中医外治与经筋理论研究

细语凝香

    摘要:经筋理论是中医的经典理论之一,对中医外治疗法具有普遍的指导意义。但在经络理论长期处于主导地位的背景下,经筋理论与中医外治联系并不密切。本文立足于经筋理论的特点,强调经筋理论是中医外治领域系统化的应用理论,能为中医外治机制研究提供崭新的研究角度,对继承和振兴中医外治疗法具有重要的开拓性意义。

      关键词:经筋理论;中医外治;应用理论

       经筋是肇始于《内经》的中医基本范畴,经筋理论也是中医的特色理论之一。在中医发展的历程中,由于多种因素影响,经筋理论始终未能得到历代医家的重视而在临证中加以发挥,因此经筋理论长期处于祖述《内经》的状态;另一方面,由于经筋理论与中医外治具有密切的联系,中医外治方家大多自觉或不自觉地对经筋理论加以运用,尤其近年来随着相关文献报道的积累,经筋理论正面临着一个新的学术建设时期。本文试图通过对经筋理论与中医外治关系的探讨,重点强调经筋理论作为中医外治领域的重要理论,应该在当代开展更为系统的研究,为中医外治提供一个共性的理论支撑。

      1 经筋理论是一种系统的中医经典理论

       经筋概念首见于《灵枢  经筋》,后世医家对经筋的研究多据此发挥。在《内经》中,“经”与“筋”连用仅见于本篇,而“筋”的概念则广泛散见于各篇,并与其他中医范畴建立了广泛的联系,在客观上形成了较为完善的理论系统。

      1. 1 经筋的基本概念

       按《说文解字》,筋为“肉之力也”,《素问 痿论》称“宗筋主束骨而利机关也”,结合其他篇章的论述,筋是“五体”之一,由肝所主。因此,“筋”在《内经》中是一个非常广义的概念。

       查中医经典,以筋为名的概念很多,可见宗筋、大筋、小筋、刚筋、柔筋、膂筋、缓筋等。其中,宗筋既泛指经筋,又特指阴器经筋会聚之处,不是形态学概念。因此就形态而言,有三种简单分类:①大筋与小筋。筋的大小,仅是一种相对的分类。《素问 生气通天论》曾提到“湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长, 緛短为拘,弛长为痿”。②刚筋与柔筋。筋之刚柔之分,见于《类经》,“刚者所以束骨,柔者所以相维,亦犹经之有络,纲之有纪”。张氏进一步对全身经筋加以细分:在全身而言,手足项背直行附骨之筋属于刚,胸腹头面支别横络之筋属于柔;手足三阳经筋多刚,手足三阴经筋多柔。③膂筋与缓筋。膂筋、缓筋在位置上各有所指,但形态上也有差异。《灵枢 百病始生论》“虚邪之中人,,或着于膂筋,或着于肠胃之募原,上连于缓筋,,其着于缓筋者也,似阳明之积,饱食则痛,饥则安;其着于肠胃募原也,痛而外连于缓筋,饱食则安,饥则痛,,其着于膂筋在肠后者。”张氏在《类经》中对此分别加以解释,认为“缓筋,支别之柔筋也”; “膂,同吕,脊骨也,脊内之筋曰膂筋,故在肠胃之后”。就刚柔而言,膂筋仍为刚筋,缓筋为柔筋。

       与上述形态学描述分类不同,经筋则是按走行路线对筋的另一种分类方式,也是一种最为经典的分类方式。根据《灵枢 经筋篇》,经筋是以身体部位为纲,以十二正经为纬,将全身之筋分为十二种,并将其分布规律加以概括:起于四肢指(趾)端,循四肢呈向心走向,以结聚于各关节为特征,个别进入胸腹,但不络属脏腑。从这个角度来看,“经筋”是“筋”的下位概念。薛立功认为,“先贤以十二正经为纲,沿经脉分布对诸筋进行描述和概括,故称之“经筋”。冯广扬等也认为,“古人以十二经筋总括全身之筋”。因此,经筋在实质上等同于筋,仅是强调了从十二正经角度对筋的分类与概括。

