经筋理论的临床应用

细语凝香

       经筋是经络系统的重要组成部分。《说文解字》中说：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。”经筋起着约束骨骼、活动关节、保持人体正常的运动功能及维持正常的体位姿势的作用。可见，经筋为病，影响甚广，故经筋理论对于临床也极具指导意义，应传承、发扬。

   《灵枢》经筋理论及现代认识

       经筋一词最早见于《灵枢·经筋》篇，其中系统论述了十二经筋的循行、病候和治疗。十二经筋是指与十二经脉相应的筋肉部分，起于四肢末端，结聚于骨骼和关节部，或进入胸腹腔内。十二经筋的循行与其同名经脉的循行分布基本一致：手六筋循行分布于人体的上半身，足六筋循行分布于人体的下肢、躯干及头面；手足三阳筋循行于外，手足三阴筋循行于内；手足三阳筋都到达头目，手三阴筋到胸膈，足三阴筋到阴部。正如张介宾在《类经》所说：“凡十二经筋所起所行之次，与十二经脉多相合。”与经脉不同之处在于，经筋没有络属脏腑，故经筋仅以手足阴阳命名，未加脏腑。

       关于经筋的病候特点，《灵枢·经筋》篇记载：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”《素问·生气通天论篇》也提到：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”可见，经筋为病主要有筋急、筋纵两端，而主要涉及运动系统及神经系统。筋急，主要表现为筋肉组织拘急、痉挛、强直、引掣、扭转等。比如“：足太阳之筋……其病小趾支跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急，肩不举，腋支缺盆中纽痛，不可左右摇”，“足少阳之筋……其病小指次指支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急……上引缺盆、膺乳、颈维筋急”。筋纵，主要表现为筋肉组织弛纵不收和肢体痿废不用 2 方面，临床可见眼睑下垂、口角歪斜、肢体瘫痪，阳痿等。比如：“足阳明之筋……其病……热则筋纵，目不开，颊筋有寒，则急，引颊移口，有热则筋弛纵，缓不胜收，故僻”，“足厥阴之筋……其病……阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收”。而“足少阳之筋……从左之右，右目不开，上过右角，并蹻脉而行，左络于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交”，主要表现在神经系统的病变。

       在《灵枢·经筋》篇关于每一经筋的治疗中均有“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为俞”一句，可见此法即为经筋病的根本治疗原则。杨继州《针灸大成》曰：“火针，一名燔针”，“火针即焠刺，频以麻油蘸其针，灯上烧令通红，用方有功”。张介宾《类经》曰：“燔针，烧针也。劫刺，因火气而劫散寒邪也”，“燔针者，盖纳针之后，以火燔之使暖也。”可见“燔针”“火针”“焠刺”实为一种刺法，主要用于逐寒邪，治疗筋寒转筋之病症，正如《灵枢·经筋》所述“焠刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，无用燔针。”关于针法，在《灵枢·官针》一篇中，亦有“报刺”“恢刺”“齐刺”“关刺”“合谷刺”“输刺”等阐述，均为今日针灸临床中常用之有效针刺法。至于“以知为数”，杨上善在《黄帝内经太素》中提到“以知为数，所以惟知病差为针度数……量其病差为数也。”张介宾则认为“以知为数，知其气至为度也。”二者阐述虽有异，但在针灸临床上均有指导价值，也是现代针灸科研中量化刺激标准之雏形。对于“以痛为输”，历代医家的认识基本统一，即在疼痛或阳性反应的位置施针治疗。杨上善《黄帝内经太素·经筋》中云：“以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输。”张介宾认为“以痛为输，即其痛处是穴也”。正如《灵枢·经筋》中“及所过而结者皆痛及转筋”“其病当所过者，支痛及转筋”等相关阐述，即“经筋所过，病之所及”，也反映出经筋病局部选穴的治疗特点。另外，如足厥阴经筋之病“阴器不用……伤于热则纵挺不收，治在行水清阴气。”主要是通过针药通行肾水，以治厥阴之气。足阳明经筋之病“卒口僻”，则“治之以马膏，膏其急者；以白酒和桂，以涂其缓者，以桑钩钩之，即以生桑炭置之坎中，高下以坐等。以膏熨急颊，且饮美酒，敢美炙肉，不饮酒者，自强也，为之三拊而已。”主要采用膏熨、导引、食疗、按摩等综合疗法，以舒筋活血，使弛纵之筋得复。对于足少阴经筋之病在内，针所不及者，则提出“在内者熨引饮药”，通过熨贴、导引及服用汤药的方法来        舒筋养血，气血充则筋复柔。

