血管性痴呆的靳三针治疗

灸行天下

       靳三针疗法是广州中医药大学靳瑞教授首创的一种现代针灸疗法，已有研究表明，靳三针疗法对中风后遗症及儿童精神发育迟滞等具有较好疗效。为了检验其对血管性痴呆的确切疗效，探讨其作用机理，笔者采用国际公认的简易精神状态检查量表( MMSE) 、长谷川痴呆修改量表( HDS － R) 和日常生活活动能力评定量表( ADL) 作为客观评价指标，并检测治疗前后血浆血栓素 B2( TXB2) 、6 －酮 － 前列腺素 F1α( 6 － Ke-to － PGF1α) 水平，采用临床随机对照研究方法，客观评价其治疗作用，现总结如下。

      患者均为医院门诊及住院患者，符合以下诊断标准：依据美国精神神经疾病分类学中 DSM － Ⅳ标准和世界卫生组织正式公布的应用国立神经和中风研究会标准( NINCDS － AIREN)，制定如下标准:确定痴呆存在; 病程呈阶梯式进展，早期功能缺损呈斑块状分布; 有局部神经症状和体征; 经 CT 或 MRI 检查确诊为脑血管病，与痴呆有密切关系，同时 Hachinski缺血量表评分≥7 分。

       纳入标准：①符合上述诊断标准; ②痴呆发病持续 3 个月以上; ③临床痴呆分级标准轻度( CDR =1.0) 和中度( CDR=2. 0) ; ④愿意参加本次研究，并签署知情同意书。

       排除标准：①阿尔茨海默病或其他原因的痴呆，或经 DSM －Ⅳ标准诊断为其他原因痴呆的患者; ②痴呆重度( CDR= 3. 0) 或可疑( CDR = 0. 5); ③脑血管病发生前已患痴呆者; ④有精神病史及生命体征异常患者; ⑤有严重神经功能缺损，如失语、视力障碍等，不能配合检查和治疗者。

       治疗方法：采用靳三针治疗。主穴: 智三针( 即神庭、本神) 、四神针( 即前顶、后顶、络却) 、颞三针( 耳尖直上入发际 2 寸处为颞Ⅰ针; 在颞Ⅰ针同一水平线向前、后各旁开 1 寸分别为颞Ⅱ针、颞Ⅲ针) 。配穴: 心肝火盛者加太冲、行间、少府; 气滞血瘀者加合谷、膈俞; 痰浊阻窍者加足三里、丰隆、水沟; 髓海不足者加太溪、悬钟、三阴交; 肝肾不足者加肝俞、肾俞; 脾肾两虚加脾俞、肾俞、足三里。操作: 针刺穴位皮肤选用 75% 酒精常规消毒，取华佗牌0. 40 mm × 40 mm 不锈钢毫针，均采用捻转进针法，针身与头皮呈 15° ～ 30°角，刺进帽状腱膜下层，进针 15～ 30 mm，得气后在针柄上连接 G6805 － 3A 低频电子脉冲治疗仪( 上海华谊医用仪器有限公司制造) ，施以连续波，频率 3 ～15 Hz，电流强度 2 ～4 mA，刺激量以病人耐受为度，电针治疗 30 min。配穴按常规操作。每日 1 次，每周 5 次( 周末休息) ，连续治疗 8 周。

       疗效标准: 根据 1995 年国家卫生部颁发的《中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则》。临床基本控制: 主要症状基本恢复，神志清楚，定向健全，回答切题，反应灵敏，生活自理，能进行一般社会活动; 显效:主要症状大部分恢复正常，定向基本健全，回答问题基本切题，反应一般，生活可以自理; 有效: 主要症状有所减轻或部分消失，回答问题基本切题，生活基本自理，但反应迟钝，智力和人格仍有部分障碍; 无效: 主要症状无改善或病情加重。

