老中医学习方法和临证体会

阳光

作者简介：杨永璇（1901～1981），上海市南汇县人，著名中医针灸学家。致力于针灸事业六十余年，兼通内科，医术精湛，医德高尚，有较高的声望。历任中华全国针灸学会委员，上海市政协委员，上海市中医学会常务理事，上海市针灸学会主任委员、顾问，上海中医学院针灸系副主任，上海市针灸研究所副所长，上海中医学院附属曙光医院针灸科主任医师等职
  我的学习方法和临证体会




我幼年时，上海市郊缺医少药，眼见亲邻苦于病痛，为求医常需驱车步行，往返数十里，费时旷业，引为憾事。因此，在我十七岁完成了私塾学业后，就立下了学医志愿。父西庚公对我有志学医甚为赞许，闻川沙唐家花园王诵愚先生医术高超，誉满乡里，德高望重，甚为敬仰，乃命我拜王先生为师。三载后满师，遂返回故里开业，并到上海行医。解放后进入国家医疗机构工作。




注重熟读博览




我在三年随师学习中，王诵愚先生辛勤教诲，督导谨严。首选《内经》、《难经》，有全读有选读，均经讲解，并指定或熟记，或背诵，而《本草》、《脉诀》、《汤头歌诀》，均在背诵之列。年少之时，记性较好，多读数遍，就能背诵，时至今日尚能脱口而出，临诊处方时时可用，这都应归功于少壮之年所下的功夫。




所以说读书没有什么诀窍，只要在弄懂内容之后，反复朗读背诵，可以受用一生。中医的理论是相互贯通的，内、外、妇、儿、大、小、方、脉，相辅相成。吾师虽以针科为专长，但内外妇儿各科亦均精通。他常常告诫我，要解除病人疾苦，不但要会针灸、拔火罐，也要会处方，还要能用汤药熏洗、按摩推拿，医术越是全面就越能取效于瞬间。他说古代名医扁鹊、华佗，都是多才善医的典范，他们能用汤药、针刺、熨灸、按摩以及五禽戏治疗疾病。




因此，我在学医的经历中，除精读《针灸甲乙经》、《针灸大成》之外，还兼学《伤寒论》、《金匮要略》。吾师特别推崇张介宾的《类经》，既指定选篇背诵，又要求逐篇披览。先师的教诲，使我对张氏《类经》的阅读坚持数十年，深感要成为一名针灸家就必须通读《类经》十九卷至二十二卷。这四卷归纳和总结了古代医家针术的各种见解，熟读之后才能了解后世针灸专著的学术思想渊源。




下面举十九卷之七《用针虚实补泻》为蜘，谈谈我学习中的点滴体会。《灵枢·九针十二原》曰：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之。”这一段经文，揭示了针灸治疗的法则，沿用至今，依然指导着针灸临床。




《类经》把《素问·针解篇》和《灵枢·小针解》的原文归并在一节中，前后参照，起了自身批注的作用，对理解著者的原意很有裨益。“虚则实之”，其意如何？《小针解》曰：“所谓虚则实之者，气口虚而当补之也。”《针解篇》曰：“刺虚则实之者，针下热也，气实乃热也。”




几篇谈虚实的原文集中一处，可以互相弥补，易于理解。虚是指正气虚。寸口之脉呈虚象，采用针刺的补法，使针下热。现今我们所常用的热补手法或烧山火手法，都是从《内经》这一治则的基础上发展起来的。




“满则泄之。”《小针解》曰：“满则泄之者，气口盛而当泻之也。”《针解篇》曰：“满而泄之者，针下寒也，气虚乃寒也。”满者盛之意，指邪气满盛。气口即寸口之脉象盛实，为邪盛之脉，当用针法以祛邪。张介宾注：针下寒者，自热而寒也。寒则邪气去而实者虚矣，故为泻。当今常用的凉泻手法或透天凉手法，就是这一治则的演变。




