针刺结合放血疗法治疗脑梗死肩手综合征

医者仁心

   〔摘 要〕目的   探讨针刺人迎穴联合放血疗法治疗脑梗死肩手综合征的临床疗效。方法  患者57 例，对照组 28 例，采用常规针刺，治疗组29 例，在对照组基础上加用针刺人迎穴和放血疗法。结果    治疗1 w 与治疗前、治疗2 w 与1 w 后、治疗3 w 与2 w 后、治疗 4 w 与 3 w 后比较，两组自身各时段疼痛、肿胀评分均减少(均 P ＜ 0. 05);治疗组治疗 1、2、3、4 w 后疼痛、肿胀评分均较对照组减少(均 P ＜ 0. 05);治疗组总有效率为

89. 66%，对照组 67. 86%，差异显著(P ＜0. 05)。结论  常规针刺和加用针刺人迎穴联合放血疗法对脑梗死肩手综合征均有较好疗效，后者对疼痛和肿胀的改善优于前者，且起效更快。

   〔关键词〕人迎穴;放血疗法;脑梗死;肩手综合征

       肩手综合征是指急性脑血管病后并发的以患侧肩部疼痛和手指腕关节疼痛、肿胀、活动受限为主要表现的症状，是影响患肢功能恢复的重要原因。针刺对脑梗死后肩手综合征有一定疗效，临床研究表明在常规针刺基础上再加用针刺颈部人迎穴和肩手部放血可以取得更好疗效。

       1 临床资料

       1. 1 一般资料    选择符合纳入标准的脑梗死肩手综合征患者57 例，随机分为两组，其中治疗组29 例，男 13 例，女 16 例，平均年龄(59. 55 ±7. 273)岁;对照组 28 例，男 15 例，女 13 例，平均年龄(60. 50 ± 8. 338) 岁。两组性别、年龄具有可比性(P ＞0. 05)。

       1. 2 诊断标准   脑梗死按 1996 年中华医学会全国第 4 次脑血管病学术会议修订的“各类脑血管疾病诊断要点”中“动脉粥样硬化性血栓性脑梗死”、“腔隙性脑梗死”标准。肩手综合征参照 Teppnmm 等 1994 年提出的诊断标准1)肩部静止或活动时出现疼痛;(2)手和腕关节水肿;(3)手部血管舒缩功能改变;(4)腕、掌指关节、指间关节触痛。

       1. 3 纳入标准   (1) 符合脑梗死和肩手综合征的诊断标准。(2)脑梗死发病 ＜6 个月。(3)属于肩手综合征Ⅰ期(参卫生部医政司颁布的《中国康复医学诊疗规范》):肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红、皮温上升等血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起巨痛。(4)年龄 ＜ 75 岁;(5)神志清醒、病情稳定、配合治疗者。(6)知情同意。

       1. 4 排除标准 (1) 合并脑出血者;(2) 并发严重的心、肝、肺、肾、内分泌系统、血液系统疾病及癌症等。

       1. 5 方法两组同时给予抗血小板聚集、降血脂、控制血糖血压、康复治疗等基础治疗。

       1. 5. 1 对照组   参新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》“中风中经络”取穴:患侧内关、极泉、尺泽、委中、三阴交、足三里，其余随症加减。操作1)毫针针刺，提插捻转平补平泻手法，得气后留针30 min，每10 min 行针1 次。(2)每天针刺 1 次，治疗 6 d/w，星期天除外。总共治疗 4 w。

       1. 5. 2 治疗组 取穴:普通针刺操作同对照组，加针刺双人迎穴和患肢肩部及手背放血。(1)人迎穴定位在颈部结喉旁开1.5 寸，胸锁乳突肌的前缘，颈总动脉搏动处。消毒后，选用 1寸毫针，用押手将颈总动脉轻轻推向外侧，在胸锁乳突肌前缘于押手指甲边缘与喉结之间缓慢进针，针刺方向略向内直刺，待患者有麻胀的感觉时，停止进针，押手松开颈动脉，缓慢捻转行针，得气后留针 30 min，每 10 min 行针 1 次。(2)三棱针放血，选择患肢肩部疼痛处 1 ～ 3 处直刺进针，出血停止后，加用拔罐以增加出血量，出血量以每处3 ～5 ml 为宜;起罐后选择患肢手背肿胀处 1 ～3 处直刺放血，出血量以 3 ～5 ml 为宜。针刺1 次 / d，放血隔日 1 次，针刺治疗 6 d / w，星期天除外。总共治疗4 w。