      经治疗，38例患者中，基本控制3例，显效18例，有效12例，无效5例，控显率为55.3%，总有效率为86.8%。

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       血管性痴呆( vascular dementia，VD) 是指因血管疾病所致的智能及认知功能障碍的临床综合征，常见于脑血管的多发性梗死引起大脑广泛而散在的缺血性病变，从而造成脑组织的损害，最终引起脑功能不全而产生痴呆。它是一种慢性进行性疾病，以记忆、认知、言语、性格、行为、判断、注意力、逻辑推理等方面的精神减退或消失为主要表现，并影响患者的工作、日常生活、社会活动的状态。目前的流行病学调查资料表明，60 岁以上者有 10% 患有痴呆，其中 VD 发病率占痴呆总数的 80%。VD 病程呈阶梯式进展，往往伴有高血压病、糖尿病和脑动脉硬化，发展至末期则精神功能普遍降低，严重损害老年人身体健康，也给家庭、社会带来极大负担。本病的病理基础是脑血管病，是可能进行有效干预的痴呆。目前临床尚缺乏能从根本上治愈 VD 的有效药物，针灸治疗本病已被证明有较好效果。
      本病属于中医学“善忘”、“文痴”、“语言颠倒”、“郁证”、“癫证”、“神病”、“痴呆”等范畴。本病的病因病机为“虚、痰、瘀”相互转化，即肾虚、痰瘀相互影响，互为因果，其病理性质为本虚标实，以精气亏虚为本，痰热瘀血为标，致使脑脉闭阻，元神失养，灵机记性渐失，遂发展为血管性痴呆。
      该病的病位关键在于脑腑。彭氏认为，智三针( 即神庭、本神) 位于前额，为与神有关的穴位。《淮南子·精神训》有“神者，智之渊也”的论述，可见智力本身就是神的重要组成部分，来源于神。头为精明之府，诸阳之神气皆上合于头，故有“脑为元神之府”之称，脑的主要功能是主宰神志、思维、记忆和情感等。神庭为督脉脉气所发，足太阳与督脉的交会穴，足太阳与督脉均入络于脑，神庭即指此为脑内元神所藏之处，主治与神志有关的病症。本神为足少阳胆经脉气所发，足少阳与阳维脉交会之处，《内经》说: “胆气升，则十一脏皆升”; “胆为中正之官，主决断，五脏皆分主神志，故为神之本”。本穴位于前发际神庭穴旁，内为脑神之所居，是诸神穴之本，故名为“本神”，主治情感、智力障碍等疾病。四神针( 即前顶、后顶、络却) 位于巅顶部，属督脉和足太阳膀胱经所经过区域，与经外奇穴四神聪既有一定的联系，也有一定的区别。四神聪位于百会穴前后左右各 1 寸，而据靳瑞教授的经验，以百会穴前后左右各 1． 5 寸定位为四神针，正当督脉的前顶穴、后顶穴和足太阳膀胱经的左、右络却穴之处，根据“宁失其穴，勿失其经”的理论，较之四神聪，其在脑的投映区域更宽阔，临床证明可扩大对脑部的作用，增强疗效。《灵枢·海论》曰: “脑为髓之海，其输上在于其盖。”《素问·骨空论》曰: “督脉者……交巅上络脑。”《灵枢·经脉》篇曰: “膀胱足太阳之脉……其直者，从巅入络脑。”四神针位当脑之“输”，且有经络入络于脑，故刺之可以调整脑府经气，治疗精神、神志疾病。颞三针位于头颞部，其中颞Ⅰ针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会;颞Ⅱ针通过悬厘穴及曲鬓穴，前者为手足少阳、阳明之会，后者为足太阳、少阳之会; 颞Ⅲ针位于天冲穴附近，该穴为足太阳、少阳之交会穴。本组穴位正当足少阳胆经分布的区域，肝与胆相互表里，而本病多与肝风内动或情志失调等有关，穴取颞三针，可疏通肝胆经络之气血，鼓舞少阳生发之机，故有利于本病的康复。从解剖学上看，颞骨较之其他头骨薄，骨缝最密集，针感容易传导，针灸效应更佳。笔者选取的智三针、四神针和颞三针分别位于前额、头顶和颞部，对应人的高级思维、记忆、精神状态密切相关的额、顶、颞三叶的投影区，研究表明，在大脑皮层相应的头皮投射区针刺，可以直接兴奋中枢运动神经，加强神经冲动，改善大脑局部血液循环，增加脑血流量，消除脑水肿，调节大脑神经细胞的兴奋性，激发细胞活化，使受损的处于半休眠状态的细胞复苏，甚至达到正常脑细胞功能。
      MMSE、HDS － R 作为国际公认的评定痴呆病情的量表，相互间有良好的平行效度，能更准确、全面地评价 VD 患者智能障碍的程度以及疗效评定; ADL 是一类通用的评价日常生活功能的工具，适合于各种原因所致生活自理能力缺损的患者，当然也包括痴呆。本研究结果表明，靳三针疗法联合都可喜治疗本病疗效肯定，可明显改善患者的认知功能，逐渐恢复其日常生活能力，提高其生活质量。在目前尚无理想药物的情况下，靳三针疗法具有安全、有效、取穴方便、操作简单、不受体位限制、治疗费用低廉等优点，不失为一种有效的非药物疗法。
      血栓素 A2( TXA2) 是目前发现的最强的血小板聚集物和促血管收缩物质; 与 TXA2相反，前列环素( PGI2) 是目前所知的最有效的抑制血小板聚集物和血管扩张物质，这两种物质相互对立，相互依存，平时处于动态平衡中，是维持正常血管和血流通畅的重要因素。对正常和病理状态下的脑血管壁均有明显作用，并能通过对血管壁平滑肌的影响调节血管内环境的恒定，从而影响脑血流量，进而影响脑代谢率，与VD 的发病有密切关系。痴呆病人的脑血流量及脑代谢率均降低。脑血流及代谢是评价脑功能的理想指标，也是评价痴呆病人预后及疗效的可靠指标，故测定 TXA2、PGI2具有重要的临床意义。由于 TXA2和PGI2的半衰期很短，一般将 TXA2和 PGI2稳定的代谢产物 TXB2和 6 － Keto － PGF1α 作为判断其浓度的指标。
       本研究结果表明，VD 患者的 TXB2水平高于正常人而 6 － Keto － PGF1α 水平低于正常人，两者之间严重失衡，使患者脑血流量明显减少。经治疗后，其异常水平得到明显改善，治疗组尤为明显，说明本法对患者异常的 TXB2、6 － Keto － PGF1α 水平有相对较好的良性调整作用，恢复两者之间的动态平衡，使患者的脑血管扩张，血小板聚集受抑制，血流阻力减小，血流通畅，脑血流量增加，脑代谢率增强，恢复病灶部位大脑的功能，达到其相对较佳的治疗效果。这可能是本法治疗VD 取效的主要机制之一。