本帖最后由 养生堂 于 2015-7-24 16:24 编辑
神经性耳鸣是指由于螺旋器毛细胞、听神经、听觉传导路径或各级神经元受损害所致感觉耳中鸣响。查阅近１０年有关针刺治疗神经性耳鸣的３０余篇文献显示，总有效率均在５０％以上，可见，在目前无特效疗法的情况下，针刺可作为一项合理的一线治疗方法。但有文献报道患者在接受针刺期间疗效较好，一旦停止治疗２周左右，许多人症状反复明显，这和我们在临床中经常得到患者的反馈一致，提示目前的针刺治疗方案对远期疗效不理想，需要改进。鉴于此，笔者认为单纯针刺治疗神经性耳鸣疗效易反复，可能与针刺后效应有关。有研究显示，针刺后效应与药物的有效血药浓度一样，维持最多只有数小时，因此，如何延续其针后效应，是疗效维持的保证，为此，笔者将穴位埋线引入本治疗方案，通过植入的羊肠线对穴位产生持久而柔和的刺激，观察其能否延长针刺效应而保证远期疗效，现报告如下。 患者均为针灸门诊就诊的患者，符合以下诊断标准：根据《实用耳鼻咽喉科学》（黄选兆主编，人民卫生出版社，２００１年出版）制定诊断标准：①病史：通过询问病人，可能找出耳鸣致病史，如噪声接触史、耳毒性药物使用史等；②主诉：患者自觉耳中鸣响而周围环境中并无相应的声源；③辅助检查：主观耳鸣匹配结果，用常规听力学检查（包括纯音测听、语言测听、声导抗测听、听性脑干反应、耳声发射等）进行初步定位诊断（区分耳蜗和蜗后病变），对可疑内听道或颅内占位者用ＣＴ、ＭＲＩ等进行排除诊断。 纳入标准：①以主观耳鸣为主要症状，伴或不伴自觉听力下降；②病人在观察治疗期间未用其他与本病治疗有关的药物或治疗措施；③年龄在１４岁以上；④能配合各项检查者；⑤同意参加本次试验并签署知情同意书者。 排除标准:①外耳病变：如耵聍栓塞、外耳道异物；②中耳病变：中耳炎、鼓室占位性病变、颈静脉球高位或球体瘤等，内耳病变；③梅尼埃病等蜗后及中枢听觉通路病变：听神经瘤、多发硬化、脑肿瘤等；④非耳源性疾病如贫血、高血压、甲亢、肾病等全身性疾病所致的耳鸣、振动性耳鸣、全聋伴耳鸣者；⑤因各种原因不能配合完成系统的听力学检查者（包括听力损失＞９０ｄｂ者）；⑥妊娠期或哺乳期妇女，或对穴位埋线过敏者；⑦合并有心血管、肝肾和造血系统等严重原发病，精神病患者。 治疗方法:（１）耳周穴位电针：穴取耳门、听宫、听会、翳风；根据辨证，肝胆火盛者加太冲、丘墟，肝肾亏虚者加肾俞、肝俞、太溪、照海。局部常规消毒后，取直径０．３５ｍｍ、长２５ｍｍ一次性无菌毫针直刺２０ｍｍ，进针后行提插捻转，待患者有酸胀感后连接Ｇ６８５０－１型电针仪，耳门与听会相配接一条导线，选择高频连续波，频率为５０次／ｓ，留针３０ｍｉｎ，并予ＴＤＰ照射耳周局部，皮肤距辐射板约３０ｃｍ。每天１次，连续５次为一疗程，休息２天后继续下１个疗程，共治疗６个疗程。 （２）穴位埋线：电针治疗结束后进行埋线治疗。取穴：患耳侧Ｃ４～Ｃ７夹脊穴，首次取Ｃ５、Ｃ７夹脊穴，第２次取Ｃ４、Ｃ６夹脊穴，交替使用。操作方法：嘱患者取俯 卧位，穴 位皮肤常规消毒，将长度为０．３～０．５ｃｍ的００号铬制羊肠线装入经消毒的埋线用针（针芯尖端已磨平）前端内，直刺进针，每个穴位进针５～１０ｍｍ，边推针芯边退针管，将羊肠线埋植在穴位的皮下组织或肌层内，线头不得外露，退针后棉球按压针孔并再次消毒针孔，外敷无菌敷料，胶布固定２４ｈ，嘱患者２４ｈ保持局部皮肤干燥，每２周施术１次。分别于初诊时、治疗２周、治疗４周、治疗６周时进行穴位埋线治疗。 观察指标：耳鸣严重程度：采用“耳鸣严重程度分级评定标准”进行耳鸣程度评级，根据症状程度分为６级：０级，无耳鸣；１级，耳鸣响度极微，似有似无；２级，耳鸣响度轻微，但肯定能听到，仅在安静环境中出现，不影响正常生活（如睡眠）和工作；３级，耳鸣较响，一般环境中均能听到，但对正常生活和工作无明显干扰；４级，任何环境中均能听到耳鸣，并且影响睡眠，注意力不集中，对工作有轻度干扰；５级，耳鸣很响，有吵闹的感觉，严重影响睡眠和工作，并开始出现轻度烦躁、焦虑、忧郁等精神症状；６级，耳鸣极响，相当于患者体验过的最响的环境声（如飞机起飞时的声音等），终日被耳鸣所困扰无法睡眠，完全不能工作，并出现明显的烦躁不安、焦虑、抑郁等精神症状。