椎动脉型颈椎病的中医针灸治疗法

海洋之露

       椎动脉型颈椎病( cervical spondy-losis ofvertebral artery type，CSA) 是颈椎病常见类型之一，是由于颈椎骨质增生、椎间盘退变、颈椎不稳或颈部软组织痉挛等原因直接压迫椎动脉或刺激椎动脉四周的交感神经丛而反射性地引起椎－ 基底动脉系统的血管痉挛，导致供血不足而出现症状，属中医学眩晕、痹证、头痛、项强等范畴。认为是因颈部劳损、肝肾亏虚、筋骨失养、髓海失充所致。《灵枢·大惑论》指出“邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。其主要临床表现为持续性眩晕、恶心、耳鸣、重听、记忆力减退、后头部麻木、偏头痛等，可伴视物模糊、视力减退、精神萎靡、失眠、嗜睡等，头部过伸或旋转时可出现位置性眩晕、恶心、呕吐等急性发作症状。CSA 临床发病率仅次于神经根型颈椎病，约占所有颈椎病的 20%，以 40 ～60 岁的人群多见，随着年龄增长，发病率有平行上升的趋势。近年来报道针灸治疗 CSA 日益增多，显示出较好的疗效，兹将近几年针灸治疗 CSA 临床研究的有关文献资料整理如下。

       CSA 的病因和发病机制

       CSA 的病因和发病机制很复杂，归纳起来可分为 2 个方面。外在因素: ①急性外伤如扭伤、闪伤，又如有头颅直接外力致伤者，往往并发颈部间接外力致伤等; ②慢性损伤如长期低头工作，颈部负荷过重，或高枕睡觉等均可引起颈部慢性损伤; ③局部感受风寒之邪，使局部血运障碍，代谢产物堆积致病; ④咽部及颈部感染炎症沿淋巴扩散到关节囊、韧带而致病; ⑤其他如偏瘫引起颈椎生理平衡失调，引发颈椎病等。内在因素: ①年龄因素，如 40 ～ 60 岁的脊柱退变; ②体质强弱，如久病之后身体虚弱，颈部关节韧带松弛，一旦受轻微不协调外力可致病; ③内分泌功能紊乱，如糖尿病并发此病; ④解剖上弱点，如先天性畸形，又如椎动脉在寰枢椎有多个扭曲，易发 CSA 等。

       针灸治疗 CSA 研究概述

       针刺多穴    孙钰应用齐刺法治疗 CSA 41 例，取风池( 双侧) 、阿是穴。阿是穴取法: 按压颈椎各棘突下的两旁肌肉，找出明显压痛点或阳性反应点即是，如有多处压痛点，以最明显者为准。一般在两侧颈夹脊穴上留针，每隔 10 min 行针 1 次。每日针刺治疗 1 次，10 次为 1 个疗程。同时与普通针刺治疗40 例对照观察，取风池( 双侧) 、第 2 颈椎 ～第 7 颈椎夹脊穴、天柱、肩井、后溪、合谷、外关。操作均同齐刺组，但只采用普通针刺，不用齐刺法。结果: 齐刺组有效率 97． 5%，普通针刺组有效率87． 5%，2 组有效率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，齐刺组疗效优于普通针刺组。

       针刺单穴    王希琳等针刺百会穴久留针治疗CSA 120 例，治疗组60 例应用百会穴久留针 8 h 和局部穴位电针疗法，对照组 60 例应用百会穴一般留针 30 min 和局部穴位电针疗法。2 组均每日针刺治疗1 次，10 次为1 个疗程。结果: 治疗组总有效率 98．3% ，对照组总有效率 86． 7% ，2 组总有效率比较差异有统计学意义 ( P ＜0． 05) ，治疗组疗效优于对照组。

       电针  陈静等应用电针治疗CSA245 例，针刺主要取穴: 百会、风池、颈百劳、天柱、大杼以及相应的两侧夹脊穴，并予辨证施治，头痛加太阳，呕吐加内关，失眠加安眠，耳鸣加耳门。行捻转平补平泻法，其余腧穴常规刺法。之后在双侧风池穴接华佗牌 G6805 － 1 治疗仪，用疏密波，其电流 强 度 以 患 者 能 耐 受 为 度，留 针30 min，每日 1 次，连续针刺 10 d 为 1个疗程。3 个疗程后总有效率 100%。

