经筋疗法治疗膝骨性关节炎

中医养生

膝关节退行性骨性关节炎(KneeOsteoarthritis, KOA)是以关节软骨的退行性变和继发性骨质增生为主要病变的慢性关节疾病，临床上因严重的疼痛和膝关节功能障碍而备受关注。其中以中老年患者多见，该病常常影响到广大中老年患者的日常生活质量。近年随着中医研究的不断深入，中医经筋理论也开始指导于伤科临床诊疗过程中。现将目前经筋理论诊治KOA研究现状综述如下。

    经筋理论概述

    十二经筋的循行分布规律“经筋”一词首见于《灵枢》经，十二经筋是附属于十二经脉的筋膜系统。目前对经筋是肌肉、肌腱、韧带等软组织系统能达成广泛性共识。赵勇等也认为部分周围神经系统也是属于经筋范畴。十二经筋伴同名经脉循行，其中如足太阳之筋分支入腋下，上出缺盆，可到达十二经脉未及之处;也有如足厥阴经筋则仅循行至阴器，并不及本经覆盖范围。《黄帝内经太素》日:“十二经筋内行于胸腹廓中，不人五脏六腑”。即在循行过程中，手足三阳、手三阴、足太阴经筋均不人脏腑，故与脏腑无络属关系，命名就无脏腑之名。十二经筋皆起于四肢末端，聚于关节，止于头面躯干，走向呈向心性，故该特点决定了其没有十二经脉的表里相合关系及流注顺序。骆书彦等总结手三阳、足三阴经筋和同名经脉的循行方向一致，而手三阴、足三阳经筋则正好相反。经筋循行中有“结”“聚”之性。李厚臣等圈认为十二经筋都结聚于四肢关节部位，人膝、踝等部，是每条经筋的经气运行和汇聚之处。与膝关节的各项生理病理疾病等密切相关，故常是经筋病灶集中出现的地方。此外，十二经筋也聚合在肌肉丰厚之处，如臂、肩、颈、股、臀以及胸腹等处。

     十二经筋的生理功能十二经筋纵横交错分布于四肢、

     关节、头面、躯干等全身各处连接人体四肢关节骨骼，在全身各关节部位(如膝关节等)结聚，从而“连缀百骸，维络周身”维持全身整体统一稳定。薛立功认为经筋维系联络各组织器官，使人体成为一个有机整体，较之于经脉，有形可查，有力可觉。王常海等文献表明十二经筋或支撑人体的坐立行走，或相互协调作用产生运动。《素问·痿论》日“宗筋主束骨而利机关也，经筋约束着人的骨骼，主管人体关节运动，通过对骨骼的约束和连续，而使整个躯体得以保持一定的位置和形态，同时让人体各关节在正常生理活动范围内运动。周士仿等论述从经筋分布规律看，任何关节都有功能不同又相互协调的阴阳经筋，阴阳经筋间存在的拮抗作用正是维持人体正常肌肉运动的基本保证。同样认为在经气的调节下，阴阳经筋协调作用，刚柔相济，主司人体各关节的正常运动。此外，经筋还可固护人体脏腑和各组织器官，成建军图研究《灵枢经》文献指出人体筋肉组织以其刚劲柔韧之性充实于体表与四肢，形成抗御外邪、保护机体各组织器官及脏腑经脉的外周组织体系。脏腑于体腔内各自保持着其固定的位置是依靠足太阴经筋循行分布于胸腔、腹腔并附着于脊柱，而经筋正常生理功能的发挥又依赖脏腑气血的滋养。薛立功困认为脾气旺盛，气血充足，经筋得养，则内脏恒定于固有的位置;可知脾气固摄作用是通过足太阴经筋实现的。经筋在外固定骨骼，在内固护脏腑，协同经脉将人体构成一个有机的整体。此外，十二经筋的正常生理功能的发挥，离不开由脏腑所化生气血的濡养，董宝强等尤其认为与肝脾胃及足厥阴肝经、足阳明胃经的功能密切相关。十二经筋与十二经脉在人体的关节、筋肉丰厚之处“结”、“聚”，因而彼此发生联系，加强协同作用。