观察时点：治疗前、治疗２周、治疗４周、治疗６周及治疗结束后１个月随访。 疗效评定标准：根据刘蓬有关耳鸣疗效评定标准制定。痊愈：耳鸣基本消失；显效：耳鸣程度降低２个级别以上（包括２个级别）；有效：耳鸣程度降低１个级别；无效：耳鸣无改善甚至加重。 经治疗，31例患者中，痊愈15例，显效9例，有效3例，无效4例，愈显率为77.4%。 本项研究结果表明，埋线配合电针治疗耳鸣优于单纯电针治疗，其主要优势表现在３个方面：一是起效快，治疗后的各观察时点观察组耳鸣严重程度评级改善均优于对照组，说明观察组有较佳的时效性；二是在治疗结束后１个月的随访中，观察组耳鸣严重程度明显低于对照组，说明该法具有较好的疗效稳定性；第三是愈显率观察组高于对照组。这些结果提示埋线配合电针治疗耳鸣疗效优于单纯电针治疗。 耳鸣是指非外部声音产生的听觉感知，是一种以听觉外周和听觉中枢病变为主的、多因素作用的临床症状。有关其发病机制的研究虽然从没有停止过，但至今对耳鸣产生的机制仍不十分清楚。因此，治疗上无论是西药还是中药均无特效的针对性药物，使得耳鸣的药物治疗效果平平。同样，针灸治疗耳鸣的疗效也无明显优 势，其 近 期疗 效 也 仅 在５０％左右，远期疗效则更是不佳。由此可见，有关耳鸣的病机和治疗，都值得深入探索和研究。有研究提示，听觉传导途径中的神经纤维异常电活动是产生耳鸣的基础，但听觉中枢特别是大脑皮层也参与了耳鸣的产生与维持。也就是说耳鸣刚开始是由于噪声、耳毒性药物、缺血等各种原因引起外周神经损伤而产生，但随着病程的推移并在外周病理信号的不断影响下，最后导致听觉中枢功能发生改变并参与耳鸣的产生与维持，这可能是为什么耳鸣如此难治的原因所在。但越来越多的研究表明，中枢的这种改变是由外周神经传入变化引起，且中枢的这种改变是可塑的。因此，耳鸣的治疗不仅是外周听觉神经的修复，还要关注功能改变的听觉中枢，即如何逆转处于持续激活状态和敏化的听觉中枢，使之恢复正常，才是治疗的重要靶向，也是治疗的难点。 以上有关耳鸣发病机制的揭示，除了指明治疗方向外，还提示我们在听觉外周受损未引起听觉中枢发生功能改变之前，若能及时修复外周的病变，可能会使部分患者得到根本康复，这也是为什么早治疗效佳的原因所在。但现状是许多患者在接受其他疗法无效的情况下才尝试接受针灸治疗，往往已过了最佳治疗时机，多属难治性耳鸣。此时耳鸣的主因可能已不是外周听系问题，而是听觉中枢的敏化和高激活问题，因此，如何通过针灸逆转听觉中枢的功能状态，是治疗的关键。 无论是本次研究结果还是既往的文献报道，均表明针灸治疗耳鸣的有效性。其有效的可能原因：一方面，与针刺能改善局部血液循环，增加局部血液供应有关，尤其是所选穴位能明显改善椎－基底动脉血流动力学变化，从而改善耳蜗缺血，修复因各种原因而受损的外周听觉系统，解除耳鸣产生的初始基础，达到治疗耳鸣的目的。另一方面，有研究显示，外源电活动可以使听神经纤维发生超极化，使其自发放电率降低，从而达到抑制耳鸣的目的。因此，通过对耳周相应穴位的电针刺激，有可能也是直接诱发了听神经纤维的超极化，阻止或降低自发放电率，从而达到减缓或治疗耳鸣的目的；另外，由于丘脑外系上升的听觉系统能接受其他感觉系统的冲动包括躯体感觉系统，而上行听觉通路丘外系统部分与丘外系连接，可将听觉信息传递到大脑皮质，对听觉中枢的功能状态具有调节作用，所以，在对耳周穴位及颈部夹脊穴给予刺激时，丘外听觉系统可从体感系统中获取这些刺激信号，对中枢的功能产生调节作用。近年来临床实践中也验证了这一点，例如利用脊柱调衡干预手法治疗耳鸣，治疗后３个月随访，耳鸣复发率低于常规单纯针刺。由于针灸刺激是一种经过中医临床验证的治疗性刺激，从而输入的信息是一种良性信息，即可针对性地兴奋外周听觉神经纤维，使其产生的电兴奋反锁或抵充病理性自发放电，以阻断其对听觉中枢的病理性刺激，同时，这种良性信息通过上行听觉通路丘外系统传递，对已发生改变的听觉中枢功能进行直接调节，实现彻底治疗作用。
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发表于 2015-7-24 16:22:08
