腹部术后胃肠运动的调理

海洋之露

      患者均来自医院胃肠外科、肝胆外科病房。符合以下纳入标准：腹腔术后未排气的患者，意识清晰，理解能力可，接受并配合完成研究过程。

      排除标准:自身存在严重影响胃肠动力的疾病如免疫缺陷、重度低蛋白血症、肠寄生虫病、甲状腺功能亢进或减退、严重电解质紊乱、第5胸椎及以下骨折引起内脏运动神经损伤者;近2周内应用大量激素或非类固醇抗炎制剂、影响电解质代谢的药物;术后,16小时已排气者;中途出现严重并发症者、不良事件或不良反应，或其他原因导致退出研究者。

      治疗方法:空白组术后予常规治疗，禁食和持续胃肠减压(疝气、阑尾手术除外)，补液及营养支持，纠正酸碱失衡、电解质紊乱，抗感染，止痛、止血等对症处理。

      针刺组   常规处理基础上加针刺治疗。取双侧足三针(足三里、三阴交、太冲)，采用天协牌一次性无菌针灸针，足三里用1. 5寸毫针刺人约1. 2寸，三阴交、太冲用1寸毫针刺人约0. 8寸。行针手法:拇、食、中三指持针候气，辨针下气之虚实，结合辨证，施行徐疾提插补泻，虚则补之，实则泻之，不实不虚则徐人徐出导之，并配合呼吸调气，在患者完成1次呼吸的同时将针插人至相应深度，再呼吸1次时则将针提出浅层。每次行针约2 min/穴，留针30 min后出针。

      电针组  常规处理基础上加电针治疗。选穴和针刺深度同上。刺人得气后针柄接SH08SDZ一Ⅱ型电针机输出电线，足三里连负极，太冲连正极，三阴交不加电。采用连续疏波，频率2 Hz，电流大小以患者耐受为度，30 min出针。

      疗程:治疗每日2次，直至出现排气为止，5天仍未排气者终止治疗。

      疗效观察:观察指标①术后首次肛门排气时间;②术后首次肛门排便时间.，大便是否成形;③开始流质饮食时间;④首次肠鸣音出现时间、肠鸣音恢复正常时间和肠鸣音评分。测量方法:在左上下腹、右上下腹及脐周区5个部位分别用听诊器听诊1 min。评分标准:5个各听诊区均未闻及肠鸣音，用手指轻扣或搔弹腹部仍无肠鸣音出现，为肠鸣音消失(3分);4个及以上听诊区肠鸣音调低而短，<3次/min，为肠鸣音减弱(2分);2个听诊区发现连贯性较强的中等响度肠鸣音，3一5次/min，为正常(1分);2个听诊区声音响亮、高亢甚至出现金属音，>5一10次/min，为肠鸣音活跃(0分)。⑤腹胀痛评分。0分:无腹胀腹痛;;1分:轻度腹胀，感到气体在腹内转动，切口无胀痛，腹部轻度隆起，腹壁张力略大;;2分:中度腹胀，恶心，切口胀痛影响休息和睡眠，腹部中度隆起，腹壁张力较大;;3分:重度腹胀，呕吐，切口胀痛，烦躁不安，呻吟，不能休息和睡眠，甚至出现呼吸困难，腹部明显隆起，腹壁张力大。⑥胃肠反应评分.0分:无胃肠反应;1分:恶心，无呕吐;;2分:呕吐1一2次;;3分:呕吐>3次。

      疗效标准:采用国家药品监督管理局2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》中积分评价公式:疗效指数(n)=(疗前积分一疗后积分)/疗前积分x100%。根据症状体征积分的改善评价疗效。疗效标准按治愈:术后24 h内或针刺过程中或针刺后<24 h排气，主要症状消失;显效:术后24一48 h恢复排气排便，腹胀痛消失，肠鸣音基本恢复正常，食后无胀满恶心呕吐等不适;好转:术后48一72 h排气，无或少量排便，腹痛腹胀减轻，肠鸣音较前增强，能进少量流质半流质饮食，进食后轻度腹胀，呕吐反酸或偶有恶心;无效:术后>72 h未排气，腹胀痛明显，肠鸣音无或极弱，恶心呕吐较重。