“宛陈则除之者，去血脉也。”《针解篇》曰：“出恶血。”意思更为明了；有淤积恶血之病症，以针法祛除恶血，达到活血祛瘀的作用。本人曾用七星针浅刺加拔火罐方法，拔出凝聚之恶血，起到祛瘀生新的作用，治疗各种固定性的疼痛症和血瘀症都收到一定的效果。




“邪胜则虚之”，是谓“诸经有盛者，皆泻其邪也”。《针解篇》所谓“出针勿按”亦即泻其邪。这节的原文对后世补泻手法的发展和应用都起了重要的作用。




《小针解》曰：“徐而疾则实者，言徐内而疾出也。疾而徐则虚者，言疾内而徐出也。”这就是近代所采用的徐疾补泻方法的渊源。本节还有开合补泻的记载：“徐而疾则实者，徐出针而疾按之；疾而徐则虚者，疾出针而徐按之。”所以说熟读张氏《类经》对了解针灸理论的来龙去脉很有帮助。




博览群书，为我所用，是我学医历程中的又一体会。拜师学医固然是医学入门的第一步，但从师学习在一生中，毕竟只是短暂的时间，满师之后，贵在自学。




我在临诊中遇到疑难杂证，常从阅读医书中得到启示。如李东垣的内伤学说和脾胃论对我的治疗技术帮助很大。李氏认为内伤的形成，就是人体“气”不足的结果，其根本是由于脾胃受损。他在《脾胃论·脾胃虚则九窍不适论》中说：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”




针灸治疗，重在调气，用补益脾胃之气，常能扶正达邪。在我临诊中遇肝胃不和，胸脘痛满，针刺胃之募穴中脘，出针后拔以火罐，既能宽胸消痞，又能降气和胃，应用在虚阳上扰所引起的眩晕症也有显效。




此外，对卒中的认识在我六十年的临床中也是逐渐深入。在随师中，先师坚持《内经》和《金匮》的中风理论，重视风邪为病，此风邪当然是泛指外风和内风，治法上强调祛邪为主的原则。当时，他很赞赏孙思邈的综合疗法。




孙思邈在《千金翼方·针灸》中说：“良医之道，必先诊脉处方，次即针灸，内外相扶，病必当愈。何则？汤药攻其内，针灸攻其外。不能如此，虽有愈疾，兹为偶差，非医差也。”




因此，先师在临诊中常针灸和中药同时并用。卒中的早期治疗，他是以平肝熄风、豁痰开窍的腧穴为主，如百会、风池、廉泉、天突、外关、合谷、足三里、太溪、太冲。针刺手法以补健侧，泻患侧。认为患侧为风邪所侵，邪留经脉，气血因而失畅，用泻法取其祛邪之意也。补健侧，是借健侧之健，推动气血之运行，包含有左病治右，右病治左之意。卒中二周之后，针灸治疗只取患肢腧穴，如上肢取肩髃、曲池、合谷、外关，手臂挛屈者加刺尺泽、曲泽，下肢取环跳、风市、阳陵、足三里、丰隆、飞扬、昆仑、太冲，以催气通络法疏通经脉。




在处方用药上也重用祛风通络，平肝熄风，豁痰宁神之品，例如明天麻、嫩钩藤、炒防风、蔓荆子、嫩桑枝、络石藤、竹沥、半夏、九节菖蒲、广郁金、珍珠母、石决明、广地龙、柏子仁、炙远志等等。我在临床上对卒中早期的治疗，针灸和中药并用，能收到较好的效果。




但是部分高年体虚的中风患者，往往出现邪去正衰的征象，偏枯的肢体恢复活动比较缓慢。内服汤药当从何法呢？乃博览医书，渐有所悟。叶天士云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”王清任的《医林改错》亦以补阳还五汤治疗卒中的手足偏废，加重生黄芪的剂量，以加强补气之功效，气行血亦行。




在近十余年的卒中后遗症半身不遂的治疗中，仿效补阳还五汤的原则加减应用，收到了颇为满意的效果。使我感到：当今所遇奇症顽疾，均可仿效古方古法的宗旨加以发挥。所以，博览群书可以防止一家之偏见，不断修正和补充自己的论点。