      1. 2 经筋理论的主要内容

       在脏腑理论、病因病机理论、经络理论等经典的基础上,中医实际上形成了一个以经筋为核心的理论体系,这一理论涉及生命正常活动与疾病诊治两大方面。

      1. 2. 1 经筋理论对正常生命活动的阐述

      在中医范畴中,筋、肉、骨都与运动有关,但是与其他两者相比,筋与运动的关系最为密切。骨虽然参与运动,但属于被动参与,为运动提供刚性支撑;肉与运动关系也非常密切,《灵枢天年》说:“二十岁,血气始盛,肌肉方长,故好趋;三十岁,五脏大定,肌肉坚固,血脉盛满,故好步”。按照脏腑理论,脾主肉,主四肢,故肉参与运动是肯定的。但刘熙《释名》说:“筋,靳也。肉中之力,气之元也”。可见筋在参与运动方面,比肉更为直接,是运动的力量承担者。《医学入门》即强调“人身运动,皆筋力所为,肝养筋,故曰罢极之本。”《类经》亦说:“筋力坚强,所以联属骨节。”这种联属关节的作用,是经筋的基本功能。四肢百骸各大关节,往往是诸条经筋反复结聚缠绕之所,乃至脊柱、指掌等小关节,各经筋也都逐节循行和包绕。

      1. 2. 2 经筋理论对疾病理论的阐述

      经筋循行于四肢百骸,是卫气游行出入的场所,经筋的正常生理状态可以使卫气发挥固护体表、防御外邪的作用。但在邪气的传变过程中,经筋在一定程度上还可以成为辨证的依据。《医宗金鉴》在论述摸法时曾谈到筋的体征差异:“用手细细摸其所伤之处,筋强筋柔,筋歪筋整,筋断筋走,筋粗筋翻,筋寒筋热,以及表里虚实,并所患之新旧也。”《素问 奇病论》则提供了脉诊与筋急结合诊断的例子:“帝曰:人有尺脉数甚,筋急而现,此为何病?歧伯曰:此所谓疹筋,是人腹必急,白色黑色现,则病甚”。尺脉数,说明阴邪有余而水不足,筋脉聚集而出现拘急,这是外在表现,两者合参,诊断该病为“疹筋”。尽管历代医家对经筋理论以祖述《灵枢》为主,发挥较少,但是由于中医关于“筋”本身的认识非常系统,因此经筋理论在客观上早已形成了自身的理论体系,这个体系至少包括经筋基础理论、经筋疾病理论、经筋疾病的诊断与治疗以及经筋疾病的预防。

      1. 3 经筋理论在中医理论体系中的地位

      从中医发展历史的角度来看,经筋理论自《内经》之后,长期处于停滞的状态,历代医家对经筋理论的研究仅仅止于对《经筋篇》的发挥,在可查的典籍中并无经筋的专著出现。总体而言,经筋理论在中医学术体系中长期从属于经络学说。其中原因则尚未见专门研究。薛立功也指出,“纵观其后针灸专著及当代针灸教科书常把经筋简单地作为经脉体系的附属部分对待”。

      在这种学术背景下,今人对经筋的研究仍然重视不够。通过对“中国中医药数据库 ”的“经筋”主题词进行检索,发现1984年至2005年21年中,经筋主题的研究文献仅有99篇;另对已出版的论著进行调查发现,以“经筋”为主题词的中医论著仅有5种,按出版时间顺序分别为:黄敬伟《经筋疗法》(1996)、吕嘉戈《气功医学之经筋学说》(1996)、韦坚等《经筋疗法》(2002)、薛立功等《经筋理论与临床疼痛诊疗学》(2002)、黄国松《经筋手疗法图解》(2007)。这种研究现状,与经络研究相比形成极大反差,充分反映了经筋理论在中医学术中的边缘化地位。