       1. 6 观察指标   (1)患侧肢体疼痛采用简式 McGill 疼痛问卷评定;(2)患肢手部肿胀:关节积液或肿胀高于最近骨突部为重度，计 3 分;关节肿胀处与骨突部相平为中度，计 2 分，关节周围软组织凹陷显示为轻度，计 1 分;患部无肿胀，计 0 分。

       1. 7 肩手综合征的疗效标准     治愈:关节疼痛消失，主动、被动活动达正常范围，无痛感，水肿消失，无手的肌肉萎缩;显效:关节疼痛减轻，关节活动轻度受限，水肿基本消失，手的小肌肉萎缩不明显;有效:关节疼痛稍好转，关节活动受限明显，仍有水肿，手的小肌肉萎缩不明显;无效:症状无改善，疼痛与肩关节活动范围同治疗前，肌肉萎缩逐渐加重。

       1. 8 统计学方法    运用 SPSS17. 0 软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，两组之间比较采用 t 检验，计数资料采用 χ2检验。

       2 结果

       2. 1 两组患者疼痛、肿胀评分比较   治疗 1 w 与治疗前、治疗2 w 与 1 w 后、治疗 3 w 与 2 w 后、治疗 4 w 与 3 w 后比较，两组自身各时段疼痛、肿胀评分均减少(均 P ＜ 0. 05);治疗前两组疼痛、肿胀评分无显著性差异(均 P ＞0. 05)，治疗组治疗 1、2、3、4 w后疼痛、肿胀评分均较对照组减少( 均 P ＜ 0. 05) 。

       3 讨论

       脑梗死后病灶影响血管运动中枢，引起患侧交感神经兴奋性增高及血管痉挛性反应，导致微循环障碍和组织营养障碍，出现肩手疼痛肿胀;而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引起脊髓中间神经元异常兴奋，出现血管运动性失常，造成恶性循环。针刺治疗脑梗死疗效已得到大量临床验证，作用机制之一是能扩张脑血管，改善脑部血流量。本研究显示，常规针刺基础上加用针刺人迎穴和放血疗法对本病的疗效优于单纯针刺，分析机制如下:

医者仁心

     《南阳活人书 . 卷二》云:“人迎脉在颈，法象天地，要会始终之门户”。针刺人迎穴可以调整全身经络气血，增加元神之府和患肢的气血运行。人迎穴处分布有颈皮神经及面神经颈支，深层为动脉球，最深层为交感干，外侧有舌下神经降支及迷走神经，当颈内、外动脉的分歧处。研究表明针刺人迎穴有改善脑部供血和肢体微循环、调节血管中枢、调节血压、镇痛的作用。心脑血管病、雷诺氏病中的运用报道也日渐增多。研究指出针刺脑卒中偏瘫患者人迎穴其冲动可传至脑血管中枢，缓解邻近正常脑组织血管的痉挛，改善微循环，缓解脑水肿和脑功能恶化，有利于功能的修复。
      放血疗法的目的就在于祛除淤血以复正。《素问·离合真邪论》曰:“疾出以去盛血，而复其真气……刺出其血，其病立已。”放血疗法可以有效地激发和启动人体本身的抗凝和纤溶机制，有助于改善脑缺血病灶及其周围组织的血液供应。局部放血能更有效、直接针对患肢肩手的病变，使局部毛细血管内血容量及血液成分发生变化，降低局部血液黏稠状态，改善微循环障碍，起到活血化瘀、疏经通络、消肿止痛的作用。
      因此，针刺人迎穴和放血疗法联合运用可以共同改善脑部供血和外周血管的功能，既对脑梗死有治疗作用，对于并发的肩手综合征也有直接作用，相互促进，相得益彰，皆体现了针灸调节血脉的作用，故取得了较好的疗效。