肩手综合征的靳三针治疗

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       肩手综合征 ( shoulder-hands syndrome，SHS)又称反射性交感神经性营养不良 ( reflexsympatheticdystrophy，RSD) ，是脑卒中常见的并发症，临床表现为患侧上肢出现疼痛、血管功能障碍、营养障碍、水肿及上肢活动功能受限等，是脑卒中患者存在的最常见的残障表现之一，也是治疗中最棘手的后遗症。由于 SHS 常在卒中后1 ～3 个月内发生，如不及时治疗可能进入第Ⅱ期或第Ⅲ期，出现掌指关节活动受限，掌指关节与指间关节隆起处皮肤色素沉着，手的皮肤皮下组织、甚至骨结构均可萎缩，导致关节挛缩变形，阻碍患者上肢功能的康复，严重影响患者生活质量。“靳三针”疗法是广州中医药大学首席教授靳瑞 50 多年来在长期临床实践的基础上，集历代针灸名家临床经验创立而成。笔者采用靳三针疗法治疗该病，取得了较好的疗效，现将结果报道如下：

       诊断标准：按中国康复研究中心制定的标准。脑卒中患者单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升，手指屈曲受限，局部无外伤、感染，也无周围血管病。分期标准: Ⅰ期: 肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现发红，皮温上升等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起剧痛。Ⅱ期: 肩、手的自发痛和手的肿胀消失，皮肤萎缩，手的小肌肉萎缩日趋明显，手指活动范围日益受限。Ⅲ期: 肩、手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩。

       患者均来源于针灸科门诊及针灸病房，平均 年 龄( 63. 98 ± 9. 03) 岁; 治疗前临床神经功能缺损评分 ( NDS) 为 ( 18. 89 ± 6. 15) 分; 日常生活活动能力 ( ADL) 总分为 ( 35. 10 ± 23. 44) 分。

       治疗方法：靳三针组采用靳三针疗法治疗。

       取穴: ①头针: 颞三针 ( 病灶侧) : 耳尖直上入发际 2 寸处为颞 I 针，在其前后各旁开 1 寸分别为颞Ⅱ针、颞Ⅲ 针。②体针: 上肢肩三针: 肩髃直上 0. 5 寸为第 1 针，肩髃向腋前后水平方向各旁开 2 寸为第 2 针、第 3 针。上肢挛三针: 极泉、尺泽、内关。③随症取穴: 上下肢挛缩严重者: 加点刺人中、中冲、极泉 ( 开三针) ; 腕关节挛缩严重者: 加腕三针 ( 阳溪、阳池、大陵) 。

        体位: 仰卧位，患侧上肢肩关节微外展、外旋置于体旁，手臂伸直，掌心向躯干，手指伸展或握一毛巾卷; 患侧下肢自然伸直，膝下垫高约 15cm，使膝关节稍弯曲，呈中立位。



        操作: 常规消毒后，选用苏州华佗医疗仪器厂出产的 1 寸或 2 寸 30 号一次性毫针刺入 ( 上肢腕关节选用 1 寸针，头部及上肢穴位选用 2 寸针) ，平补平泻，颞三针取病灶侧，以耳尖直上入发际2 寸为第 1 穴，水平向前向后各旁开 1 寸为第 2、3穴。采用快速进针法，快速小捻转间断平补平泻法。首先垂直刺入皮下，达帽状腱膜下后，以 15°角的针刺方向沿皮轻微、快速、不捻转刺入 30mm，得气后以 180 ～ 200 次 / min 的频率捻转 2 min，分别在进针后 10 min、20 min、30 min 运针，共留针 30 min。手肩三针和挛三针采用 2 寸针垂直刺入，行提插捻转泻法，强刺激，以患者肢体有抽动感为度，极泉进针时注意避开腋下动脉直刺入 30～ 35 mm，以上肢出现抽动为度，尺泽、内关均直刺入 15 ～20 mm，以手指末端抽动或麻木感为度;随症取穴行提插捻转平补平泻手法。每次留针 30min，每日 1 次。

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      疗效标准 ：参照卫生部发布 《中医临床研究指导原则》中的疗效判定标准及中华人民共和国中医药行业标准 《中医病证诊断疗效标准》中的肩手综合征疗效评定标准，以症状、体征及日常生活能力评分标准共同拟定。痊愈: 肩部疼痛消失，患肢水肿消退，无关节僵硬 ( 疗效指数≥90%) 。好转: 肩部疼痛明显减轻或消失，患肢水肿明显好转，或水肿消退后留有关节轻微疼痛 ( 30%≤疗效指数 ＜90%) 。无效: 经 3 个疗程治疗后，肩部疼痛无改变，或水肿消退后留有关节僵硬，肌肉萎缩，活动障碍 ( 疗效指数 ＜30%) 。

      经治疗，40例患者中，痊愈14例，好转24例，无效2例，总有效率为95.0%。

      肩手综合征以卒中后瘫痪肢体局部肌肉、关节疼痛、肿胀、屈伸不利为特征，如 《灵枢·经脉》中所描述的 “不可以顾，肩似拔，臑似折，颈、肩、臑外后廉痛”及 “臂厥”类似本病表现。祖国医学认为: 患者久卧，气血凝滞，经脉受阻，枢机不利，“不通则痛”; “血不利则为水”，水性趋下，泛溢肌肤，故出现腕绊脚及手指水肿。本研究中靳三针组采用主穴以颞三针配合肩三针、上肢挛三针进行治疗，取得较好的临床疗效。

      研究中所选取的上肢挛三针以极泉、尺泽、内关为主穴，采用提插捻转泻法，强刺激，以抑制上肢内收肌 ( 痉挛肌) 的肌张力; 从解剖位置上看，手挛三针之穴位极泉、尺泽、内关，均分布在上肢内侧屈肌群上，诸穴合用，对于肩手综合征Ⅱ期、Ⅲ期患者，可增强上肢肩外展、伸肘、伸腕、伸指运动，恢复上肢功能。与 “靳氏肩三针”相伍配合使用，在改善肩部血液及体液循环方面，与传统针刺相比，具有更好的针对性及灵活性。临床观察表明，此组穴位具有改善上肢血液循环，使血管壁的通透性增加，血管周围阻力减少的作用。


      本临床观察结果提示: 靳三针组能够更有效改善卒中后肩手综合征患者的神经功能缺损及日常生活能力，提高痊愈率、总有效率及临床综合疗效，为该疗法在临床上进一步推广应用提供有力的循证医学依据。