       2 经筋理论对中医外治研究的重要意义

      2. 1 经筋理论是中医外治的经典应用理论

      一般认为,中医外治法是通过刺激经络、穴位、皮肤、黏膜、肌肉、筋骨等达到防病治病目的的医疗技法,是几乎对口服药物以外各种传统疗法的泛称。从历史上看,中医内治在基础理论基础上,逐渐发展出一些更具针对性的应用理论,如中药性味功效理论、配伍理论、归经理论等,完成了对中药理论的系统化。比较而言,中医外治疗法则长期以基础理论为直接的临床依据,《理瀹骈文》认为“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药。所异者,法耳”,结果造成中医外治应用理论的薄弱,甚至缺失。

       就临证而言,历代医家除了应用经络气血理论指导外治实践外,还存在一种从经筋论治的普遍倾向。其原因包括:①筋为五体之一,与脏腑、经络、气血等基础理论建立有严密的逻辑关系,同时痿证、痹证、厥证等均有五体发病之分,所采取的治疗也因五体病位而有差异;②经筋作为经络的连属部分,是经络气血的物质基础,而经络气血则对经筋起到濡养作用,经筋由此成为经络气血辨证与体征辨证的结合点;③在各种外治疗法干预之下,经筋的阳性体征发生的变化易为触觉察知,较气血、脉象变化更为直观,与患者主观症状的联系也最为密切,容易成为临床验证的依据。

       因此,经筋论治疾病既具有理论依据,又具有临床的便利之处,常在临证实践中作为简便灵验的方法加以运用。黄敬伟结合临床经验,于20世纪90年代全面论述了经筋疾病病因、病机、症状、分类、诊疗原则、治法等内容,对经筋理论的进行了较为系统的总结,初步建立了经筋理论体系。从这个意义来说,其早期著作《经筋疗法》可视为经筋理论的奠基之作,其理论是植根于经典的系统化应用理论。

      2. 2 经筋理论是研究中医外治机制的中西医结合点

      中医外治机制研究,总体上分为两大类,一是从中医经典理论角度开展的理论探讨,以经络气血理论为重点,第二类从现代医学角度开展的研究则非常广泛,几乎涉及现代医学所有学科。但是这两类研究很难找到一个理论的结合点,因为在两种研究之间有一条难以逾越的理论鸿沟,即经络实质问题,这一问题的无法解决造成中医外治机制很难实现科学意义上的结合研究。与此相比,经筋理论则有可能成为沟通经络理论与现代医学的桥梁,其关键在于经筋是一种实质结构,有其形态学基础。因此,只要明确经筋的解剖学定位,就有可能为两种医学体系的结合研究提供一个客观平台。

      关于经筋的解剖学定位,目前也未能达成共识,一种倾向是把经筋与单一的组织相联系,如认为经筋实质是神经组织;另一种倾向是把经筋与多种组织联系讨论。如王雨认为经筋是肌肉(主要是肌腱和韧带)以及周围神经。《中医筋伤学》认为“筋”相当于解剖学中四肢与躯干部位的软组织,主要指肌腱、筋膜、关节囊、韧带、腱鞘、滑液囊、椎间盘等软组织。尽管各家提法不同,但可以肯定的是,经筋涉及范围极为广泛,在部位上遍及全身,在组织类型上,几乎与所有软组织相关。

      近年来,原林教授等提出的筋膜学认为,遍布全身的结缔组织筋膜支架以干细胞为核心,在神经系统和免疫系统的参与下构成一个新的独立功能系统-----支持储备及自体监控系统;从功能系统角度研究人体结缔组织形态与功能的学术领域称为筋膜学(fasciology)。吴金鹏在这一理论指导下对经筋与膜原文献加以分析,提出中医经筋在人体不同部位呈现出结构的多样性,从浅入深依次分为:真皮致密结缔组织;皮下疏松结缔组织(浅筋膜);肌肉表面疏松结缔组织(深筋膜);肌间膈和肌间隙结缔组织;内脏器官门、被膜和内部间膈结缔组织,而中医的“筋”与“膜”共同构成了全身的筋膜支架。但是,后世医家在论述经筋与膜原时学术重点发生了偏移:论经筋偏于体表四肢,论膜原偏重体腔内部。不仅经筋与全身筋膜支架在结构存在共性,经筋固有的联络骨骼、协调运动、固护体表、抵御外邪、维络器官等功能也都能从筋膜得到支持。

