针灸治疗血管性痴呆

岁月如歌

       全部病例来源于医院针灸病房的患者。74例患者中，年龄最小53岁，最大80岁，平均(64.60±5.63)岁;病程最短6个月，最长9年((1例)，平均(13.6±20.41)月。符合以下诊断和纳入标准：(1)采用美国精神病学会《诊断和统计手册第三版修订本》(DSM-HI-R)制定的VD标准; （2)用修改后的Hachin-ski氏缺血计分法(Ischemic  Score，简称IS）评分达7分以上者;3)按长谷川痴呆修改量表(以下简称HDS评分、s≤30.5分者。

      排除标准：(1)在脑血管病发生以前，己有痴呆症状;(2)除认识障碍外，不伴有其他脑血管病局灶体征;(3)CT或MRI未能证实有脑血鄂丙;(4)在脑血管病发生后5个月以内;(5)有运动性和混合性失语症、精神疾病。

       分组方法：

       按照分层随机方法。VD分级标准:以张氏长谷川痴呆修改量表（HDS)评分，分为4个等级:正常31一32.5分;轻度痴呆(边缘状态)22一30.5分;中度痴呆(疑痴呆)10.5-21.5分;重度痴呆(痴呆)0一10.0分。

       治疗方法：取穴   奇法组:百会、脑户、气海、人中;八脉交会穴按时开穴(按当日当时的针刺时辰)。靳三针组:四神针(百会左右各旁开1.5寸)、智三针(本神双、神庭)、脑三针(脑户、脑空双)。

       靳三针组使用辨证配穴:髓海不足加太溪、绝骨、命门;肝肾不足加肝俞、肾俞、太溪;脾肾两虚加关元、足三里、命门;心肝火盛加行间、少府、外关;痰浊阻窍加足三里、丰隆、脾俞;气滞血瘀加太冲、合谷、膻中。奇法组不使用辨证配穴。

       操作：针刺穴位常规消毒，以28或30号1一1.5寸毫针，进针后刺激得气，接G6805一1型电针治疗仪，以连续波，频率45次/min，刺激量以患者能耐受为度，电针20 min后，留针30 min，每隔15 min行针1次，施以提插捻转手法，适机补泻。每日治疗1次，5次1疗程，体息2d，再行下一疗程，共6个疗程42 d，治疗共30次。避免使用可能对智力有影响的其他治疗方法。

       疗效评定标准：痊愈:主要症状基本恢复，神志清醒，定向健全，回答问题正确，反应灵敏，生活自理，能进行一般社会活动。有效:主要精神症状有所减轻或部分消失，生活基本自理，回答问题基本正确，但反应迟钝，智力及人格仍有部分障碍。无效:主要症状无改变或病情有发展，生活不能自理，不能正确回答问题，神志痴呆。

       经治疗，39例患者中，痊愈2例，有效30例，无效7例，总有效率为82.05%。

       血管性痴呆(vascular dementia，简称VD)是一种严重影响老年人生活能力和身心健康的常见病，实际上是由一系列脑血管因素引起脑组织损害而导致的痴呆综合征的总称。现代医学在诊断方面取得了较大的发展，但在治疗方面进展缓慢。大量的临床实践表明，中医针灸治疗本病有独特的优势。

      VD系由脑血管因素引起的脑循环障碍、脑组织受损导致的一种智能损害综合征。中医论其病因总在“虚、瘀、痰”三方面，痴呆患者气血渐衰，肾精亏虚，髓海不足，或有积劳或因情志，五脏六腑功能失调，瘀血痰浊变生，或癖血，或痰浊，或两者兼挟，行于经络，上达脑髓，阻滞脑络，使气血不能上荣于脑而致，其病位关键在于脑腑。

       奇经八脉系统，是经络系统中的重要组成部分。奇经八脉与脑腑关系甚为密切，在循行路线上，八脉中除带脉，其他七脉均循行至头，输注气血精华，濡养脑府和头目诸窍。在功能上，奇经八脉纵横交错于十二经脉之间，前后相应、表里相合、纵横相约，在整个经络系统中起到沟通联络、统率主导、渗灌调节的作用，这与脑的中枢调节作用是相一致的。国外有学者提出奇经八脉系统是隶属于脑的中枢性经络系统，与脑腑有特异性联系。