注重切脉望舌




人体是一个有机的整体，局部的病变，可以影响到全身，内脏的病变，又可从五官四肢体表反映出来。正如《丹溪心法》所说：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外。”我在临床上体会到四诊的重要，无论吃药或扎针的病员，都需切脉望舌，以便作出正确的辨证。




在诊脉方面，除了必须熟悉和掌握三部九候诊法和二十八脉的不同脉形所反映的不同病机症候外（这是作为一个中医工作者的基本功，分清浮、沉、迟、数、虚，实六脉以统率其它各脉，这些是必不可少的知识），尤其重要的是要识别脉之“有神无神，有力无力”。识得神之有无，才能辨人之生死；识得力之有无，才可辨病之虚实。而后方能拟定治疗法则，或补、或泻，或先补后泻，或先泻后补，或补母泻子等等。




但有时脏腑虚实传变，脉气相互影响，致脉形交叉出现，那就需要根据脉诊所得，辨明脏腑，经络、阴阳、虚实、五行生克、相互制约、相辅相成的关系，在经络穴位上运用调剂补泻的方法。例如缓为脾之本脉，如右关出现沉细脉，此为水反侮土，乃从所胜来的微邪，治疗上就要用泻木补金的方法，以水生木，水为木之母，木为水之子，泻木所以夺母气，使水不能反侮土；土生金，土为金之母，金为土之子，补金令子不食母气，使土有休养生息之机而无不足之患，是健脾制水之法也。在切脉诊疗中，五行生克之理，必须推敲，结合临床经验，才能精益求精，避免错误。




不仅要注意切脉，同时还要注意舌诊。《临证验舌法》说：“舌者心之苗也，五脏六腑之大主也，其气通于此，其窍开于此者也。查诸脏腑图，脾、肺，肝、肾无不系根于心，核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌。则知经络脏腑之病，不独伤寒发热有胎可验，即凡内外杂证，也无不一呈其形，着其色于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。”舌诊的重要性，由此可见。




在临床上的确可以根据舌苔、舌质和舌形，来辨别病变的性质，病邪的浅深和病情的虚实。故有“辨舌质可辨五脏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深”的说法。此外，我认为观察舌之形态，仔细辨别舌端震颤程度，可以了解患者的心理和病况。




例如，临床上每每遇到类似神经衰弱的患者，他们饮食正常而面容眦白，主诉繁多而滔滔不绝，由于生活中偶受惊吓或意外刺激，会出现情绪低落而郁郁寡欢，思想疑虑而睡眠善寤，心悸胸痛而心神不宁，脉形濡细无力，有肝胃不和、中气不足的现象。对此种病员的诊断，必须重视和体察舌端有否震颤现象。




根据震颤程度不同而有三种诊断可能：一是在舌苔正常而尖端见到震颤的，可以知道该病人胆小如鼠；二是舌苔薄、质淡紫（或绛）而胖的舌尖端出现震颤者，可以拟诊为心脏病态；三是在薄黄（或白）苔的舌中间出现微颤的，才是神经衰弱。




据此，可对确诊为神经衰弱的患者，用“心病要用心药医”的办法，耐心细致地做好思想工作，同时用赡养心神，调治脾胃的法则进行治疗，务使心无疑虑，或生欢欣，则病慧然若失，再以东垣《远欲》之言说之，患者可破涕为笑而收显著疗效。此乃我临证六十年来诊治神经衰弱的一得之见。




当然，除了切脉、望舌外，还需配合望神色、听言语、看行动、察体位、闻气味、问二便，并详细询问病史，才能全面地了解病情。经过综合分析，从而作出正确的诊断，治疗上才能丝丝入扣，收到预期的效果。




注重经络辨证




经络学说和针灸有着密切的关系。针灸治病所用的腧穴，就是经脉之气注输出入的地方，所以在辨证论治、处方配穴、选择手法等各方面，均不能脱离经络学说的指导。例如针灸治病必先明辨病在何脏何经，然后按照脏腑经络和腧穴的相互关系，采取循经取穴、局部取穴或邻近取穴等方法相互结合而定处方。




