经筋疗法治疗中风后肩痛

宁静致远

       偏瘫肩痛是脑卒中常见的合并症,发病率为 16%～84%。中风后肩痛的常见病因有肩关节半脱位、肌痉挛和关节囊挛缩、误用综合征、肩手综合征。多种病因常相继或相伴出现,很难用单一方法治愈。笔者根据经筋理论,将中风后肩痛归纳为太阴经筋证、厥阴经筋证、少阴经筋证、太阳经筋证、阳明经筋证、少阳经筋证,从发病机制、症状表现、常见筋结点、治疗方法等方面阐述各经筋证特点,探讨中风后肩痛的经筋辨证论治规律。

       病因病机：经筋起于四末,终于头身,有结有聚,结于关节,其功能是束骨利关节。中风后肩痛的病位在经筋。《灵枢·经筋》云：“经筋之病,寒则反折筋急,热则弛纵不收。”说明肌力和肌张力的异常是经筋病的重要病机,这正符合中风后上肢屈肌痉挛、伸肌力弱的特点。

       经筋病的病机在于筋急与筋缓,其病灶点在“筋结”。“结”为经筋汇聚于关节之处,是“束骨而利关节”的作用力点,病理状态下则成为损伤点和痛点。按照经筋理论,确定筋结病灶的方法是“以痛为输”。杨上善《黄帝内经太素》云：“言筋,但以筋之所痛之处,即为孔穴,不必要依诸输也。以筋为阴阳气之所资,中无有空,不得通于阴阳之气上下往来,然邪入腠袭筋为病,不能移输,遂以病居痛处为输,故曰筋者无阴无阳无左无右以候痛也。”笔者根据经筋走行,对中风后痉挛性肩痛患者进行循筋诊察,在患肩主动和被动屈伸时,采用触摸法寻找经筋病灶点,明确其部位、深浅、性状、疼痛性质,初步总结出中风后痉挛性肩痛经筋病灶点的分布规律。

       经筋辨证：

      手太阴经筋

    《 灵枢·经筋》云：“手太阴之筋,起于大指之上,循指上行,结于鱼后,行寸口外侧,上循臂,结肘中,上臑内廉,入腋下,出缺盆,结肩前髃,上结缺盆,下结胸里,散贯贲,合贲下,抵季胁。”其涉及的肩部肌肉包括：肱二头肌、胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、肋间肌。形成自拇指到腋下、从肩前髃到胸腹的作用力线。筋结病灶位于腋纹上 1 cm 处,在胸大肌肌束向外集中形成肌腱的部位,病灶为横行条索状,坚硬,多有压痛,肩外展时疼痛最剧烈,由胸大肌张力增高形成。

       手厥阴经筋

       手厥阴筋结点有举肩次(奇穴)、天泉次、曲泽次。《灵枢·经筋》：“手心主(厥阴)之筋,起于中指,与太阴之筋并行,结于肘内廉,上臂阴,结腋下,下散前后挟胁；其支者,入腋,散胸中,结于贲。”涉及肩部肌肉主要包括：肱二头肌、肱肌、喙肱肌、肩胛下肌、胸小肌、胸大肌、肋间肌。形成自中指经曲泽至腋,终于胸腹的作用力线。举肩次位于腋前部,喙肱肌肌腹处,深层有肩胛下肌肌腱、喙肱肌和肩胛下肌交错,肌张力增高时易形成筋结病灶,多为条索状,肩后伸时牵拉疼痛感明显,可向肘部放射。天泉次位于上臂内侧腋前纹头下,肱二头肌短头肌腱处,深层有喙肱肌,病灶为纵行条索状,在上肢伸直肩外展时疼痛最显著,严重者可引肘部曲泽穴处疼痛。曲泽次在肘横纹中,肱二头肌尺侧缘,呈条索状,患者肘伸直困难,肩外展时可以出现疼痛。

       手少阴经筋

       手少阴筋结病灶点为极泉次。《灵枢·经筋》：“手少阴之筋,起于小指之内侧,结于锐骨,上结肘内廉,上入腋,交太阴,挟乳里,结于胸中,循贲,下系于脐。”涉及肩部肌肉主要包括：肱二头肌、肱三头肌、喙肱肌。极泉次位于腋窝顶部,肱二头肌肌腱处,多为条索状,外展时牵拉疼痛。

       手太阳经筋

       手太阳筋结病灶点为肩贞次。《灵枢·经筋》：“手太阳之筋,起于小指之上,结于腕,上循臂内廉,结于肘内锐骨之后,弹之应小指之上,入结于腋下；其支者,后走腋后廉,上绕肩胛,循颈出足太阳之筋前。”在肩部所过肌群有：肱三头肌、小圆肌、大圆肌、菱形肌,是肩后伸、旋后的主要肌群,连接肱骨、肩胛骨和脊柱,肩外展时,能维持三者的协调联动。中风偏瘫患者,手太阳经筋迟缓不收,被动运动时同在这一力线上的肱骨、肩胛、脊柱的联动运动延迟,经筋在失张力状态下被动拉伸,造成损伤。肩贞次位于腋后部,当大小圆肌与肱三头肌长头交错处,因其处于手太阳经筋的下缘,受牵拉损伤最严重,又在经筋交错处,故更易出现损伤。病灶为团块状有压痛,被动外展时疼痛明显。

