本帖最后由 海洋之露 于 2015-3-12 16:50 编辑
中风是工业化国家的一项重要的致死因素,约占各种死因的第3位,其每年发病率高达0.2%,在我国患病人数有逐年上升的趋势。中风70%一80%的患者可以致残,不同程度地丧失独立生活能力及工作能力,其中10%的患者为重残,生活上需要完全依赖他人的帮助。中风后痉挛性偏瘫也是中风后患者最常见,最严重影响患者生活质量的症状之一。在临床上治疗效果并非很满意,治疗上很多医生恪守于“治痿独取阳明”之说,认为中风后患者肢体偏瘫属于“疾证”范畴。其实不然,很多中风后痉挛性偏瘫的患者其肌力并非是偏瘫的矛盾焦点,主要是由于大部分肌群出现肌张力增高,腱反射亢进,运动时阻力增加,生硬,肢体常被拉向肌群痉挛方向,不能产生协调运动。其属于祖国医学的“痉病”范畴。作者从“经筋”入手,探讨一种有效的治疗中风后痉挛性偏瘫的方法。 中风后痉挛性偏瘫的机制 现代医学 痉挛性偏瘫的神经学机制脑卒中偏瘫肢体是否发生痉挛与原发病灶的部位有关。一般来说,位于内囊外侧和外囊、脑干区域的出血和缺血病灶,破坏了锥体外系的上位中枢而使该区域处于抑制状态,病变以下的脑干、脊髓则处于抑制释放状态,即在大脑皮层运动中枢对脊髓运动神经元的支配作用丧失或减弱,而导致肢体运动能力降低的同时,上位中枢对脊髓运动神经元的抑制调节作用也会随之丧失或减弱。患侧肢体的脊髓运动神经元失去了上位中枢抑制作用后而表现出脊髓活动增强,特别是脊髓前角的下运动神经元兴奋性增高。r运动神经元发出的神经冲动能够增加肌梭敏感性,从而使肌梭感受器经常处于敏感状态,通过Ia类感觉传人神经纤维使脊髓α运动神经元兴奋性增加和肌肉收缩活动加强,导致肢体痉挛的发生,也就是说,脑卒中后偏瘫肢体痉挛主要是脊髓中枢兴奋性增加,特别是α一r环路活动性增强而引起的。痉挛期优势肌群的张力已经出现并逐渐增大以致亢进,发展成为痉挛,但非优势叽群的张力仍然很弱,甚至缺如。因此如何兴奋非优势肌群,提高非优势肌群的α运动神经元与r运动神经元的兴奋性,而抑制优势肌群的张力,降低优势肌群的α运动神经元与r运动神经元的兴奋性是治疗本病的重点。 痉挛性偏瘫的肌电改变 F波是1950年Magladeryh和Mcdougal首先提出的,认为这是周围神经接受电刺激后而出现的一种晚期肌肉反应。当周围神经接受超强刺激后,引起一个大的顺行传导的复合肌肉动作电位,称为M波;同时神经冲动逆行沿近段运动纤维向脊髓传导,兴奋前角细胞,再直接或间接经过中间神经元或树突网而兴奋其它前角细胞,然后冲动再经其运动纤维传出,到达所支配的肌肉,出现第三次肌肉反应,在肌电图上可见到M波之后的一个小的肌肉反应电位,即F波。F波的出现与运动神经元的兴奋性有关,因为F波不能兴奋那些兴奋性低的运动神经细胞。故当出现痉挛性偏瘫时患者的脊髓前角细胞兴奋,肌纤维兴奋出现宽大波幅的F波。 痉挛性偏瘫的演变脑卒中后肌张力增高其实是运动机能恢复过程中的一个自然现象,Brunnstrom将偏瘫的恢复分为6个阶段。Ⅰ期为弛缓期,起病约数日到2周。Ⅱ期为联合反应期,肌张力逐渐增高,出现轻度痉挛,约2周后出现。Ⅲ期为共同运动期,肌张力明显增高,痉挛显著,上肢屈曲共同运动,下肢伸肌共同运动。Ⅳ期出现脱离共同运动活动,近端大关节(肩、肘、髋、膝等)有较独立屈伸活动,痉挛开始减轻。V期分离运动期,出现独立不共同活动,痉挛明显减轻。VI期近乎正常协调和技巧运动。中枢性瘫的恢复过程经历了肌张力低下、反射减弱到肌张力增强,以至于痉挛反射亢进的过程,经历了低级运动中枢控制的联合反应、共同运动的释放到半分离、分离运动的出现,以至于协调运动的出现,很明显恢复初期肌张力的快速增高是有意义的,而到痉挛期后,肌张力的进一步增高则限制了病情的恢复。 中医理论 经典理论对痉挛性偏瘫认识 中医学对中风的认识已有2000余年的历史,对其病位的认识,根据《素问·调经论》气血并逆之说,结合《素问·玉机真脏论》:“春脉如弦……其气实而强,此为太过,……太过则令人善忘,忽忽眩冒而巅顶疾。”可见卒中的病位在脑,痉挛性肌张力升高是卒中后恢复过程中的一个阶段,因此其病位也在脑。对临床表现,《五十二病方 》云:“痉,身伸而不能屈……筋挛难以伸”,《金匮·中风历节病脉证治第五》指出:“夫风之为病,当半身不遂。”