       关于经筋的实质，现代有多种认识。刘乃刚等认为经筋实际上既包括了其结构基础———肌肉、韧带等软组织，又包括了其效应基础———神经系统，是包含二者在内的、能够完成人体运动功能的综合体。其病变也就包括了由于外伤、劳损等因素造成的肌肉、韧带等软组织本身的病变；神经系统(包括中枢神经和周围神经)病变导致的肌肉、韧带等软组织病变；以及由肌肉、韧带等软组织本身的病变刺激、压迫其间穿行的周围神经，产生的周围神经病变。刘涛等通过对经筋的循行、病症和治疗 3 方面进行论述，认为经筋包括肌腱和韧带在内，而古时解剖学尚不成熟，不能将“腱”与神经清楚的分开，故对于 2 种说法应在临床上加以具体分析，选择最为有效的治疗手段应对，不应将二者对立。吴焕淦等通过经筋的循行、病症并结合现代解剖学和神经传导知识，认为经筋不仅与周围神经有关，而且与颅神经和植物神经也有关。秦玉革通过解剖、定位、症状、临床验证及五行理论的对比分析，否定了后人对经筋的错误认识，论证了《内经》经筋的实质是以周围神经的躯体神经为主，含少部分中枢神经及植物神经功能。这一概念的澄清与回归，无论是对中医的继承、发展及中西医结合，还是科研、临床都有重要意义。所以，对于古籍的学习与研究应抱着既继承又批判的态度，从多角度、多学科来阐述，从而更有实际意义的指导于临床诊疗，提高疗效。

    在运动系统疾病的临床应用

       十二经筋起于四肢末端，结聚于骨骼和关节部。《素问·痿论篇》认为经筋的主要作用为“主束骨而利机关”，另外还有“诸筋者，皆属于节”“骨正筋柔”等描述。李建强等运用经筋辨证结合运动针法治疗颈椎病，先从病变经筋的远端进行针刺，得气后要求患者作颈部运动，对疼痛和压痛的部位分辨所属经筋，再从相应的经筋循找穴位治疗，认为要比辨经取穴治疗更能直达病所，得气显著，总有效率 100%。宋丰军运用经筋排刺治疗中风后肩痛，根据患者疼痛部位确定所属经筋施治，又利用排刺所产生的叠加效应进行治疗，总有效率 96.2%。王环仁等运用针刺加 TDP配合经筋弹拨治疗肩周炎，总有效率 100%。梁树勇以“以痛为俞”立论，运用经筋挑刺治疗腰背肌筋膜炎，总有效率 89.3%，认为挑刺经筋系统的痛性筋结点，解除筋结点的紧张状态，恢复了经筋系统的平衡状态，即可治愈大范围的疼痛，起到“以点治面”的治疗效果，相对于经络辨证针对性更强。袁承龙运用经筋排刺法配合 TDP 照射治疗梨状肌综合征，总有效率 96.7%。顾宜宜等选取膝关节周围经筋病灶点，运用经筋齐刺法治疗膝骨关节炎，总有效率 93.3%。韦英才等从足三阳经筋论治，运用“燔针劫刺”配合经筋手法治疗膝关节滑膜炎，认为可以促进下肢静脉回流和淋巴回流，降低关节内压，从而缓解疼痛，总有效率 94.6%。雷教育等运用经筋刺络法结合手法理筋治疗椎动脉型颈椎病，认为手法理筋可以有效地纠正小关节错缝，解除筋脉痉挛，经筋刺络法可改善颈部微循环血量，扩张椎动脉，从而有效地改善大脑缺血缺氧状况，总有效率93.33%。张必萌持以“病在筋，调在筋”为治则，运用齐刺法治疗网球肘，总有效率 94.40%。韦英才采用松筋解结手法、经筋针刺法加拔罐等三联疗法，从“骨病治筋”论治髌骨软化症，总有效率 92.00%。盛国滨等根据“以痛为俞”以及解剖学中相关肌肉的功能综合考虑施针，运用电针针刺经筋结点治疗中风后肩手综合征，总有效率 96.70%。廖红采用经筋理复法从手阳明、手太阳、足太阳、足少阳 4 经筋于颈肩部的循行路线治疗落枕，总有效率 100%。贾宁等以筋结点施泻法治疗闭合性软组织损伤，总有效率 92.30%。张泽斌等循足三阴、三阳经筋检取结筋病灶点，采用长圆针辨证治疗臀上皮神经卡压综合征，总有效率 100%。