       手少阳经筋

       手少阳筋结病灶有肩髎次、肩峰次、消烁次。《灵枢·经筋》记载“上肩、走颈,合手太阳”,马莳注“上于肩端之肩髎、天髎……合于本经之太阳”,说明手少阳经筋在肩部经过三角肌、冈上肌、冈下肌。三角肌、冈上肌、冈下肌是维持盂肱关节稳定性的重要肌群。肩关节半脱位患者肱骨与肩峰间可触及间隙,其距离最大处多属手少阳经筋所过。肩髎次位于三角肌后束与肩胛冈抵止处,病灶多为团块状有压痛,常可触及肩关节半脱位。肱骨头受重力作用向下牵拉臂丛神经和关节囊,出现疼痛,反复牵拉刺激则可导致软组织损伤,形成经筋病灶。肩峰次,位于三角肌中束,下有肩峰下滑液囊、冈上肌肌腱,病灶多为团块状,质地较软,有压痛。由于屈肌痉挛,肱骨头紧贴肩峰并处于内旋位,肩外展时,肱骨大结节下移不充分,造成肩峰下囊反复嵌顿,日久形成结筋病灶点。消烁次位于三角肌止点,下有三角肌肌腱、三角肌肌腱下滑液囊,肩关节半脱位后,三角肌长期受到牵拉,则在远端肌腱形成痛性筋结。

       手阳明经筋

       手阳明筋结病灶有肩髃次、臂臑次。《灵枢·经筋》述：“手阳明之筋……结于髃,其支者绕肩胛,挟脊,直者从肩髃上颈。”肩部涉及肌肉包括：肱三头肌、三角肌前束、冈上肌、斜方肌、提肩胛肌、菱形肌。其走行为上肢前外侧过肩上颈至头,另一分支自肩髃绕肩胛至脊柱。参与肩前屈、外展、旋后运动。手阳明经筋位于阴阳两经交会处,自肩髃上绕肩胛挟脊,与手少阳经筋共同维系盂肱关节稳定性。肩髃次位于冈上肌腱近肱骨大结节处,病灶为团块状,有压痛,肩外展时疼痛。中风偏瘫后,阳明、少阳经筋迟缓,肱盂关节间隙增大。手太阴经筋拘急,肱骨头常紧贴于肩峰下,肩外展时肱骨不能同时外旋和下移,肱骨大结节被肩峰阻挡,间隙过窄,松弛冈上肌腱处在紧贴的肩峰与肱骨头间,反复磨损或嵌顿形成肩髃次的病灶。肩髃作为阴阳经筋力量失衡的交点,成为偏瘫肩不良运动形成筋结病灶点的常见部位,多见于误用综合征。臂臑次位于三角肌止点,肩关节半脱位后,三角肌长期受到牵拉,在远端肌腱形成痛性筋结。中风后痉挛性肩痛筋结病灶点的特性和分布具有相关性。阴经经筋病灶常为隆起而坚硬的肌腱,分布在肌腱近关节附着点处。阳经经筋病灶多为团块状,质地相对较软,分布在两关节连接处。手三阴经连接上肢内侧、肩的前下部与胸肋,是肩内收、内旋的主动肌群。中风痉挛瘫痪时阴经经筋拘急,肩关节处于内收、内旋位,肌腱近关节处作为经筋的应力点,痉挛最显著,被动外展时牵拉更易引起疼痛造成损伤。阳经经筋连接肱骨、肩胛骨和脊柱,是肩外展、前屈、后伸和外旋的主动肌群。由于经筋迟缓无力,不能维系关节间的连接,使关节疏离,被动运动时松弛的经筋易出现磨损或嵌顿,造成损伤。

宁静致远

      经筋疗法
    《灵枢·经筋》提出的经筋病治疗方法是“以痛为输”、“燔针劫刺”,即火针直刺筋结病灶。直接针刺筋结可以起到针至病所,解结调筋的作用。由于火针有疼痛、易留疤痕、引起患者恐惧等弊端,临床可用温针灸的方法。有研究表明,温针经筋刺法可以有效缓解中风后肩痛,降低肌张力,增加关节活动度。现代热传学研究已经证实,温针的热量主要是沿着针体传递,快速传至组织深处,同时向四周扩散,其温煦作用更易达到经筋结节点,直接而持久地发挥柔筋缓急、缓解经筋拘急的功效,同时能够改善筋结点局部气血运行,促进损伤修复,缓解疼痛。针对松弛的经筋,则可应用电针治疗。有研究表明,电针结合康复手法可有效改善肩关节活动度、肩部肌力、上肢运动功能级别和肩痛,对肩关节和肩胛骨周围肌肉的肌张力发挥良性调节作用,在一定程度上抑制肩关节和肩胛骨异常运动模式的形成,促进肩关节锁定机制的恢复。
       肩痛是中风常见并发症之一。在疾病不同时期,以及不同患者之间,其病机和表现差别较大,难以用单一方法治疗。运用经筋理论,可将其基本病机归纳为阳缓阴急,经筋间力量失平衡导致关节位置异常和运动模式异常,引发疼痛和损伤。本文旨在探索中风后肩痛的经筋辨证规律,诊病时在患肩静止和运动中循经全面诊察,寻找筋结病灶点,分析病机,治疗则不拘一法,宜随证治之。