放血疗法治疗难以控制的外伤性颅内高压

海洋之露

  【摘要】目的 进行临床对照试验,验证上矢状窦放血治疗外伤性难以控制颅内高压的疗效和安全性。方法选择伤后6小时以内, GCS 3~8分,并具有CT特征的急性弥漫性脑肿胀患者26例,接受经上矢状窦放血疗法,以未采用放血疗法的同类患者24例作为对照组。分析比较死亡率,致残率和ICP、VSP及GCS、GOS等指标变化情况,随访3~6个月。结果上矢状窦放血疗法治疗组死亡率、病残率明显低于对照组。ICP和VSP分析,经常规方法治疗后, ICP持续升高难以控制时,经上矢状窦放血可显著降低ICP,同时VSP升高,有助于脑静脉回流,改善脑瘀血。结论 放血疗法能降低外伤性难以控制颅内高压患者的死亡率和致残率。

【关键词】 脑外伤颅内高压 放血疗法

  重型颅脑损伤继发难以控制的颅内高压(ICH),是目前颅脑损伤治疗中的重点和难点。我们在动物实验中已证实经脑静脉窦抽吸一定量的血液后,颅内压(ICP)可显著下降。为进一步证实其临床应用价值,我们进行了经上矢状窦放血治疗外伤性弥漫性脑肿胀(PADBS)的临床实验,现报告如下。

资料和方法

  1、病例选择:实验病例全部选自门诊收治的PADBS病人,病例入选标准: (1)年龄7~60岁; (2)闭合性颅脑损伤,无其它合并伤; (3)GCS评分3~8分; (4)伤后6小时以内; (5) CT扫描具有如下征象之一,Ⅰ型,第三脑室或基底池消失且颅内无明显占位性病变及中线结构移位<6mm。Ⅱ型:硬膜下薄层血肿,但血肿厚度与中线移位程度不成比例。随机分为实验组26例,对照组24例,共计50例。

2.观察指标: (1)年龄、性别、受伤后距接受治疗时间。(2)意识障碍程度(GCS评分)。(3)主要临床表现如瞳孔变化,呼吸变化,血压脉搏及癫痫等。(4)治疗前后7天及3~6月后GCS和GOS量表评分。(5)记录放血数量及ICP和上矢状窦压(VSP)。(6)辅助检查,头颅CT,放血前后查Hb、RBC、Hct等。

最终疗效评定和统计学分析:根据上述观察指标,比较两组间死亡率,存活者生存质量和实验组ICP与VSP的水平差异,分别应用卡方检验及t检验进行显著性检验。

3.实验方法: (1) VSP和颅内压(ICP)的测量方法,实验组局麻下前额发际内1cm处颅骨钻孔,穿刺上矢状窦,置入内径1.2mm静脉留置导管4~5cm,尾端接三通接头,一端以压力传感器接Ganer-T10型多参数监护仪,监测VSP变化。另一端为抽吸血液通道备用。ICP测量方法:于右或左额部颅骨钻孔,硬膜外放置光导纤维传感器探头,外接ICP监护仪监测ICP变化。(2)经上矢状窦放血方法:实验组经常规治疗方法,如脱水、大剂量地塞米松、气管切开、脑室引流和开颅清除血肿等,如ICP>5.33kPa,持续半小时以上时经三通备用通道抽吸静脉窦血液,当ICP下降到3.33kPa以内时停止放血。每次放血量在200~500ml以内,同时快速经周围静脉通道补充等量液体以维持血容量的稳定,如果测得的血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct)低于10g和30%时,抽吸血液常规处理后立即经周围静脉通道回输。随后根据ICP的变化,继续常规方法治疗,必要时可再次放血降ICP。(3)对照组:除不进行放血疗法和VSP监测外,其它治疗均同实验组。

结  果

  1.可比性检测:实验组男20例,女6例,男女比3.3：1,平均年龄38.3±16.5岁,伤后距接受治疗时间平均为3.5小时,入院时GCS评分3~5分14例, 6~8分12例,双侧瞳孔散大6例,单侧散大13例,呼吸异常或不规则7例,癫痫3例,CT扫描为PADBSⅠ型3例,Ⅱ型23例。对照组男19例,女5例,男女比3.8：1,平均年龄36.1±12.3岁,伤后距接受治疗平均时间为3.2小时,入院时GCS评分3~5分10例, 6~8分14例,瞳孔散大双侧5例,单侧9例,呼吸异常4例,癫痫3例, PADBSⅠ型3例, Ⅱ型21例。

两组间性别、年龄、伤后治疗时间,瞳孔变化、GCS评分及PADBS类型均无明显差异。实验组和对照组分别有9例和13例接受开颅手术治疗。

2.临床疗效:实验组治疗前后ICP和VSP的变化差异,每例放血次数最少1次,最多6次,平均2.3次,每次放血量最少200ml,最多500ml,平均约340ml。实验组和对照组死亡率分别为34% (9/26)和62% (15/24), (P<0.05),结果比较有显著差异。

