望诊'功夫

阳光中医

神秘而上乘的'望诊'功夫
望诊一定要从多方面获得信息，才能准确。第一点我总结出两句话：“从有意处落目，从无意处发现。”何谓有意？别人找你看病，你还漫不经心吗？我说“有意”首先是病人来了我要专注于他，我要聚精会神的，但绝不是死盯着他不放。曾经有这样的情况：病人来了旁边的学生死盯着人家看，别说是女的，男的也让你给看脸红了，就把某些方面掩盖了，我们还怎么看呢？

所以，我眼的余光特管用，最会偷看人！这偷看还得有技巧，不能让别人认为你贼眉鼠眼的，得让别人感觉你很亲切，很关心别人。病人有一个优点，你马上就点出来，气氛一下子就缓解了许多。我看病时，若细看病人眼上长的痣，就会对他说：“你眼睛长得真好。”病人就会喜笑颜开，他的面部就放松了。

在专注时一定要用活法。我看眼睛大多与舌同时看。在看一次病时，我通常会看病人四五次舌头，实际我在看一次舌时就偷看一次脸，真的很重要，在看舌时他不戒备你。

后来我发觉舌头看三遍后结果不一样。我看病很重视津液。一个人刚进门还没说话，一伸舌头津液是很好的。如果说半天话后再伸舌津液不少仍然很润的话，这人的病就不要紧，治疗起来容易得多；如果说十分钟话后与初时舌象不同，治疗时要考虑津液的问题，津液供不上了，这人可能出现急躁、易怒。治疗时我就要加重一些气阴方面的药，或加一些升腾方面的药。

“关注”还有另一个含义，就是不停的去看，并把看放在语言交流之中，要尽快地让病人放松下来配合你。比如说站在这里讲课，我就有点紧张，表情就很不自然。我不随意，你就看不到真正的我。看病时也是这样，很多病人一坐下来手心就冒汗，其实他手心并不是真的出汗，等他坐了十分钟后再去摸他的手就不一样了。这时候才对他的诊断有一个大概的了解。

所谓在“无意中发现”，是指在自然中发现。我有这么一个信念：希望在两分钟内与病人打开隔阂，进入默契阶段。这很重要。所谓默契，绝不是病人跟你默契，而是你跟病人默契。病人刚进来，你有意地观察他，他却什么都不知道还跟你说个不停呢。
第二个阶段是进入诊病状态，病人有不同的心态，他们跟你配合的程度就不一样。这时我就要采取一些方法。我认为对疾病最了解的是病人而不是医生。你得先知道病人来求诊的目的是什么。作为医生来说，病人要解决的是他的所求，不是说你认为他有什么病应该从哪里治。

第三个阶段是出神入化阶段。这个“神”是病人出来，“入化”是医生入进去。你要把病人的表现迅速转化为你所掌握的信息，然后在他身上得到反馈。病人说腰疼，你就说好我给你治腰疼。病人肯定不干，他要求你说明腰痛是怎么回事。如果你脑子根本没有去想，这就麻烦了。病人来看腰痛，我可能在望诊中先看他肾的部位——肾的部位在两颐（即耳前），如果没有问题我就看另一个部位——目外眦下方也属肾。这一点是怎么得出来的我后面会说明。

所以要病人配合，不知不觉就进入医生所设的圈套之中。这圈套不是要去坑害病人，而是让病人把他身体上的不适纳入你的视线和诊疗中来。举个例子：如果有一病人眼窝深陷，我一般认为眼窝深陷是胃气虚，这时候我就迅速地看鼻翼颜色的变化，这两部分都是胃气的体现，同时看舌有没有胃气，我还看耳朵上的胃区。若病人只是眼窝深陷，在别的部位都找不到支持胃不好的证据，这时再细心的体会他的脉，发现两寸脉弱，这时我就不把两寸脉看作心、肺而是看成是头部。因为眉属膀胱经，膀胱即太阳，太阳居最上，一定要往下照。这是我就认为病位在头。我再看舌，还没伸舌他就长出一口气，这是就要找根据了。他没有胃的症状就该有头晕的症状，一问果然，并说有家族性低血压。以前我一直以为这儿（上眼睑）只诊胃气虚，这时我就多了个发现。这个发现是在诊病当中无意碰撞得出的，绝不是刻意找的。我就开方，并问他除了治头晕还有什么要求。他说还有脱肛。大家知道，不管低血压，还是胃气下陷，还是脱肛都是一个方法：提升中气。这病人是不是给了我一个信息：以后碰到脱肛的，我就从这个地方去观察？从上眼睑下陷观察脱肛的符合率是多少？在这之前，我们脑子里之有一个成见，今天病人无意中给了我们两个信息，在这时候我就特别感谢病人。现在很多医生老跟病人发火，没有理由啊是不是？病人那么信赖你，把生命交给你，把钱送来，你说干什么就干什么？你说和苦药汤就喝，你说扎针就扎两下。