       尽管这些观点尚有待实验支持,但这种从筋膜角度研究经筋及膜原实质的尝试,无论对于中医基础研究,还是对于中医外治研究,都可能提供一种较新的研究思路。

细语凝香

2. 3 经筋理论对中医各种外治实践具有普遍的指导价值
     中医经过漫长的临床实践,发展形成了丰富多样的外治疗法,但统观这些疗法,其应用理论发展的并不平衡。根据理论与实践结合的紧密程度可以分为三种情况:一是理论与实践结合最为密切的,其治则治法均有理论依据,以针灸为代表,可称为“紧密型”;二是理论与实践松散型结合的,一般表现为治则有依据,其治法更多依赖于经验,但治法也较为系统,如推拿按摩,可称为“松散型”;第三类在治法上以纯经验为主,技术体系也较为零散,如在西南地区广为流传的滚蛋疗法,可称为“零散型”。这一类外治技术虽然中医理论能够加以解释,但是在实际应用时施术者往往不重视理论的指导价值。
     从外治技术的数量而言,以上三种情况呈现金字塔型。第三类“零散型”居于塔底,数量最为庞大,在民间被广泛应用,易学易用,简便灵验;第二类“松散型”居于中间,需要经过一定学习才能掌握;第一类“紧密型”于塔尖,是一种专门的医疗技术,必须经过理论与实践相结合的系统学习才能运用,否则不能取得预期疗效,并存在一定风险。居于塔尖的这类外治技术数量也最少。但这种划分方法仅是理论上的一种简单判断,究竟哪种外治技术属于哪一种类型,尚需要综合多种因素加以分析。但可以肯定的是,外治技术与理论结合的不平衡性是存在的,在这种情况下,经筋理论与各种基础理论在逻辑上的密切性、与经络气血理论的连属性、形态上的直观性等特点,都决定了它对各类外治疗法都具有普遍的指导意义。也可以说,经筋理论对第一、二类外治技术而言,可以作为联系基础理论与临床实践的纽带,对第三种外治技术则是发挥直接的作用。从这个意义上说,在经筋理论指导下应用的各种外治疗法,都可以称为经筋疗法。
      3 开展经筋理论与中医外治研究的基本思路
      受多种因素影响,目前经筋理论的研究还非常薄弱,其与中医外治的重要关系也未能得到普遍重视。鉴于这种情况,经筋理论与中医外治的研究应从以下三个方面作为重点领域。
      3. 1 以广泛的经筋临证经验整理为基础
      经筋临证经验,是指以经筋理论为指导的临床技术及其经验。实际上在整个外治领域,还有大量而丰富的经筋临证经验有待整理,这应该成为开展经筋理论与外治研究的首要工作。根据前述外治疗法的三分模式,对于每一类外治疗法应该分别对待,在整理工作重点上加以区分。如以针灸为例的第一类外治技术,尽管经络理论指导下的临证经验已经非常丰富,但是以经筋理论为依据的针刺技术则有明显区别,在取穴、进针、手法、次数等方面都有特殊要求,但是这方面的经验目前可见的报道很少;又如第二类推拿按摩,经络理论与经筋理论指导下的手法也有差异,前者侧重循经点穴,后者侧重理筋消灶;第三类在民间广为流传的零散外治疗法,在适应证方面具有一定局限性,往往对一个局部或一类病种有独特疗效,这种技术在挖整工作中若能和经筋理论相结合,可以有效提升这类疗法的医学内涵,丰富经筋临床的实践体系。
      此外,各民族医学对筋肉系统也都形成了自己的认识,并积累了丰富的诊疗经验。如藏医《四部医典》中,筋就被作为一个独立的概念进行论述,并在解剖、生理、病理及临床多个角度对筋及其病变加以记载,形成了针刺、放血、火灸等有针对性的外治技术。壮族、瑶族、畲族等民族医也都有关于经筋疗法的报道。此外,在大量的民族医学外治疗法中,蕴含着丰富的经筋相关的临证经验都亟待进一步发掘整理。总体而言,全面继承和整理经筋相关的临证经验,将可望为振兴外治疗法的提供一个新的契机。
