经筋排刺法治疗I期中风后肩手综合征

知足常乐

      肩手综合征是中风偏瘫患者常见的并发症之一，通常发生在中风后1～3个月，发生率约为35．87％。主要临床表现为偏瘫侧肩部疼痛，手指腕关节疼痛肿胀，活动受限等，依病程临床可分为3期，如不及时治疗，最终导致手部肌肉萎缩，甚至挛缩畸形，上肢功能丧失。自2010年以来，笔者采用经筋排刺配合康复训练治疗中风后肩手综合征I期患者，取得了较为满意的疗效，现将结果报道如下：

       所治中风后肩手综合征I期患者均为我院康复科住院患者，病程均在3个月以内。年龄最小35岁，最大74岁：肩手综合征原发病为脑出血12例，脑梗死17例。符合以下诊断标准：脑卒中诊断标准参考第四届全国脑血管病学术会议制定的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》中的诊断标准并经头颅CT和／或MRI扫描证实为脑卒中的。

       肩手综合征诊断标准参考李仲廉的《临床疼痛治疗学》中的相应标准。I期表现为肩部疼痛，手指腕关节疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现皮红、皮温上升等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起剧痛等。II期表现为手的自发性痛和手的肿胀减退或消失，皮肤与手的小肌肉可明显萎缩或挛缩，常可见手掌肌腱肥厚，手指活动不因肿胀消退而改变。III期表现为手呈全部萎缩，皮肤与肌肉明显挛缩。

       纳入标准：①符合脑卒中诊断及肩手综合征I期的诊断标准②年龄在75岁以下：③发病时间在1～6个月之间：④有肢体瘫痪，日常生活需要帮助：⑤生命体征平稳，意识清醒，无明显智障，听力无明显障碍，能够配合医生进行治疗。

       排除标准：①肩手综合征II期和III期患者：②患各种肌病、骨与关节病及丘脑病变所致疼痛和运动障碍患者：③伴重度失语及认知功能障碍：④患有晚期恶性肿瘤、严重冠心病、心功能III或III级以上、晚期尿毒症、肝硬化等身体衰弱者，生命体征不平稳的患者：⑤患者有其他原因如晕针、乙醇过敏、凝血功能障碍等不能进行针灸治疗者：⑥未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者：⑦不愿参加试验的患者，或中途退出者，影响疗效判定者。

       治疗方法：经筋排刺

       采用肩部经筋排刺治疗。患者取坐位，取患侧大肠经臂臑到巨骨为第一线，三焦经臑会到肩髎为第二线，小肠经肩贞下2寸到天宗为第三线，肺经云门到天府为第四线，心包经天池上2寸到天泉为第五线，体穴取曲池、手三里、外关、合谷、八邪。常规消毒后，选用0．30mm×40mm不锈钢毫针，在每一线上相隔l寸直刺1针，针刺后轻轻捻转5～7次，使患者稍有针感即可，余穴均选用0．30mm×40 mm不锈钢毫针直刺，轻轻捻转至得气为度。然后接KwD808一I型电针治疗仪，每一线选两穴位接1组线，余穴任选2个穴位接1组线，选择连续波，频率为2 Hz，强度以患者能耐受为度，留针30 min。每日1次，每星期治疗5次。

       康复训练：①良肢位摆放。患者仰卧位时，患侧上肢呈中立位，肩胛骨下垫小枕，使其处于前伸位：健侧卧位时，患侧上肢伸直并支撑，使肩胛骨呈前伸位：坐位时，手放于膝上或桌上，防止患手悬垂。总之各种体位摆放均应避免腕部屈曲。②向心性缠绕。用长1～2唧绳子从远端向近端快速有力地依次缠绕患手每一手指，再以同样的方法缠绕手掌，由远到近至腕关节，再从远端一一松解开，每日3～4次。③主动和被动运动。患者取仰卧位，在康复师或家属的帮助下，将患肢充分前伸，然后伸肘、伸指，双手Bobath握手(双手掌对掌，十指交叉握手，患手拇指置于健指之上)，在无痛范围内最大限度地上举双臂，每日至少做20次：对患侧上肢进行肩、肘、腕和指间关节的被动活动，动作轻柔缓慢，以不产生疼痛为度。鼓励患者双手Bobath握手，肘关节伸展，健侧上肢带动患侧做肩关节的各方向主动活动，活动在无痛范围内进行：在确保肩胛骨正确位置的前提下，进行患肢抓握动作训练。以上方法每日2次，每次40 min。

       疗效标准：参考有关文献结合肩手综合征实际情况，制定如下标准。

   显效：关节水肿、疼痛消失，主、被动活动基本正常，手部小肌肉无萎缩。

   好转：关节水肿基本消失，疼痛基本缓解，活动时轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显。

   无效：症状稍有改善，或改善不明显，肌肉萎缩逐渐加重。

       经治疗， 29例患者中，显效23例，好转5例，无效1例，总有效率为96.6%。

       关于中风后肩手综合征的发病机制目前尚未完全明确，可能与偏瘫侧上肢异常运动模式或肌张力改变，造成肩、腕关节损伤，上肢体液回流受阻，自主神经系统功能异常，腺体分泌功能紊乱及血管运动等因素有关。卒中后由于上肢屈肌痉挛模式占优势，肩胛骨下沉、后缩，肩关节内旋，故肩关节上举、外展均受限且疼痛，而疼痛及恐惧心理又增加屈肌张力，使患肢陷入“疼痛一痉挛一疼痛”的恶性循环中。长久下去，由于关节运动受限，静脉回流受阻，以及交感神经系统的作用，导致肩手综合征的形成。

知足常乐

      中风后肩手综合征属中医学“痹证”范畴，早在《金匮要略》中就有“夫中风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”的记载。中风后气血逆乱，气血阴阳失调，兼之风寒之邪袭留肌腠，气血壅滞，脉络瘀阻，不通则痛：或肝肾阴虚，气血不足，肩臂失濡养，不荣则痛。《金匮要略》：“血不利则为水。”气血瘀滞，水湿泛溢肌肤，故出现腕背部及手指水肿。
      肩部经筋排刺治疗使阴阳经相配，疏通肩部经络气血，活血通络止痛；曲池、手三里、外关、合谷、八邪为循经取穴及局部取穴，可通行气血，改善水肿，防止肌肉痿废不用。配合康复训练，有效地消除了上肢的水肿，缓解肩手部的疼痛，并使上肢功能得到明显改善。笔者采用肩部经筋排刺配合康复训练治疗本症比传统常规针刺配合康复训练的方法疗效好，对脑卒中后肩手综合征的治疗、预后均有非常重要的意义。