正如《灵枢·刺节真邪》所说：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”就我的经验而言，脱离了经络，开口动手便错。现在常把针灸经络并称，更是说明针灸离不开经络。




经络是内连脏腑、外络肢节，运行气血的通路，腧穴是人体脉气输注于体表的部位。因此，内脏有病通过经络反应到体表穴位上来，常表现为压痛反应。




我在临床上，常检查体表穴位的压痛情况，藉以分析内部脏器的病变。一般急性病压痛较显著，慢性病压痛范围较小。五脏虽位于胸腹，但脉气发于足太阳膀胱经，故五脏俞均在背部，如咳呛病在肺俞、胆囊炎在胆俞，都有按痛，可作辅助诊断之用。




针刺治疗要有一定的感应，称为得气。我认为针刺感应的放散程度是由经络路线及穴位性能来决定的。




如手之三阴，从胸走手。内关、少海清热安神，针感向下；中府、列缺凋肺利气，都向下放散。




手之三阳，从手走头。合谷能升能散，手法正确，针感可到肩髃，甚至到头颈，曲池走而不守，针感也可向上。




足之三阳，从头走足。足三里和胃止痛补气，针感向下可到第二趾；委中清热利湿止痛，感应向下可至足跟，阳陵泉镇痉熄风止痛，针感向下。




足之三阴，从足走胸腹。行间、太溪向上放散；尤其是三阴交可放散到腹股沟。获得这些放散感应与经脉走向关系较大。




阳经有阳经的传导路线，阴经有阴经的感应方向。但这也不是绝对的，扎针时可以用改变针尖的迎随方向，来改变放散路线。如内关穴属手厥阴经，一般感应是向下放散至中指，但也可运用催气手法，使酸胀感应向上放散，越过肘关节上行，使“气至病所”，能立止心绞痛等胸痛。




因此，在临床上除了要熟悉经络循行，还必须掌握操作手法，才能提高疗效。




循经取穴是针灸临床上常用的取穴法，根据“经脉所过，主治所在”的理论，我认为有时循经远取治疗，比局部取穴效果为好。如咽干，取双太溪，用阴刺法，效果明显；胁痛取阳陵泉，胸闷欲呕泻内关、太冲，急性扁桃腺炎刺合谷、少商，均有较好的疗效。这都属于循经远取法。又如手阳明大肠经在面部循行路线由人中而交叉，故口眼歪斜取合谷，右针左，左针右。




经络之中的十二经筋是随着十二经脉分布的，它循行于体表而不入内脏。在临床上，我对于经筋之病，常用“以痛为腧”的方法来治疗。如网球肘，是较顽固的常见病症，在检查病人肘部时，可发现一局限的压痛拒按处，就在该点上施以较强的恢刺或合谷刺手法，以泄其邪，然后配以艾灸温针，常能缓筋急而收到较好的疗效。




由此可见，经络学说是非常重要的，早在《灵枢·经脉》中已有记载：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”中医各科需要经络学说的指导，针灸临床尤其离不开经络理论。




注重针刺手法




针灸治疗，除诊脉察舌、审证求因外，其疗效与手法关系很大。我对进针手法，主张轻缓，先用左手大拇指爪甲紧切穴位，令气血宣散，然后用右手拇、食二指持针，进针速度很慢，旋转角度要小要缓，缓缓刺入，既可减轻破皮时的痛感，又可不致损伤血管，这样可使初诊慑针病人，乐意接受针刺治疗。




但对小儿的进针法就要因人而异了。由于小儿体小肉薄，又不易取得合作，既不宜用强刺久留之法，亦不宜用慢刺捻旋之法。特选用半刺法，单刺不留，易被小儿接受，临床用之，效果亦佳。




对成人当针刺到真皮层，进入分肉筋骨之间时，就得加强捻旋，适当提插，当针下有沉重感觉，病人亦感胀重酸楚，此为得气；如进针后病者只觉刺痛，医者针下好像刺在豆腐中一样，毫无沉紧之感，此为不得气，就要用候气的方法，使之得气，才能获得疗效。