现代解剖学观点   现代医学认为经筋是软组织形态的高度概括，是人体筋肉系统的总称。赵勇等认为经筋还包括部分周围神经理论则是根据沈志生手太阳之筋“结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上”及足阳明之筋“其病卒口僻，急者日不合，热则筋纵，日不开”等论述得出的结论。董宝强等表明有许多肌肉、韧带等经筋组织维持膝关节稳定性。

经筋病症及特点经筋病症主要指各经筋循行所过之处的筋肉、关节的疾患，主要以疼痛和运动障碍临床表现为特点，病理为“团结致病”。《内经素问·脉要精微论》:“膝者筋之府，屈伸不能，行者楼俯，筋将惫矣。”即膝为经筋联络周身的聚集地，若不能屈伸，身体就会弯曲，那样会加重筋的负担，就会更加疲乏，产生经筋病变。既指出了膝关节经筋“束骨而利关节”的生理功能”，又道出了“经筋乏惫”为膝关节经筋病变的病理特点。病症有如经筋的牵掣，拘挛、疼痛、转筋、强直、弛纵以及关节活动不利、肢体偏废不用等。文献研究表明，目前临床上常见的四肢软组织损伤、腰肌劳损、棘间韧带损伤、梨状肌综合征、肩周炎、KOA,肱骨外上髁炎、腱鞘囊肿、肌筋膜炎等疾患，均属于一般筋病的范畴。特殊经筋病症主要指经筋受邪后累及经脉及其所属脏腑和五官九窍的疾患。

经筋理论在KOA病因病机的应用

    《灵枢·刺节真邪》指出“横络盛加于大经”致经脉不通产生疼痛病因。周启慧表明“横络”是指经筋组织长期、反复劳损，反复结筋而形成病灶点。经筋病灶点使经筋处于劳损状态，劳损的肌肉出现保护性痉挛，痉挛又加重了经筋的损伤。KOA现代流行病学研究提示，该病高发人群为中老年患者，该人群大多平素体质为肝肾、脾胃亏虚，气血两虚，精亏血少，不能濡养经筋，出现经筋病变。《张氏医通》云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀邪实痹阻经筋为标。肝藏血，主筋;肾藏精，主骨;老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿邪，邪滞膝部，气滞血痪，经筋闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。周世华论述膝部外受风寒湿邪加之长期、反复过度劳累、不协调运动和不当休息体位均可导致正常经筋运动力线不相协调，使膝部的经筋运动力线失衡，进而出现经筋力线上的点一线一面一体损伤。

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经筋理论在KOA诊断的应用



KOA经筋病变的临床表现



疼痛该病病理改变发生在关节软骨，由于关节软骨没有血管和神经分布，因而疼痛不可能来自关节软骨。薛立功等。认为骨质增生常与经筋病变同现，而KOA疼痛也是经筋病变的临床表现之一。吴文豹等对164例临床有骨质增生又有疼痛的患者作了详细的统计，发现有增生、压痛点且二者位置相吻合者仅12例，说明骨质增生不是KOA疼痛的主要来源口可以推知其主要疼痛来源是关节囊、韧带、肌膛等，此都为经筋的典型组成部分。可见，KOA的疼痛，主要是因为膝关节周围经筋病变造成。



    KOA属于中医痹证的范畴，其致病机理多位风寒湿邪侵袭机体，从而导致肌肉筋骨气血失和，筋脉闭阻不通，不通则痛，出现肌肉酸痛、麻木、经筋痉挛、活动受限等。加之年迈体弱，肝肾不足，气血生化之源匾乏，难以较好濡养经筋，筋骨不荣则痛。此外，跌倒闪挫，血溢脉外，凝结于肌肉筋骨之间，窟血阻遏气机，导致气机不畅，故表现为肿痛。