说明中风后气血流通不畅,筋脉失于濡养而发生拘急,从而出现肌张力升高。这个阶段属于本虚标实,“急则治其标”,当以缓解患者筋脉拘挛为主要矛盾。 痉挛性偏瘫病因 《难经·二十九难》:“阴跷为病,阳缓而阴急;阳跷为病,阴缓而阳急”。《景岳全书》云:“其病在血液,血液枯燥,所以筋挛”;“凡属阴虚血之辈,不能养营筋脉、以致搐挛僵仆者,皆是此证,如中风之有此者……总属阴虚证”。可见中风后痉挛、拘急的病变部位在于筋,由于阴液不足筋脉失于濡养,营卫气血逆乱,阴阳失调等引起。 祖国医学对痉挛性偏瘫的分期《中医内科学》第6版教材将中风病的恢复过程分为急性期、恢复期、后遗症期3个阶段。急性期指发病后2周以内,中脏腑类可至1个月;恢复期指发病2周后或1个月至半年以内;后遗症期指发病半年以上。痉挛性偏瘫往往在急性期之后出现,积极治疗可解除痉挛,加快患者肢体恢复。若恢复期不积极治疗,长期痉挛不用,会引起肌肉的废用性萎缩。 经筋刺法治疗痉李性偏瘫的依据 现代医学依据 痉挛性偏瘫的肌张力变化上肢表现为屈曲模式(肩胛带后撤,下沉;肩关节内收,内旋;肘关节屈曲;前臂旋前;腕关节掌屈,尺偏;手指屈曲,内收);下肢表现为伸肌模式(髋关节伸展,内收,内旋;膝关节伸展;踝关节跖屈,内翻;趾屈曲,内收)。临床上出现上肢挎篮样屈曲,肩下沉,臂内旋,上肢诸关节屈曲;颈和躯干向患侧屈曲;下肢强直外旋,骨盆上抬,足内翻,行走呈划圈样步态等偏瘫的特征性姿态。 经筋刺法的神经传导依据 正常骨骼肌的梭内肌接受脊髓前角r运动神经元的支配,当肌肉受到被动牵拉或兴奋r运动神经元引起梭内肌收缩时,通过感受器的传人纤维,经后根将冲动传人脊髓灰质,与前角的及r运动神经元构成兴奋性突触,再经α纤维传出,引起骨骼肌收缩。这一过程的同时伴有脊髓的一般中间神经元及特殊神经元参与突触前抑制、回返抑制、交互抑制及自身抑制。中风后患者脊髓前角α细胞的兴奋性增高,对骨骼肌的收缩与紧张状态的控制作用增强,牵张反射亢进,出现痉挛偏瘫。于氏经筋刺法治疗60名痉挛性偏瘫表明,周围神经接受超强刺激后,纤维冲动发放增加,通过脊髓后角抑制性中间神经元,使前角α细胞的α纤维的冲动减少,牵张反射减弱,肌张力降低,痉挛缓解。 中医理论依据 经筋循行十二经筋,是指为十二经脉所联系的筋肉系统,全身筋肉按部位分为手足三阴三阳,十二经筋即是指与十二经脉相联系的筋肉系统一一介于肌肤与经脉之间,并受着经脉的支配。经筋分布于外周,不人脏腑,一般从四肢末端上达头面躯干,有“起结聚布”的分布规律。如《素问·五藏生成》篇云:“诸筋者,皆属于节。”即十二经筋多结聚于关节和骨骼附近,手三阴之筋都结于胸膈(贲);手三阳之筋都结于头角;足三阳之筋都结于目周围;足三阴之筋结聚于阴器。 经筋的平衡失调 “筋”,《说文解字》解释作“肉之力也”,意指能产生力的肉;“腱”是“筋之本”,是筋附着骨骼的部分。故经筋的功能,主要是连接骨骼,进行各种活动。《素问·疾论》:“宗筋主束骨而利机关也”;《素问·五藏生成》篇:“诸筋者皆属于节”。人体在正常情况下,经筋保持着相对平衡状态;一旦阴阳失调,平衡逆乱,则出现肌肉骨骼的痉挛拘急、屈伸不能。《灵枢·经筋》对十二经筋的病候都有“转筋、“筋急”、“不可屈伸”、“挛”、“痉”等描述。《素间·长刺节论》云:“病在筋,筋挛节痛,不可行,名曰筋痹”。阴阳经筋之间具有拮抗作用,如《灵枢·经筋》:“阳急则反折,阴急则俯不能伸”、“寒则反折筋急,热则筋弛纵不收”,因此局部或全身肌肉拘急、抽搐、强直等都是由于经筋平衡失调的缘故。 经筋刺法理论依据 《素问·调经论》:“病在筋、调之筋”,因此经筋病的治疗,主要是“以痛为腧”,即在患部或压痛处取穴。此外,由于阴阳经筋之间有拮抗作用,可以采用“从阴引阳”、“从阳引阴”或阴阳经筋互调。 穴位选择 在患侧肢体肩、肘、腕、掌指、髋、膝、踝等关节附近的肌腱两侧按压痛点,以痛为腧。临床上也常取肩髃、尺泽、、曲泽、大陵、通里、鱼际、扶突、血海、阳陵泉、绝骨、申脉、照海。
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发表于 2015-3-12 16:49:26