        穴位注射   韩霜文等应用针刺配合穴位注射治疗 CSA 30 例，针刺主穴风池、第 2 颈椎 ～第 7 颈椎夹脊穴，针刺配穴百会、率谷、人中、内关、足三里、太冲、悬钟，头痛加太阳、后溪、申脉，头昏加太溪、曲泉、丰隆，颈部疼痛加颈部痛点。留针 30 min，每10 min 行针 1 次。取针后将当日针刺取穴中一对颈夹脊穴作常规皮肤消毒，再取复方丹参注射液 4 mL 吸入一次性注射器内，快速刺入所选穴位皮下，缓慢推进 1 ～ 2 cm，有明显痠胀得气感即可，回抽无回血，再缓慢注入药物，每穴1 mL，每周6 次，4 周为1 个疗程。同时与仅行针刺治疗30 例对照观察，方法、疗程同治疗组。结果: 治疗组总有效率 93． 3%，对照组总有效率90． 0%，2 组总有效率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，治疗组疗效优于对照组。

       针刺加药物    李胜利等治疗CSA 90 例，其中针灸联合药物组 30 例应用针灸联合参芎葡萄糖注射液治疗，针灸组 30 例应用针灸治疗，药物组 30例应用参芎葡萄糖注射液治疗。针灸治疗主穴取风池、第 2 颈椎 ～第 4颈椎夹脊穴、百会。辨证配穴: 肝阳上亢加太冲，肝肾阴虚加三阴交，痰湿加中脘、足三里。在百会穴和所选颈夹脊各穴针灸针尾上加套长约2 cm的清艾条，施以针上加灸治疗，每次燃 2炷。每日 1 次，每次留针 25 min，每5 min对风池穴行针 1 次。配穴操作按常规进行。连续针灸 14 d。药物治疗予参芎葡萄糖注射液200 mL，每日 1 次静脉滴注，连续治疗14 d。结果: 针灸联合药物组治疗 CSA疗效优于针灸组、药物组( P ＜ 0． 05) ，针灸药物并用，既可发挥针刺穴位的疏通气血作用，又可发挥艾灸的温经通络作用，同时配以活血中药制剂静脉滴注，能尽可能解除眩晕、头痛等临床症状，力求治本。

      针刺加灸法   林妙君等应用针刺加灸法治疗 CSA 50 例，取穴: 风池、天柱、新设、大椎、肩井、百会，配穴为后溪、列缺。在针柄上插上约 2 cm长点燃的艾柱，每穴 2 壮。待艾条燃完后，将针取出。每日1 次，每周6 次，连续治疗4 周。对照组50 例应用盐酸倍他司汀片 6 mg 口服治疗，每日3 次，连续治疗 4 周。结果: 治疗组总有效率92%，对照组总有效率76%，治疗组总有效率高于对照组( P ＜0． 05) ，治疗组疗效优于对照组。易光强等治疗CSA 60 例，其中针刺温灸组 30 例，针刺百会、风池、颈夹脊穴等，温和灸百会、大椎、命门、神阙、关元穴。针刺组30 例，应用单纯针刺，取穴、操作同针刺温灸组中的针刺治疗，每日 1 次，10次为 1 个疗程，疗程间休息 2 ～3 d，连续治疗 2 个疗程。结果: 针刺温灸组总有效率 93． 3%，针刺组总有效率 73．3% ，2 组总有效率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，治疗组疗效优于对照组。潘亚英等应用艾灸风池穴治疗CSA 30 例，其主要艾灸方法为患者俯伏坐位，剪掉风池穴部位头发。先用乙醇棉球湿润标记处，然后将做好的麦粒大小艾粒粘贴在标记处，用线香点燃。点燃时先从艾灶尖端开始，待燃烧至患者有痛觉时，医者用手在施灸穴位的周围轻轻拍击，以减轻施灸时的痛感。待艾灶燃毕，去掉艾灰，即可将另一艾灶粘上，继续艾灸，共灸5 ～ 7 壮。施灸完毕后，灸疤无需外贴灸疮膏，嘱患者不可触碰灸疮，保持局部清洁，防止感染，15 d 后会结痴自愈。麦粒灸治疗后次日起在双侧风池穴行温和灸法，每日2 次，每次20 min，10 d 为 1 个疗程，治疗 1 ～ 2 个疗程，随访 6 个月后评定疗效。总有效率93．3% 。王艳等治疗 CSA 73 例，其中治疗组 38 例应用针刺与艾灸并用的疗法，取百会、风池、足三里、三阴交、太冲 5 穴。百会穴用头针，针刺风池，平补平泻，三阴交补法，太冲泻法，百会穴不行针。留针 30 min。用补法艾灸足三里。对照组 35 例应用牵引法，每次 30 ～60 min，每日 1 次。10 d 为 1个疗程，观察 2 个疗程。结果: 治疗组总有效率92%，对照组总有效率80%，2 组总有效率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，治疗组疗效优于对照组。