    通过研究文献可知，KOA疼痛点是膝部周围经筋病变的主要临床外在表现之一，研究发现以膝关节内侧疼痛者较多，有压痛的患者初期占60%，中期多于80%，且最易出现在鹅足部和内侧关节间隙处。杨宏临床研究显示:膝关节经筋阳性反应点有二十多处。疼痛点出现率最高的是骸韧带的起、止点处。刘向前发现KOA膝关节周围常见压痛点多在髌骨周围，压痛部位由高到低依次为髌骨、髌周、内外侧副韧带、髌下脂肪垫等处。曾广南等研究认为按发生频率由高到低依次为髌尖内、外侧面、收肌结节、鹅足腱、内侧关节间隙、股骨和胫骨髁以及腘窝中央等处。



关节僵硬，运动功能障碍经筋有约束人体骨骼，主管关节正常生理活动的生理功能，而一旦风寒湿邪侵人人体，经筋气血失和，加之年老肝肾亏虚，气血生化乏源，难以濡养经筋，其生理功能不能正常发挥，“寒性收引”出现经筋挛急、反折、掣引、疼痛、转筋、强直、弛缓以及关节活动不利、关节僵硬的病理改变。张蓉等认为关节附近的经筋由于寒凝、瘀血、痰湿致炎性渗出、粘连、瘢痕、条索、结节、肌肉痉挛或筋膜挛缩，出现僵硬症状口进而膝关节关节囊纤维化和(或)有较大的外凸性骨赘形成，经筋主司关节生理功能受损最终出现膝关节运动障碍。



脱位、半脱位、畸形KOA脱位、半脱位、畸形，运用



经筋理论可理解为:首先，分布在膝关节附近的经筋由于风湿寒凝等致病因素出现粘连、瘢痕、痉挛或筋膜挛缩。其次，由于年老肝肾不足，气血生化难以满足经筋的生理需要，加之长期反复劳损使经筋长时间应力集中或超限度循环载荷，可以使局部组织结构和功能发生进一步改变。赵勇等认为出现筋膜和肌肉的代偿性增生肥厚。中医认为“膝为筋之府”，上述病理改变都会损害膝关节经筋“束骨而利关节”的生理功能，使膝关节内外应力平衡失调，力线改变，关节软骨受力不均、反复磨损最终导致关节软骨的形态功能发生退变，严重者则出现膝关节内外翻畸形、脱位及半脱位。



KOA的经筋辨证分型及经筋病灶依据循行于膝部足三阴经筋重叠合而为一，故只需算作一条。据KOA阳性经筋病灶部位与循行于膝部的经筋的走形关系，检查时遵循“以痛为腧”和“以灶为腧”的方法，王跃辉等据上所述可得到单独的四种经筋证型:足太阳经筋型、足阳明经筋型、足三阴经筋型和足少阳经筋型，而复合型以两者组合命名，如阳明一太阳型等。并认为临床以足阳明筋型多见。经筋病灶好发于经筋的“左右尽筋上(即肌腔、韧带的附着处)”、肌肉交叉点、筋膜线等处，因为这些地方多位应力集中的部位。膝关节乃诸条经筋汇聚之处，故以疼痛为临床表现的经筋病灶常集中在膝部。



经筋理论在KOA治疗中的应用



理筋疗法  经筋的理筋治疗手法有多种，有按、压、推、扣、拨、扭、捻和擦等八法，其中按、推、压二个手法除可用于经筋病灶的诊断，还可用于膝部理筋推拿治疗，可以促使局部毛细血管扩张，进而改善膝部血液循环，从而使经筋从聚结、挛缩的气血闭阻状态变为气血通畅的生理平衡状态。此外手法的持续挤压还可以增加淋巴液循环，加速水肿和炎性渗出的吸收，促进肿胀的消除。手法运用的同时也可以缓解筋肉的挛缩、松解关节粘连。



    薛立功等研究表明对外伤而导致的关节错位，或由于经筋损伤而出现痉挛导致关节倾斜或错位者亦可应用牵引，扳正等手法以复位。梁树勇等采用经筋消灶手法对80例KOA膝关节相关的经筋系统进行全面松解，再重点对所查及的病灶点弹、拨、按、揉，力求对其软化、松解，治疗组有较好疗效。石宇熊运用按揉法、推磨骸骨法、点穴拨筋法、搓法的推拿手法治疗KOA76例，使患膝功能得以改善，取得满意的临床疗效。王常海研究认为，理筋手法推拿治疗除改善局部血液循环、加速淋巴循环作用以外，此法的应用更大的作用是松解关节、筋肉粘连，解除痉挛，调节关节应力集中，恢复关节动态平衡，减轻关节内压力及骨内压，有利于关节软骨基质的合成，加速损伤的良性修复。