    在神经系统疾病的临床应用

       袁承龙运用经筋排刺法配合电针推拿治疗桡神经麻痹，总有效率 95.0%。王德斌运用经筋刺法加梅花针叩刺治疗原发性周围性面瘫，总有效95.3%，认为经筋透刺法可以改善局部血液循环，促进炎性产物的清除，使局部水肿、炎症吸收消退，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进面神经功能恢复。韦英才等认为足三阳经筋的生理功能和循行走向与坐骨神经、股神经和腓神经关系密切，以经筋手法结合经筋针刺与拔罐论治腰椎间盘突出症，总有效率 90.6%。石学慧等以经筋刺法结合康复技术治疗脑卒中后足下垂为治疗组，以常规康复治疗为对照组，通过踝关节主动及被动背屈、外展活动度、踝关节运动、跟腱反射评分情况明显优于对照组(P＜0.05)；且治疗组总有效率优于对照组(P＜0.05)。崔新华等采用经筋透刺并刺络拔罐治疗周围面神经麻痹，治愈率 89.58%。谭涛等以经筋刺法和理筋手法治疗为治疗组，以传统针刺和药物治疗为对照组。观察 2 组颈椎病术后上肢屈肌痉挛状态及患者治疗前后肌电 F 波波幅、时限及阈值的变化。结果显示治疗前肌电 F 波均表现为波幅高、时限长、阈值低，2 组之间比较无统计学差异(P＞0.05)；治疗组治疗前后比较波幅下降(P＜0.01)、时限缩短(P＜0.001)，而对照组无显著性变化(P＞0.05)，且治疗组 F 波波幅明显低于对照组(P＜0.05)。2 组患者治疗后阈值均有提高(P＜0.001)，但治疗组较对照组升高明显(P＜O.05)。表明经筋刺法及理筋手法通过降低脊髓前角细胞的兴奋性，降低肌电 F 波波幅及时限，提高阈值，减弱牵张反射，以缓解痉挛。黄锦军等采用松筋解结手法、经筋针刺法加拔罐综合治疗偏头痛(总有效率为 100%)，优于口服尼莫地平片治疗的对照组(总有效率为 70%)，认为刺激头部特定区域，头皮及皮下感受结构接受刺激，通过神经的调整作用，使脑血管紧张度降低，血流量及供氧量增加，筋肉松解，痼结消散，通脉止痛。盛国滨等以经筋针刺加电针组，常规针刺组，观察中风痉挛性瘫痪患者治疗前后肢体肌张力的状态，结果显示经筋治疗组的疗效与常规针刺组相比有显著性差异(P＜0.01)，说明经筋治疗组能有效地改善中风后肌肉的痉挛状态，降低肌肉张力，帮助患者恢复肢体活动，减少致残率。

在其他疾病的应用

细语凝香

      孙素谢根据触诊经筋结合四诊，辨证治疗痛经，取得较好疗效。李江舟等认为乳腺与胸大肌及其筋膜在解剖学上有密切的关系，胸大肌的异常痉挛，必然会引起乳腺筋膜的痉挛。天宗次在肩背部，正当冈下窝中，是手少阳经筋、手足太阳经筋的交会穴，也正是胸大肌与肩部诸肌易于劳损之处。故采用长圆针解结天宗次治疗乳腺增生病，总有效率为 100%，从而为其他乳腺病的治疗开辟了思路。陈锦宏以“理筋查灶，以灶为腧”为依据，采用经筋疗法针刺治疗牙痛患者，取得了极佳疗效。梁沛华等认为Ⅲ型前列腺炎所表现出的盆腔疼痛综合征与经筋损伤密切相关，根据“经筋痹阻”的病机选药，研究结果显示能较好地改善患者的临床症状和体征。周俊亮根据文献记载与现代研究认为重症肌无力亦属经筋病范畴，可从经筋论治。
      问题与展望
      综上所述，经筋为病涉及骨骼、肌肉、筋膜、神经等组织，关系到针灸科、骨科、神经内科等临床科室，值得我们在深度发掘古典理论的基础上，结合现代研究更全面的认识经络系统，承古而不泥古。但仍存在一些问题值得思考并有待解决。比如在查阅文献的过程中，发现所涉及的相关报道多为临床经验总结或疗效观察，有关经筋针刺的机理涉及甚少，尤其缺乏动物实验的研究，缺乏随机对照试验的描述。在临床观察报道中没有统一的诊断、纳入以及疗效评价机制，对于样本量的确定缺乏描述，缺乏所纳入患者的基线资料，数据的可信度及推广性不够，在循证医学飞速发展的今天，临床证据的来源与评价则显得尤为重要。所以，今后有关经筋病的科研设计与临床研究，应继续加以完善，以便更好的指导针灸临床实践。