卒中痉挛性肩痛的经筋治疗法

医者仁心

        肩痛是偏瘫患者最常见的合并症之一，发病率在 5% ～84%。其症状表现为肩部疼痛、肩关节活动受限。肩痛的出现会延长偏瘫患者的住院时间，不利于上肢功能恢复。目前国外基于本病的临床研究包括: 物理治疗、局部冷疗、红外治疗、超声波治疗、关节内类固醇注射、局麻治疗等。国内针灸治疗本病的研究较多，但缺乏针对痉挛性肩痛的研究，本研究观察经筋刺法结合温针灸治疗卒中后痉挛性肩痛的临床疗效。

       患者均为医院针灸科住院及门诊患者。符合以下诊断标准: 脑血管病诊断标准: 参照全国第四届脑血管病学术会议通过的 《各类脑血管疾病诊断要点》。纳入标准①头颅 CT 或 MRI 证实为脑梗塞或脑出血，偏瘫、单瘫或四肢瘫痪; ②偏瘫后，患肩在休息时或/和运动时出现疼痛不适; ③患侧肢体肌张力增高，Ashworth 量表评分为 1 级或 1 级以上者;④签署知情同意书，志愿参加本课题研究者。

       排除标准: ①蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发作 ( TIA) 患者; ②其他原因引起肩痛者; ③不能配合完成疗效评价患者; ④晕针及其他不能耐受针灸治疗者。

       治疗方法 1) 针灸治疗: 寻找经筋结节点的方法: 手持患肢远端，使上肢做上举、外展、外旋、内旋等动作，在活动过程中通过循按法，找到痛性条索状的经筋结节点。选用2 寸 30 号无菌针灸针 ( 一次性) ，针刺筋结点得气后均匀提插捻转 2min，选用汉医牌温灸纯艾条，长1.5cm，于针尾固定点燃的艾条，每穴灸 2 壮，燃尽后起针。( 2) 康复治疗:采用 Bobath 疗法，包括:降低肩胛骨周围肌张力，肩胛骨运动训练，增加肩关节被动活动度，自助性手臂活动，Botath 握手。( 3) 疗程: 每次针灸治疗 30min，康复治疗 40min，每天 1 次，每周治疗 5 次，共治疗 2 周。

       经筋病灶点分布规律: 在卒中痉挛性肩痛患者中，结节病早点在举肩次、肩贞次、肩峰次、天府次、肩髃次出现频率较高。举肩次、肩贞次、肩髎次、消泺次、中府次、肱中次、下肩痛点等常有局部牵拉疼痛，其形状多为条索状。肩髃次、肩峰次、消泺次、肩井次多为钝痛，形状多为团块状。

       目前认为卒中肩痛的主要发病机制有: 盂肱关节半脱位、肩部肌肉痉挛、肩部周围的肌力减弱、撞击综合征、软组织损伤、旋肌袖撕裂、肩－手综合征或反射性交感神经营养障碍、肱二头肌腱炎、丘脑综合征、臂丛神经损伤等。应根据不同的发病机制选择相应的治疗方法。痉挛性偏瘫易合并肩痛与肩关节特有的生理构造密切相关，为了保证上肢的灵活性，肱盂关节盂较其他关节浅，肱盂关节的稳定要依赖肌腱袖的包绕约束。肩关节的正常运动涉及七个关节，其同步、协调运动有赖于肩周经筋的张力平衡和协调收缩。

       中医理论认为经筋能 “束骨而利关节”( 《素问·痿论》) 。经过肩部的经筋包括: 手三阳经筋、手三阴经筋、足太阳经筋支脉。手三阳经筋和足太阳经筋将上肢外侧、肩的上部和后部、肩胛和脊柱联系起来，是肩外展、前屈、后伸和外旋的主动肌群。手三阴经将上肢内侧、肩的下部和前部、胸肋部连成作用力线，是肩内收、内旋的主动肌群。经筋协调平衡，可以维系肩部各关节处于正确位置，经筋有序收缩，保证肩关节在各个方向运动自如。痉挛性偏瘫时，手三阴经筋拘急，肩关节处于内收、内旋位，外展时常出现自胸肋至肩前、腋、上臂内侧的牵拉疼痛，并导致这一组肌肉、筋膜附着点的牵拉损伤，而阴经经筋短缩，被动外展时常不能配合充分外旋，又造成肩峰附近阳经所属的腱袖损伤。手三阳经筋和足太阳经筋弛缓不收，肩外展、外旋无力，被动运动时同在这一力线上的肱骨、肩胛、脊柱的联动运动延迟，造成关节处松弛的肌腱袖受到卡压。受损经筋的保护性拘挛则进一步加重局部的病损和疼痛，日久还可能造成远端经筋附着点的损伤。根据病灶点的特性和分布规律的特点，我们认为痉挛性肩痛的结筋病灶点可分为两类，①痉挛点: 此类结筋点多为条索状，在外展、前屈、后伸时出现牵拉疼痛感，分布于手三阴经筋，为拘挛经筋牵拉造成。②损伤点: 此类结筋点多为团块状、钝痛，活动时疼痛加重，多无牵拉疼痛，多分布于手三阳经筋所过的肌腱袖附近，为反复的异常运动造成经筋损伤。

医者仁心

      针刺经筋结点，能够直达病所，舒缓经筋拘急，改善筋结点局部气血运行，促进损伤修复，缓解疼痛、恢复肩周运动力线的平衡，纠正异常关节位置和运动模式。现代热传学研究已经证实，温针的热量主要是沿着针体传递，快速传至组织深处，同时向四周扩散。其温煦作用更易达到经筋结节点，作用更直接、持久。
      本研究结果表明，温针经筋刺法配合康复训练治疗卒中痉挛性肩痛，能够显著、快速地缓解疼痛，降低肌张力，增加肩关节活动度，提高生活质量，疗效较好。患者对于温针经筋刺法接受程度好，是一种安全的疗法。