经筋针刺“消灶”疗法根据现有的少量文献和针灸普遍的治疗作用原理，在治疗KOA方面，现代医学认为针灸可能是通过神经调节提高人体痛阈、对内源性阿片物质的调节等减轻疼痛，同时通过促进局部血液、淋巴循环、加速炎性致痛物质排出、消除水肿，改善关节功能。中医临床实践则表明，治疗经筋病变据《灵枢·经筋篇》中提出的“以燔针劫刺，以痛为脑，以知为数”为治疗原则，多以“燔针劫刺”为特殊治法，燔针为火针，适用于经筋寒证，其针法是固灶行针，快进快出，以痛为腧，以知为数。针灸可能还具有促进软骨修复作用，能加快损伤的良性修复过程。



    治疗中，韦英才论述经脉取穴多以“辨经取穴”为主，如同经取穴、他经取穴等，往往不能直达病灶。而经筋取穴则为“病灶”，采取针灸、手法等可直达病所，采取“消灶法”，疗效显著。马晓晶等是在经筋理论指导下采用长圆针疗法，以“解结法”治疗经筋顽固痹痛1)刺分肉(治肌痹)(2)刺腿或键末端(治筋痹)(3)刺骨膜(治骨痹)，均取得良好疗效。田有良等采用长圆针，根据经筋起于四肢呈向心性循行分布规律，在以足三阳、三阴经筋膝关节结聚处寻找受损的筋结点即结筋病灶点运用解结法治疗KOA，取得显著疗效。顾宜宜等运用经筋齐刺法临床治疗KOA，临床疗效明显且优于常规针刺治疗组。



循筋拔罐、中药薰洗、贴敷疗法此外，还有拔罐、中药薰洗、贴敷等方法，都是在经筋理论的指导下，温通气血，疏通筋络，从而缓解肌肉和关节韧带的紧张，疏经活血，调养筋气，使缓急之筋得以复原，进而打破经筋“团结致病”的病例机制，降低骨内压力，促进关节积液吸收，缓解疼痛和肿胀，减轻膝关节疼痛及运动功能障碍。



    梁树勇等临床应用不同型号的玻璃罐，在膝关节病灶点及相关经筋部位施闪火罐法治疗，结果证明经筋疗法治疗KOA有一定疗效。刘金文采用金桂外洗方，对KOA患者膝部的功能以及生存质量的改善发挥取到了一定的临床疗效。周启慧用通痹止痛膏贴敷疗法治疗KOA 120例，取得显著临床疗效。王汝梅等采用中药(川乌、桂枝、细辛等)薰洗，配以药膏(白芥子、肉桂等)贴敷治疗KOA 80例，较内服药治疗组疗效佳。万萍等中药穴位贴敷治疗KOA，取穴:内外膝眼、阴阳陵泉等，减轻疼痛明显。李刚等采用祛风通络散薰药加消肿止痛膏外敷治疗KOA 32例，取得了满意疗效。



综上所述，KOA疼痛点是膝部周围经筋病变的主要临床外在表现之一，可见疼痛点的准确定位以及出现频次的高低与膝部周围经筋病变中医特色诊断有一定的相关性，值得进一步深究。基于经筋理论研究KOA痛点相关性分析目前较少;对KOA经筋证型和经筋病灶调查的研究开展很少;更为重要的是，经筋辩证分型与KOA常见压痛点相关性缺乏系统概括性研究，这很大程度上限制了经筋理论和经筋疗法在KOA诊断及治疗中的应用。故而，对膝关节经筋病变证型与KOA疼痛症状出现位置、出现频次的相关性探讨，并借助现代技术进行定量研究，对于KOA的诊断临床思路有现实性指导意义，同时，对于中医特色非药物疗法的推广具有重要意义。