正如《灵枢·九针十二原》所说：“刺之要，气至而有效。”这是很有道理的。我行医六十年，曾编成十句口诀：“针灸疗法，重在得气。得气方法，提插捻旋。提插结合，捻旋相联。指头变化，大同小异。纯杂之后，精神合一。”当然得气感应，每个人或每个穴位，并不完全一样，多数穴位能出现酸胀感，有些穴位则出现胀重感或麻电感。临诊时根据辨证所得，选取穴位，进针后运用适当手法，定能获得良好效果。




至于补泻手法，大都均由提插捻旋组成，再加上快慢疾徐和阴阳左右及数字上的九六等综合而成，运用适当，均有疗效。虚证用补法，实证用泻法，先寒后热用先补后泻法，先热后寒用先泻后补法。如遇剧烈疼痛之症，我常用龙虎交战手法，此为补泻兼施的综合手法，以捻旋为主，结合左转九数，右转六数，反复施行，可疏通经气，舒筋活络，以收止痛之效。




注重调理脾胃




祖国医学认为人在出生以后，主要有赖于脾胃功能的健全，以保证生长发育的需要。“胃主受纳”、“脾主运化”，二者相互配合，消化水谷，吸收精微，以滋养全身组织器官。所以常把脾胃相提并论，称为“生化之源”，“后天之本”。




李东垣据此立论，认为“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。……胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉。……至于经论天地之邪气，感则害人五脏六腑，及形气俱虚，乃受外邪。不困虚邪，贼邪不能独伤人。诸病从脾胃而生，明矣。”




他阐明和发展了“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”的病机。从而提出了“人以胃气为本”、“脾胃一伤，五乱互作”和“病从脾胃所生及养生当实元气”的论点，创立了“脾胃学说”。主张用升阳益气、培土固本的温补脾胃法为治。升阳益气足以御外而强中，培土固本，可使元气自充而诸恙悉平。所有虚实传变，都应以治脾胃为本。体现了“治病必求于本”的经旨，这是李东垣《脾胃论》的中心思想。




我对李东垣的《脾胃论》较赞同。在临床上，属肠胃消化系统疾患，固应重在调理脾胃，若其它疾患，不论情志怫郁，饮食劳倦，抑或贼风寒邪，暑湿袭扰之症，在辨证施治时，也以脾胃学说为指导，在治法上，注重调理脾胃，结合对症治疗。




例一、庄某，女，34岁。患眩晕症已数年，虽经多种治疗，眩晕呕恶仍反复发作，特来针灸。诊得脉形沉细，舌苔薄腻，辨证为劳倦所伤，湿痰中阻，为取百会、天柱、大杼、丝竹空，内关、足临泣等穴，用捻旋泻法，以清镇宁神，疏泄肝胆，并加中脘（针后拔火罐）、足三里，亦用捻旋泻法，是用调胃和中之法，以收化湿除痰之功。数诊而眩晕呕吐皆愈，至今已近二十年，未见复发。




例二、姚某，女，64岁。患腰痛不能回顾，甚则悲泣不已，诊为“阳明腰痛”。为针双侧足三里，用捻旋泻法，腰痛顿缓，再取肾俞、气海俞，针后拔火罐，转侧回顾均便，满意而归。




例三、曹某，女，23岁，教师。患肠鸣腹泻已年余，神疲力乏，肌肉瘦削，情绪低沉，思想苦闷。由亲友陪同来诊，诊为“脾虚泄泻”。处单方：炒白扁豆肉、扁豆衣各15克，玫瑰花4朵，日服一剂，煎汤代茶。并嘱其注意饮食有节，起居有常，保暖节劳，怡悦乐观。一周后复诊，肠鸣腹泻均有好转，精神亦见振作，乃处参苓白术散方，加玫瑰花，并倍加炒白扁豆肉、衣煎服。二周后再复诊时，病愈大半，原方续进，服药二月，形体均复，元气充足，即告痊愈。