       针刺加物理疗法    张勇等应用针刺加物理疗法治疗 CSA，对照组50 例应用推拿方法治疗，治疗组 50 例在对照组治疗基础上用针灸、拔罐、ATP 照射治疗，针灸主要选穴: 天柱、大椎、风池、完骨、颈夹脊穴等。手法:平补平泻，留针20 ～30 min，每日1 次。穴位拔罐: 大椎、颈夹脊穴、阿是穴，留罐5 min，每日 1 次。ATP 照射: 颈部，每次20 ～30 min，每日1 次。14 d 后观察疗效，结果: 治疗组总有效率 96%，对照组总有效率 74%，2 组总有效率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，治疗组疗效优于对照组。慕强等以宣氏推拿配合针刺治疗 CSA 50 例。宣氏推拿: 患者取坐位，从枕外隆突肌肉附着处，枕骨上项线及项平面，颞骨乳突，颈椎棘突、横突的肌肉附着点，项筋膜和项伸肌群，寻找压痛点并滑动按压( 按压力度由轻到重，以患者能耐受为度) ，每个压痛点按压 5 ～6 下，频率 30 次/min，隔日 1 次，5 次为 1 个疗程。推拿次日进行针刺，选第 2 颈椎 ～ 第2 胸椎棘突旁开0． 5 cm 和2 cm布针 2 排，针距 2 cm，内排直刺至椎板骨面，外排为内后外方向前内方斜刺至椎板后小幅度提插至后关节突，留针 30 min，隔日 1 次，5 次为 1 个疗程，休息 2 d，若不愈者可进行下 1 个疗程。总有效率 100%。张朝霞针灸配合颈椎牵引治疗 CSA 72 例，针灸治疗: 根据 X 线摄片或 CT( 或 MＲI) 提示的病变部位及症状，选用相应的夹脊穴、风池、完骨。留针30 ～40 min，每日1 次，10 次为 1 个疗程。并用颈椎牵引法，每日 1 次，每次 20 ～ 30 min，10 次为 1 个疗程。功能锻炼: 根据患者具体情况，选择左顾右盼、颈项争力、回头望月、前伸后缩等锻炼方法。同时与对照组仅予颈椎牵引治疗 70 例对照观察，方法、时间、疗程同治疗组。结果: 治疗组治愈率 98． 6%，对照组治愈率88． 6%，2 组治愈率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，治疗组疗效优于对照组。张洪兵治疗 CSA 180 例，其中针灸组 90 例，主穴取百会、风池、风府、天柱、百劳、内关、足三里、第 5颈椎 ～第6 颈椎夹脊穴、第6 颈椎 ～第7 颈椎夹脊穴，肝肾亏虚加肝俞、肾俞，气血亏虚加足三里、气海，痰浊上扰加丰隆、足三里。施平补平泻法，留针30 min，其间行针 1 次。同时用长约8 cm的艾条灸大椎穴。针推组 90 例在针灸组治疗基础上配合推拿。每日 1次，10 次为 1 个疗程，治疗 1 个疗程后统 计疗 效。结 果: 针灸 组 治 愈 率96． 7% ，针推组治愈率 100% ，2 组治愈率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，针推组疗效优于针灸组。金瑞田应用针刺配合推拿法治疗 CSA 及神经根型颈椎病 60 例，针刺选穴风池、颈夹脊、百会、头维、印堂，辅助推拿法，总治愈 率 95% 以上。罗 孟 辉治 疗CSA 120 例，其中对照组 60 例应用推拿方法治疗，治疗组60 例在对照组治疗基础上加针灸治疗，针灸主要选穴百会穴: 针刺时针体与皮肤成 30°角，快速刺入，方向指向前顶穴，刺入帽状腱膜下层约 0． 5 寸，捻转得气后留针;风池穴: 直刺 1 ～ 1． 5 寸小幅捻转，使针感放散至枕颞部，得气后留针; 风府穴: 向下颌方向直刺 1 寸，快速捻转得气后留针; 颈椎夹脊穴: 选第 3 颈椎～第 6 颈椎棘突下旁开 0． 5 寸，双侧取穴，直刺，深 1 ～1． 2 寸，得气后提至0． 5寸处留针。留针 20 min，10 min 行针 1次，1 个月为 1 个疗程。2 组治疗 1 个疗程后统计疗效。结果: 治疗组治愈率 98%，对照组治愈率 95%，2 组治愈率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，治疗组疗效优于对照组。唐汉武介绍林定坤教授治疗颈椎病的经验，其治疗包括手法治疗、牵引治疗、针灸治疗及生活调摄。手法治疗包括理筋和定点旋提复位手法。针灸治疗临床除常规取穴外，尤注重腹针、平衡针及温通督脉灸法对颈椎病的独特作用。腹针以神阙布气假说为理论基础，由薄智云教授所创，主要治疗由内因引起的疾病或久病及里的慢性病，具有处方标准化和操作规范化等特点。腹针治疗颈椎病的基础方: 中脘、关元、商曲( 双侧) 、滑肉门( 双侧) ，其中中脘、关元采用深刺以固本培源，商曲浅刺，滑肉门中刺以引邪外出。林定坤教授还认为 CSA生活调摄主要是颈部的活动要 适 度、得 法，与 垫 枕 高 度 关 系密切。