望诊一定要注意多信息、多靶点、多方位的丰富诊断。

我下面讲一个例子。在看病过程中，有很多是医生没有留意到，因为病人太多了。若是一上午看三十个、四十个病人，你不可能每一个病人都看得那么细。也有可能你漏掉、丢掉的时候。有时候患者的无意的表情可以给医生很好的启迪。曾经有那么一个男性病人，三十多岁，他有一个动作。他还年轻，脸上没有皱纹，但脸颊上的一块肌肉老频繁的往上抽，给我的感觉好像在眨眼。他的动作多了我就发现了。发现他这地方实际上有个印。我问病人你想看什么？他说耳朵老痒。我才知道，他这地方老皱是因为耳朵痒，神经反射。后来我在看病时，一看这里有皱纹就问病人是不是耳痒、耳鸣，病人都说是。耳跟肾有关系，所以我诊断肾时也看这个地方。但也有这里有皱纹的病人无耳痒、耳鸣，肾也不虚。你别着急，慢慢找，一定能找到肾虚的根据。我曾经看一个病人，肾性高血压，这时西医的名词。我问病人你耳痒吗?不痒。耳鸣吗？不响。腰疼吗？不疼。然后我一评脉，病人是个男士，两尺脉却特别大。我说你有高血压吗？他说我有啊。我说你的高血压是肾性高血压。他说协和也是这么说的。我发现这个地方与肾有关系，同样的情况呈现在不同人身上，结果是不一样的。所以不要把一样东西看得太死了。有一次我和学生在讨论手诊，有一个擅长看手诊的人给病人看手，说病人胃不好，还得说出胃怎么不好，是胃溃疡、是胆囊炎什么的，得精确地说出来。我说那就不是中医了。我们一定要切忌这种刻舟求剑的望诊。后来我发现爱眨眼的人，你们说眼睛与谁有关系呀？同学：肝。只跟肝有关系吗？“五脏六腑之精皆上注于目”呀！有人认为眨眼病位就在肝，可是那位病人恰恰不在肝在肾。


曾经有这么个病例，我当时过于自负了，病人眼睛频繁地眨。我问他眼干吗？他说眼干。我因为太喜欢用逍遥散了，所以加味逍遥就上去了。结果吃完什么事都没管，还拉稀。我找不到答案啊，我在舌象上、脉上死拉硬拽地硬是要找到肝血不足的证据，但病人吃了没效还腹痛，说明我的药过于凉了。我就反复地观察，并与病人交流，最后他告诉我一个现象：早上一起来脚后跟就疼。我问他睡觉什么姿势。同学们注意啊，早上醒来脚后跟疼也可能与睡姿有关系。他说：我一般睡觉不枕枕头。这时我脑中就有个想头了：他不枕枕头，往头上去的血就多，脚底的血就少，因为头离心脏比较近，对不对？我们说手凉脚凉，但没人说我脑袋凉的。“头为诸阳之会”，它决不能够脑袋先凉，头部血管又那么丰富。我问他除了脚后跟疼，有没有脖子不舒服？他说有。中医讲“肾主骨”啊。这时候我赶紧再在脉上去体会，这时的脉不知怎么肾脉竟是虚的。我当初怎么就没发现呢？然后我就开了独活寄生汤加上青黛、木瓜。这两味药以前介绍过，是祝老治疗脚后跟疼的经验对药，再来复诊的时候，病人眨眼的现象得到了改善。这就给了我一个启示：若有人早上到我这来看病，上眼皮是肿的，我就问他有没有脖子梗不舒服，我发现上眼皮跟颈椎也有关系。大家试想一下，这个关系是怎么联系上的。这一是临床上发现颈椎不好时这里有变化，第二从经络上说这是足太阳膀胱经，它是相邻的。你能眉毛不动地眨眼么？试试可以，这是正常的眨眼。但当你老是眨眼睛时，眼眉是不会不动的，它的幅度太大了。它的幅度变大后，一定跟膀胱经有关系。也有的人频繁眨眼眉毛不动的，这时你就不要考虑肾了，要考虑肝，加上养肝血的药就有效。

lily

这就是绝活！这就是中医整体观念在望诊中的体现！千万不能一开始就把病给定住了，于是也把你定住了。我看病时还喜欢问职业。曾经有这么一个病人，这个病人是画京剧脸谱的。我就让他给我讲讲，各种剧目不同，霸王项羽的脸谱也不同。这些脸谱间有没有相同的地方。他说有，眼睛这里是往下垂的。我问他眼睛为什么要画下垂，他说眼睛下垂的短寿。我觉得挺有意思的，就问他是谁告诉他的，他说他的老师就这么传的。我认为这其中一定有道理。后来我去看医院心脏监护室的危重病人，看他们的眼窝是不是低的。真有一部分人是低的。后来我觉得我错了，又跟画京剧脸谱的人交流。我说我发现眼睛下垂的人都心胸狭窄。为什么？因为我后来一想，项羽早死是因为他跳乌江死的。这就是悟，我把它弄活了。因为我去心脏监护室去看，有人的眼睛不低也照样死了。我就想项羽不是患心脏病死的，而是自杀死的。这类人有自杀倾向，或者说这类人小心眼，易得抑郁症。后来我临床观察，还真的是爱得抑郁症，所以开方就开十味温胆汤啦。

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灰常有意思！