我认为人身之脾胃，犹汽车之发动机，如发动机受损，则其它配件虽完美无缺，也不能开动。反之，只要发动机正常，零件的维修是较为轻易的。所以在临床上必须重视调理脾胃，扶佐正气。惟元气充足，虽痼疾亦易康复，若脾胃失治，元气大伤，则机体之修复为难矣。正如李东垣所说：“治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。”




调理脾胃方法很多。我在慢性病的用药时，常男加佛手柑、女加玫瑰花，在针灸取穴时，也常男用足兰里、女用三阴交，以健运脾胃，固后天之本，使疾病容易康复。




注重七情致病




喜怒忧思悲恐惊，此七情是人体对外界环境各种条件的刺激而产生的精神活动，正常情况下是在体内各脏腑的调节之下进行。但过甚或过久的情志活动影响脏腑调节，遂至损伤脏腑而致病。在《内经》中即有“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”的论述，后世医家作为病因学的三因之一。




虽说七情均可致病，但临床上以怒、思、忧致病为多见。怒则气机逆乱，肝气郁滞，可见胸闷、腹胀、两胁疼痛，脉弦。由于“暴怒伤阴”，阴伤则阳失所制，故常伴有肝火上炎之症，如面赤升火，甚则呕血。忧哀太甚，则肺气抑郁，甚则肺阴受伤，以至形瘁气乏。思虑过度，则脾气郁结，以致胸脘痞塞，脾为所伤，则运化无权，而不思饮食。三志伤人致病，均可使正常运行之气机受阻而郁滞，其怒忧二志常伤脏阴，为患尤烈。




关于治疗，《素问·阴阳应象大论》云：“悲胜怒，怒胜思，喜胜忧……”我认为忧、怒、思三志可使气机郁滞，甚则耗气伤阴。惟喜乐能使气机和顺，情志舒畅，营卫通利，正如《素问·举痛论》所说：“喜则气和志达，营卫通利，故气缓矣。”因此可用喜乐之法而统治怒、忧、思三志。




医生之责，在于要千方百计的治好疾病，当医生在为病者诊察之际，治疗即已寓其中。若能针对病因劝导病者，并采用各种方法，使之心情舒畅，调节好病者的情志活动，常能获事半功倍之效。




《灵枢·本神》曰：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视。”




昔张子和以戏言狂谑，使病人大笑不忍，而使心下结块于一二日内皆散。临床上用喜乐之法治疗怒、悲、思所致疾病，从未闻有过甚之例，故不会有“喜伤心”之虞。此外，柴胡疏肝散、逍遥散，是古医家为气郁而设，内关、足三里、中脘等穴，具理气宽中之效，我在临床上亦是经常采用的。




在临床上，待病者的态度应和蔼可亲，诊察上．要详审细致，治疗上要认真负责。遇有七情所伤者，更应循循善诱。记得有一位病者，女性，年四十岁，因家庭不和而争吵，遂使两胁胀痛，胸闷，心悸，已有十余天。由丈夫陪同前来就诊，诊得脉形弦数，面红升火。除用疏肝解郁之剂外，并以婉言劝之、导之。翌日，夫妻双双前来面谢，言归于好，诸症皆消。对情志怫郁而致神经衰弱的患者，更应如此。




因情志违和而致病，用调节情志之法治疗已为医者所重视，其具体方法，可因人、因事、因时而异，但其目的为使病者消除不悦之感，而达情志舒畅，身心健康。在临床上，重视七情致病，善用喜乐之法治之，也是中医传统方法之一。

阳光

余生平无他好，惟以治病为已任，急病人之所急，惟病人之乐而乐焉。临诊六十余年，虽无建树，但蕾赜从事，亦无殒越。孙思邈曰：“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方。”是为余行医之鉴，终身守之而不失，得益非浅。上述点滴体会，甚属肤浅，惟读书临诊，均行之有效，不揣浅陋，冒昧录之，难免贻笑大方，幸同道指正。

杏林后学

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