      从疗效对比来看，针刺组治愈2例，显效16例，好转14例，无效3例，总有效率为91.43%；电针组治愈1例，显效15例，好转10例，无效9例，总有效率为74.29%，空白组治愈0例，显效11例，好转11例，无效13例，总有效率为62.86%。

        胃肠运动是消化道最重要的功能之一，是消化排泄的基础。腹部术后，由于手术创伤、麻醉等因素的影响，胃肠收缩乏力，排空延缓，导致腹胀腹痛、恶心呕吐、排气排便障碍，甚则出现肠粘连、肠梗阻。针刺能有效调整胃肠动力且起效不需经胃肠消化吸收，将其应用于术后可早期介入，具有独特的优势。为探讨不同针刺疗法对术后胃肠运动的调整作用，笔者观察了手法针刺、电针和常规处理的术后患者胃肠运动恢复情况，本研究就此进行初步探讨。

        针刺调整胃肠动力的穴位主要分为腹部穴位、背部穴位、四肢远端穴位3类。腹部术后患者常处于仰卧位，且腹部有敷料和腹带等遮挡，远端取穴最为可行。本研究依据远道取穴法选用的“足三针”组穴，由足三里、三阴交、太冲组成，是靳三针疗法里使用频率最高的组穴之一。足三里与三阴交脾胃经表里相应，配以肝经原穴太冲，借肝气之升发疏泄助脾升胃降，尤适合治疗脏气疏泄运化失司、腑气壅塞不畅的术后胃肠运动障碍。

   

海洋之露

针刺手法是传统针刺疗法的精髓。本研究将呼吸调气法运用于针刺导气手法中，呼吸补泻的呼气进针吸气提针或呼气提针吸气进针为呼吸1次进针，再呼吸1次提针，行针节奏减缓，有助于引导呼吸转深，进而调节体内气机的运行。电针是传统针刺与脉冲电刺激相结合的产物，其用电刺激代替手法运针，节省人力，适应了日益加快的社会节奏，被广泛应用于临床。本研究比较了手法针刺与电针在调整术后胃肠运动方面的功效，结果表明，两者各有所长。手法针刺优于提前术后首次排气排便时间，改善刹顺质量，而电针优于促进肠鸣音恢复、，减轻腹胀和胃肠反应。



    电针的作用机理与手法针刺不尽相同。手法针剩以机体气血和脏腑功能为重点，可根据机体功能状态的改变及时调整针刺手法，刺激方式灵活多变，能最大限度地适应机体的需求，充分发挥穴位双向调节的功效，通过加促胃肠血液循环，调节支配胃肠的神经系统，影响胃肠激素分泌，进而改善胃肠运动，增强消化吸收。而电针的作用主要与脉冲电流相关。脉冲电能引起神经兴奋性传导，使肌肉有规律舒缩，促进细胞内外离子转运，消除神经纤维间水肿，故可改善胃肠电节律，增加胃肠运动的协调性，提高呕吐阈值。



    运用针刺调整术后胃肠运动，掌握治疗时机是取得疗效的关键。中医自古强调“上工治未病”，临床上不需待患者出现腹胀呕吐等症状才开始治疗。而由于手术麻醉的影响，术后也不宜马上进行针刺。《灵枢·本神》有云:“凡刺之法，必先本于神。”故针刺一般宜在患者清醒，感觉恢复正常，神气回归时进行。目前相关研究以术后6h介人治疗较为多见。考虑到术后患者感觉和知觉的恢复存在个体差异，本研究并未对针刺介人时间规定明确的时点，而对术后首次排气时间与针刺介人时间的关系进行了相关分析，结果表明，两者具有相关性，针刺介人越早，胃肠排气功能恢复越快。关于针刺的最佳介人时点，尚需进一步深入研究。