效:患者临床症状无明显改善或者较治疗前恶化，HAMD减分率在25%以下。

        经治疗，针刺放血组治愈20例，显效25例，有效15例，无效5例，总有效率92%。

        由于脑卒中发病突然，致残率高，临床治疗效果差，患者往往遗留不同程度的神经、肢体症状，使患者的身心健康都受到巨大打击，担心自己增加家庭和社会负担，严重影响患者的生活质量，在康复期或治疗期间容易发生心理、精神改变，抑郁症是其常见的并发症之一。越来越多的研究表明脑卒中和抑郁之间具有生物学相关性，但是其发病机制仍未非常明确。西医对抑郁症的诊断是患者以躯体症状为主诉而查不到相应的器质性疾病，抑郁发作的诊断标准并至少有下列中4项:性欲减退、体质量明显减轻以及食欲降低、睡眠障碍(睡眠过多、失眠、早醒)、自伤或自杀行为、反复出现想死的念头、自觉思考能力下降或者联想困难、自我评价过低、精神运动性迟滞或激越、精力减退或疲乏感、内疚自责、无愉快感、兴趣丧失。西医认为其发病机制有:①单胺假说。单胺假说是在60年代由国外学者提出的，认为其由中枢系统特别是与情绪、记忆、学习有关的大脑功能区域额叶皮质、海马中单胺类神经递质的功能降低或者含量下降引起，如果逆转这一改变则可以达到治疗抑郁症的作用。基于此项研究研发的5一HT再摄取抑制剂，其治疗机制就是抑制神经突触前膜对5一HT的再摄取，增加突触间5一HT利用程度以及含量，从而发挥对抑郁症的治疗作用。②神经营养因子假说。此学说是基于在抑郁患者脑内与情绪、记忆、学习有关的大脑功能区域额叶皮质、海马等区域都会出现不同程度的萎缩，海马增殖祖细胞增殖率明显下降，神经细胞可塑性下降或细胞凋亡等一系列神经元营养障碍的表现，特别是脑源性神经营养因子的含量降低，其主要生理功能是促进海马神经元分裂，提高海马神经存活，上调突触可塑性，增加单胺递质含量，营养、保护神经元。③抑郁症的细胞因子假说。主要集中在前炎性细胞因子与抑郁症的关系以及白细胞介素、TNF等。

       西医对于抑郁症的治疗多采用药物口服的方法，这些药物的研发多以抑郁症的某一假说为依据，以相应物质的调节为目的。一些抗抑郁西药已获得了普遍的认同与推广，成为抑都症治疗的首选，但其毒副作用也同样引起了人们的注意。中医治疗抑郁症有着丰富的经验，尤其是其突出的疗效和微乎其微的毒副作用使其治疗在近年来得到了飞速的发展。研究表明，机体在针刺后5一10 min，脑电节律明显增加，脑电波改变，说明针刺对大脑活动有影响。手十二井穴刺络放血治疗可以降低抑郁大鼠白细胞介素一6的含量，从而发挥抗抑郁作用，同时提高神经细胞的应激能力，提高缺血区脑组织的抗损伤修复能力，产生有效的脑保护作用。

       本研究临床观测指标者均为专业人员，而且在研究时特别注意资料的完整性，在记录患者的自觉症状时不诱导患者，准确、客观地记录患者的临床症状以及体征变化。治疗过程中的不良事件及处理方法有:①晕针。如果患者出现晕针，迅速取出所有的针，使患者平卧，检测快速血糖，给予按压人中、合谷等穴位。②弯针。出现弯针后不能再继续行针以及提插捻转，应先让患者肌肉放松，再慢慢沿弯曲方向取出。③断针。术者嘱患者不要恐惧，保持原有体位，以防断针向肌肉深部陷入，如有必要请外科会诊，协助取针。④血肿。术前仔细检查患者血液常规以及凝血功能，出现小的血肿给予冰敷、压迫止血。⑤滞针。防止因体位变动导致，延长留针时间，在邻近部位再刺入一针。

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      综上所述，针灸联合放血治疗脑卒中抑郁症效果明显，且不良反应少，治疗费用低，适合基层医院推广使用。