       奇法组通过针刺奇经八脉穴位和按时取用八脉交会穴(即灵龟八法，积极配合时间因素对气血盛衰的影响，能够更好地调动激发奇经和正经的经气，增强经络与脑腑的联系，激发脑腑精气和潜能，达到醒脑开窍益智的目的。靳三针组运用的“靳三针”疗法是融合不少实用取穴方法的优点，结合医易学原理而创制，是目前针灸医学临床实践报道较多的，治疗脑病智能障碍疗效良好的一种实用临床针灸方法。特点是:三针为主，辨证配穴，取穴简捷，配穴有度。临床对照观察两种针灸方法治疗VD的疗效，结果表明:奇经八脉针法和三针疗法都能改善VD患者的智能状态，均取得一定的疗效。

       另外发现年龄、病情轻重对疗效有一定的影响，年龄越小，近期疗效越好;病情越轻，近期疗效越好。这可能与脏腑精气受损程度和恢复速度有关。病情重、年龄大则精气受损较重，故恢复较慢、较难。

       临床量表观察

       在VD的临床观察中，重点在智力障碍和社会行为功能障碍方面的观察。HDS是公认的观察痴呆智能障碍程度及发展的重要方法之一。MMSE主要依据数字和抽象技巧反映精神认识能力，二者互为补充。ADL则反映日常生活能力障碍情况。本研究结果认为HDS,  MMSE, ADL等量表检查项目内容符合VD诊断、分级、评价的实际要求，可较简练、较全面地观察VD患者智能各个方面的变化。本研究还从临床主要症状、神经功能缺损程度等不同侧面观察VD的整体病理状态，配合针灸治疗VD的疗效评价。结果表明两组针灸疗法在提高智能的同时，还不同程度地改善了临床主要症状、神经功能缺损程度，逐渐恢复日常生活能力，提高了患者的生存质量。

岁月如歌

     生化指标变化意义分析
     自由基是脑缺氧缺血后神经细胞损害的重要发病因素，奇法及三针疗法都对、D患者治疗前后血清自由基二项(SOD, LPO)有显著性影响，治疗后使SOD活性增高，LPO减少，增强机体清除自由基及削弱过氧化作用的能力，阻止自由基对机体的进一步损害。
     脑缺血导致脑血管功能紊乱，而神经递质系统的紊乱在病情恶化和恢复中起主要作用。一般认为血浆NE、E含量，主要反映外周交感神经活性。而且由于血脑屏障分隔，血浆结合型儿茶酚胺(CA)不能进入脑脊液(CSF)。有少量研究表明结合型CA可能通过CSF进入血液，从而反映脑中结合型CA的变化。NO是兼有细胞和细胞间的信使和神经递质作用的一类物质。中枢NO的变化能影响海马及小脑的突触传递效应，与学习和记忆密切有关。
    两种针灸治疗都能抑制血清NE和NO的过高分泌，这对保持血压及其他内环境指标的稳定，进而调节改善机体循环状态有一定意义。我们推测:针刺调节NE和NO的结果，可能通过调节血清色胺酸(TRP)水平，改善中枢情感障碍如抑郁、躁狂、精神错乱等。这使得中枢神经系统的营养供应和信息处理状况得到改善，促进大脑自我调整和代偿，提高大脑神经学习记忆网络的功能，增强智能。
      在研究过程中，发现个别患者在偶然使用某些中药药膳或在有美好音乐环境条件下，其身体精神状态改善较好，能提高智力评分。本研究未能将这些因素全部列入观察，在后续研究中应全面考虑在内。因为VD证型复杂，常见虚实兼杂，病情顽固，病程较长，如果临床实际治疗中能适当配合功能锻炼、饮食、音乐、作业等疗法，或根据病情选择配合，相信其综合疗效会更好。
      总体而言，本研究运用两种针刺方法治疗VD脑病，从临床实践的角度，了解奇经八脉系统对脑腑的特异性作用，结果取得了一定的疗效，为该假说提供了临床依据。深入探讨奇经八脉系统与VD病理的关系和作用，以及用“奇病用奇法奇经奇穴”的原理指导VD的选穴组方用针，着力于提高VD治疗的临床疗效，有待今后的深入研究。