海洋之露

讨  论
  1.经上矢状窦放血疗法的病理学基础及应用解剖:首先, 70%~80%的脑血容量存在于脑静脉系统内,这对正常的ICP的维持和快速调节十分重要。本组实验中,我们对PADBS继发难以控制的ICH患者,施行经上矢状窦放血疗法,通过监测放血前后ICP水平的比较,证实放血后ICP确有显著的下降,证明损伤性ICH其脑静脉系统内的血容量对ICP同样具有重要的快速调节作用。其次,正常生理状态下, ICP与VSP极为接近,并可互相代表。但在ICH状态下两者间形成显著的压力差距。其差距的大小与ICP水平正相关。本组实验证实,经上矢状窦放血后,随着ICP的下降VSP同步上升,两者差距明显缩小,说明在ICH状态下,脑静脉受压,脑血液回流受阻,静脉窦内回流血液减少, VSP下降,脑血容量急剧增多, ICP进一步升高的恶性循环是PADBS继发难以控制的ICH重要原因之一。再者,上矢状窦紧贴颅骨内板,管腔呈倒三角型,横切面直径较大(成人22.3mm,儿童23.5mm),主要收集大脑深、浅静脉血,而且也是脑脊液回流的必经之路。故经上矢状窦放血疗法具有良好的解剖学条件。
  2.上矢状窦放血疗法的临床应用价值:目前,对PADBS较一致的观点是外伤后急性脑血管扩张,脑血流量和血容量迅速增加,从而引起的急性弥漫性脑肿胀。其临床救治颇感棘手,关键原因之一,是不能有效地控制进行性增高的ICP。文献报告ICP>5.33kPa,如不能有效地控制,其死亡率高达84%~100%,本对照组,常规方法治疗24例患者,尽管及时采用了甘露醇、速尿、去骨瓣减压和血肿清除及过度换气等紧急降压措施,但ICP下降不明显多数呈现进行性升高趋势,其中ICP>8kPa的9例患者全部死亡。另外11例行侧脑室穿刺术,8例无脑脊液流出, 24例患者死亡15例,死亡率达62%。说明在脑血容量急骤增多,所至的“脑充血”状态下,目前常用的降ICP措施难以奏效,死亡率仍高。本实验组经上矢状窦放血后, ICP立刻显著下降,平均下降3.3kPa,其降压效果可维持2小时左右,本组26名患者死亡9例,死亡率34.6%,明显低于对照组,表明经上矢状窦放血在救治PADBS继发ICH危象时,具有减少颅内容量,快速降低ICP的确切效果,同时也能促进脑静脉回流,为甘露醇等脱水剂发挥降ICP的作用创造了条件。因此我们认为对具有PADBS的CT扫描特征或临床表现高ICH危象时,并经采用其它救治措施后ICP仍持续在5.33kPa以上者,施行上矢状窦放血,对抢救患者生命具有积极的临床意义。
3.上矢状窦放血疗法的临床应用体会:我们对具有PADBS临床表现和CT特征的患者,首先经常用的多种方法降ICP治疗3~6小时, ICP仍不稳定并进行升高且>5.33kPa时,应及时CT追踪观察,排除继发性颅内血肿或原血肿的扩大。决定实施上矢状窦放血疗法时应在ICP和VSP的监护下放血,每次200~500ml左右,当ICP降至3.33kPa时,暂停放血,重新启用甘露醇或速尿,以维持ICP的稳定和时间的延长,同时,其它必要的治疗措施包括手术清除具有明显占位效应的血肿等亦应继续进行。对于PADBSⅠ型患者,如血肿量较大,中线结构移位明显,必须手术治疗者,我们多采用小骨窗,术后放引流管,不强调去大骨瓣减压,因为此种情况下试图去骨瓣减压,将会导致更为严重的脑膨出。本实验中,我们观察到8例患者ICP>8kPa,进行矢状窦穿刺时几乎无血液溢出。此时测得的VSP均<1kPa,抽吸放血后VSP逐渐升高达3~4kPa 2例,均存活,另外6例,尽管抽吸放血2~6次,平均每例放血600ml, ICP虽有一过性下降,但VSP上升不明显。联合应用其它常规降ICP措施也未能奏效,均在48小时内死亡。提示放血后如VSP上升,脑瘀血状态可能改善其预后较好。如果周围血Hb>10g, Hct>30%时,抽吸的血一般不回输,多数采用等量的血浆或低分子右旋糖酣经周围静脉输入以维持血液循环的稳定,同时血液稀释,血粘度降低,有利于脑的微循环,并能减轻脑水肿和预防脑血栓的形成。虽然上矢状窦穿刺置管可能发生出血、栓塞、感染等并发症,但只要操作细致,加强护理是完全可以避免的,本实验组26例患者全部采用上矢状窦前1/3穿刺置管,时间最长7天,平均2.4天,无一例上述并发症发生,证实了上矢状窦放血疗法的安全性。