       其他疗法   张秋玲等应用浮针治疗 CSA 45 例，使患者取俯伏坐位，双手放于椅背上，额头伏于手背，暴露 颈 部。取 浮 针 针 具 或 直 径0． 44 mm长 40 mm( 26 号 1． 5 寸) 毫针，在大椎穴旁开 0． 5 ～ 1 寸，等距左右各刺 2 针，针尖朝上，针与皮肤呈15° ～ 30°进针，刺入皮下后放平针身，针体沿皮下浅筋膜层行进约 3 ～4 cm，患者无痠、麻、胀感及疼痛感，遂进行扫散运动。操作方法: 以施术者握针柄之手的拇指、示指、中指为支点，左右拨动针体，使针体在皮下作扇形运动( 平扫) 或针体在皮下作椭圆运动( 旋扫) ，扫散时动作要轻柔，有节律，稳定，平扫与旋扫可交替使用，扫散过程中左手揉按颈部，使颈部肌肉放松，2 ～ 3 min 后嘱患者活动颈项，然后再次进行扫散，如此重复，直到患者感觉眩晕减轻，恶心呕吐消失为止。用创可贴固定针柄于皮肤上，留针 2 h 以上，浮针针具留针 8 h，每日 1 次，5 次为 1 个疗程，周日不休，疗程间休息2 d，3 个疗程后评定疗效。同时与对照组治疗 45 例对照观察，主穴取风池、太阳、百会、印堂、颈夹脊穴，气血不足加脾俞、足三里、绝骨，肝阳上亢加行间、太冲、肝俞、肾俞，痰湿中阻加丰隆、内关、脾俞、中脘、头维加灸，留针 30 min，每日 1 次，5 次为 1 个疗程，连续治疗。疗程间休息 2 d，共治疗 3个疗程。结果: 2 组有效率均为100%，但治疗组治愈率( 91． 1%) 高于对照组( 71． 1%) ( P ＜0． 05) 。张继成等应用针刺加走罐治疗CSA 36 例，主要取穴: 风池( 双侧) 、颈夹脊穴、百会、内关、太阳。取针后用闪火法把火罐吸附在所治疗部位上，一手固定头部，另一手握住火罐，由风府、风池、颈夹脊穴至第 6 颈椎之间由上而下缓缓用力走罐，每条经络走罐 3 ～ 6 次，直至皮肤红紫或出现紫红色斑点为度。治疗隔日 1 次，10 次为 1 个疗程。同时与对照组仅用针刺治疗 32 例对照观察，取穴同治疗组，隔日治疗 1 次，10 次为1 个疗 程。 结 果: 治 疗组 总 有 效 率94． 4% ，对照组总有效率 56． 3% ，2 组总有效率比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，治疗组疗效优于对照组。