      3. 2 开展多层次的中西医结合研究
      目前对经筋理论开展的中西医结合研究,仅局限于从现代医学角度对经筋实质的分析和经筋疾病治疗机理的探 讨,而且文献报道很少。与此相比,现代医学开展的大量研究都与经筋理论有关,却很少被中医学界所重视。这类研究以基础研究、临床研究两个层次为主。
      在基础研究领域,大量学者报道了经穴分布与结缔组织的密切关系。在国外,Heine等发现大部分(82% )穿孔点位置与针灸中361个穴位相一致。HeleneM. Langevin提出针灸经穴网络是间质结缔组织网络表象的假说,并应用虚拟人体数据,推断结缔组织与针灸发挥作用机制有关,间隙结缔组织在人体可能起到潜在的重要整合角色。党瑞山等观察到手太阴肺经全部穴位与结缔组织的密切相关性;费伦等以核磁共振成像等多种方法揭示了穴位都处于各种不同的结缔组织中。郑利岩等用声测经络技术证实了经脉线的物质基础为筋膜组织。这类研究从不同角度证明了经络经穴与筋膜结缔组织的密切相关。更值得注意的是,原林教授等人在开展数字化研究中,通过在筋膜组织聚集处进行标记和处理,重建出与经络走行一致的串珠样影像结构,在此研究基础上,原林教授明确提出了全身的结缔组织支架是经络的物质基础。这实际从形态学角度证实了经筋与经络的关系,也为从生物学角度开展经筋理论研究,并为进一步开展外治机制研究提供了崭新的途径。
      在临床研究领域,以黄敬伟为代表的学者对经筋临床机制进行了长期的探索,总结了208个经筋腧穴,提出了经筋病灶的概念,在此基础上还进一步创立了“经筋查灶”、“经筋消灶”的系统化诊疗方案。现代医学与此相似的一个功能单位是扳机点(TriggerPoints,Trps),其基本内涵是:在骨骼肌纤维中可触及的紧张性条索上高度局限和易激惹的点。近20年来,关于扳机点的研究非常活跃,主要涉及病理生理学、医学影像学、临床治疗学等方面。比较来看,尽管经筋病灶不能完全等同于扳机点,但在黄敬伟开展的临床研究中,对经筋阳性体征的总结以及诊治经验更为丰富,适应证范围也更为广泛。而现代医学所开展的扳机点研究揭示生物学机制方面则获得了更多的实验支持。如果把经筋临床经验与扳机点的研究方法相结合,将可望对外治机制研究产生重要的推动作用。
      3. 3 以优势病种为突破口开展经筋临床规范化研究
     目前的经筋临床研究包括疗法学研究和临床疗效观察。在经筋疗法方面常见针刺、按摩、拔罐、药物(外用)四种,但呈现两个特点,一是以手法和针刺为主,二是强调多种疗法的结合运用。在临床观察方面,涉及病种非常广泛,以运动系统疾病为主。薛立功等重点讨论了对经筋痹证的治疗;黄敬伟基于自身经验提出经筋疗法适用于120多种常见病症,对其中40多种难治病症的疗效优于药物及其他疗法,尤以治疗痹证、痛症、神经衰弱、儿童弱智、慢性疲劳综合征的疗效最为典型。因此,为深化经筋理论与外治技术研究,应选择部分优势病种作为突破口,开展临床规范化研究,成为提高中医外治疗效、丰富中医外治内涵的新途径。
      从中医发展的进程来看,经筋理论和经络学说同源而殊途,在经络学说以学术主流的引导中医外治的千年发展历程之后,经筋理论在当代正迎来一次新的理论创建与发展,但这种发展不再是对经典的简单注释,而是更多地吸收了现代医学的研究成果,成为中西医结合的重要纽带。这种结合研究为继承和弘扬我国传统外治疗法提供了新的角度,对推动中医外治技术标准化、规范化、现代化、振兴中医外治技术将产生深远影响。