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      颈椎病疗效评价是研究的重点及热点，常见的有临床症状、影像学检查、生化指标等。颈椎相关影像学检查有颈椎 X 线平片、颈椎计算机断层扫描( CT) 、核磁共振成像( MＲI) 、经颅多普勒超声( TCD) 等。X 线平片是确诊颈椎病的常规性检查，能观察到颈椎病的大部分征象，特别是生理曲度的变化及功能活动情况，对颈椎病的早期诊断具有重要意义。CT 不仅能显示病变部位、范围、程度，还可以显示椎管狭窄的程度，在判断小关节改变方面较 MＲI 有优势，而对骨质增生和韧带钙化难以区别。MＲI 除了可以包含 X 线平片和 CT 所表现的征象外，还能显示出脊髓损伤的情况，对颈椎病的诊断及分型具有较高的价值，是伴有严重神经症状的颈椎间盘突出的影像检查的首选方法。TCD检查操作简单，重复性强，常作为判定CSA 的方法之一，可直接准确获得椎 － 基底动脉血流动力学指标，作为颈椎病简单分型的依据，并可及时排除椎动脉本身的疾病，但 TCD 不能准确反映椎动脉管径，无法连续显示椎动脉全程，受操作者主观影响大。影像学检查主要作为确诊颈椎病的重要手段，但影像学表现与临床症状可能并不一致，如果作为颈椎病的疗效判定指标则难以完全反映颈椎病的整个病理过程。生化指标也常作为间接疗效评价标准。田丰年等认为，测定血浆转化生长因子 β1水平对于监测颈椎病的发生可起到一个早期标志物的作用，对于早期诊断和预防慢性颈椎病有一定意义。
       针灸治疗 CSA 的作用机制研究较少，而通过 TCD 观察椎 － 基底动脉的血流速度和脑血流量可大致可得出针灸治疗 CSA 的作用机制为: ①缓解血管痉挛，改善血流速度和局部血液循环，提高脑血流量: ②对神经的良性调节; ③纠正颈椎解剖位置，恢复其力学平衡。
      近几年来以针刺为主治疗 CSA 的进展情况归纳为以下几方面: ①取穴多以局部穴位为主，其中风府、风池、天柱、完骨、百会、颈夹脊穴出现的频率较高，尤其颈夹脊穴的应用日趋受到重视; ②配穴方法上不断创新，包括颈夹脊穴配伍的拓展以及各穴位补泻方法的结合均有所突破; ③齐刺、短刺等古典刺法的挖掘引用; ④辅助针具多样化，包括电针、火针、椎针以及浮针; ⑤耳针、腹针等系统的开拓; ⑥中医各治疗方法之间以及中西医治疗方法等方面的结合与应用。
       目前国内学者对针灸治疗颈椎病作了许多研究，取得了突出成绩，但仍存在一些亟待解决的问题: ①临床研究总体质量偏低，表现为系统评价文献较少，论证强度较高的多中心临床随机对照试验少，而论证强度较低的简单对照试验、叙述性研究和专家评论较多。②研究内容以观察临床疗效为主，而对治疗 CSA 的机制研究甚少，如一部分资料涉及到疗效机制研究都局限在针灸治疗 CSA 对血液流变学及局部血循环的影响方面，应进一步加强从细胞分子水平、动物实验研究等多层次、多方面探讨针灸疗效的机制。③针刺治疗 CSA 选穴较零乱庞杂，关于穴位作用规律总结较少; 针刺手法及配合其他方法过于个性化和多样化，标准化低，难以重复，给临床推广应用和国际交流带来很大困难。应该对治疗方案的施术部位、操作具体过程、详细参数( 如幅度、力度、时间等)进行规范，为确立 CSA 的针灸诊疗规范奠定基础。④单穴的研究很少，以单穴治疗只是个别报道，尚未得到关注。应加强对单穴特异性的研究。⑤对颈椎病疗效评价，借助相关检查、指标是必须的，但不能仅局限于此，应引入评价体系的概念，多层次、多角度地评价干预措施的临床价值。如引入量表进行全面的症状体征评价，除了评价干预措施的即时效应，还应评价其控制发作效果、远期效应等，建立一套科学、完整的颈椎病评价体系势在必行。⑥针刺治疗 CSA 的文献中，对治疗无效的病例的病因及防治，未能进一步归纳整理，应加强对 CSA 无效病例的病因研究，从而提高临床治疗颈椎病的整体水平。