腰腿痛的真实身份

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本帖最后由 海洋之露 于 2014-1-20 13:44 编辑

一、概述 腰腿痛指下腰、腰骶、骶髂、髋、臀及下肢痛的总称，俗称腰腿痛。据统计70%～80%的人在其一生中经历着一次以上的腰腿痛，直接影响工作和生活，而腰腿痛往往不是独立的疾病，是多种疾病的共有症状，临床表现多样化，病因也十分复杂，目前尚无统一分类，从病因学分类大致有以下几种：
（一）肌肉、骨骼、关节疾病引起的疼痛
1、 肌肉、骨骼的变性改变；
2、 外伤：骨折、脱臼、肌腱断裂；
3、 炎症：风湿性、感染性关节炎、痛风等；
4、 肿瘤：骨肿瘤、软组织的肿瘤
（二）神经性疼痛因脊髓神经受侵犯而引起的有：
1、因机械性原因而受压迫:脊椎、脊柱的变性、变形、骨折、脱臼、椎间盘脱出、肿瘤所致的神经压迫；
2、神经的外伤：神经的牵拉、切断、撕脱等；
3、神经炎：外伤后神经炎；
4、肿瘤
（三）血管性疼痛：
1、动脉性：栓塞、痉挛、外伤、硬化（雷诺氏症，动脉栓塞）；
2、静脉性：静脉炎。
（四）其他脏器引起的痛：骨盆内脏、腹部内脏引起的痛。
二、神经解剖
（一）腰、骶神经的感觉支配：
（二）腰、骶神经的运动支配
；肌肉、骨骼的变性改变；
2、 外伤：骨折、脱臼、肌腱断裂；
3、 炎症：风湿性、感染性关节炎、痛风等；
4、 肿瘤：骨肿瘤、软组织的肿瘤
（二）神经性疼痛
因脊髓神经受侵犯而引起的有：
1、因机械性原因而受压迫:脊椎、脊柱的变性、变形、骨折、脱臼、椎间盘脱出、肿瘤所致的神经压迫；
2、神经的外伤：神经的牵拉、切断、撕脱等；
3、神经炎：外伤后神经炎；
4、肿瘤
（三）血管性疼痛：
1、动脉性：栓塞、痉挛、外伤、硬化（雷诺氏症，动脉栓塞）；
2、静脉性：静脉炎。
（四）其他脏器引起的痛：骨盆内脏、腹部内脏引起的痛。
二、神经解剖
（一）腰、骶神经的感觉支配
（二）腰、骶神经的运动支配

三、体格检查
（一）试验
1、直腿抬高试验：小于30度为阳性，提示坐骨神经痛；
2、4字试验：阳性提示有髋关节疾病，髂腰肌痉挛，骶髂关节疾患时，产生剧烈疼痛。
（二）反射（左右侧应对照试验）
1、膝腱反射：反射中枢在L2～L4，反射减弱或消失提示L2～4神经受侵犯，如椎间盘突出压迫神经根；反射亢进提示在比脊髓更高位中枢侧有病变（锥体路障碍），如脑脊髓肿瘤，出血时；
2、跟腱反射：反射中枢在S1～S2；减弱或消失常因S1～S2神经发生病变或受侵犯；亢进则预示比脊髓更高位中枢侧有病变；
3、足跖反射：反射中枢在L1～L2，属于表层神经反射，因此在该部位末梢神经或中枢神经受侵犯时均可消失或减弱；
4、提睾肌反射：中枢在L1～L2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时发生该反射减弱或消失；
5、肛门反射：中枢在S2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时减弱或消失；
6、巴彬斯基反射：中枢L5～S1，阳性可能由于锥体路障碍（1～4岁小孩可为生理性阳性）。
四、治疗原则
1、药物
（1）解热性镇痛药：如阿斯匹林、芬必得、英太青、莫比可、戴芬等；
（2）非麻醉性镇痛药：如曲马多，该药为人工合成的中枢性镇痛药，主要通过抑制脑突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取达到止痛作用；适用于中重度疼痛，给药途径不管是静注、肌注、还是口服或硬膜外腔注入，均能发挥相同的止痛效果，该药不抑制呼吸，对循环心脏的影响轻微，无依赖性和耐受性，也无欣快感、便秘等副作用。成人用量每次50～100mg，每日2～3次，每日总量不宜超过400mg；治疗剂量很少发生副作用，有时会出现疲倦、口干、恶心呕吐、头晕、心悸、出汗等副作用。商品名有奇曼丁及曲马多缓释胶囊等。
（3）麻醉性镇痛药：如吗啡、度冷丁、芬太尼、可待因等。
2、理疗：温热、按摩、运动、电针；
3、神经阻滞：有椎旁、骶管、硬膜外、关节腔及痛点神经阻滞等；
4、手术治疗：病情严重且上述保守治疗无效时，需考虑手术治疗。 五、临床常见的腰及下肢痛 。
急性腰扭伤 抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛，俗称闪腰，青壮年多见。
（一）病因 由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分关节轻 度扭伤或关节滑囊嵌顿，继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。
（二）临床表现
1、症状：
①腰部扭伤史；
②疼痛性质：开始为剧痛难忍，刀割样痛，丝毫不敢活动，咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重，疼痛范围主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股沟放散。
2、体征：
①体位：避免活动的强迫体位；
②压痛：损伤处肌肉软组织明显压痛，局部可有肿胀和淤斑，棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤，棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿；
③肌紧张：为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张，隆起，压痛。
3、诊断：根据病史，症状体征可初步诊断，但需与骨折、椎间盘突出，脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别。
4、治疗
（1）休息：2周左右，使组织恢复；
（2）药物：芬必得，澳湿克，曲马多等；
（3）神经阻滞疗法：严相默十字阻滞法、痛点注射；
（4）针灸、理疗、推拿、按摩、超激光治疗。
腰椎椎管狭窄症 因腰椎间盘退行性变，髓核向右突出，刺激和压迫脊神经和脊髓，产生以根性坐骨神经痛主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多，中老年也不少见。发病阶段以L4-5最多，L5～S1次之，L3～L4最少。
（一）病因与病理
1、原发性腰椎椎管狭窄：单纯由先天性骨发育异常引起的，临床较少见；
2、继发性腰椎椎管狭窄：由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等。其中最常见的是退行性椎管狭窄症，主要病理表现为：
（1）椎管壁各组织退变引起增生、肥厚，使管腔容积减少。早期由于椎间盘退变、髓核脱水膨胀力减小，椎间隙变窄致使黄韧带及后关节囊松驰、脊椎不稳，发生椎骨假性滑脱，到皮椎管腔变窄。晚期，可继发椎间纤维环向后膨出，后纵韧带肥厚、骨化、椎体后缘唇样增生隆起、后关节创伤性关节炎、关节突增生并肥大、黄韧带肥厚、致使管腔容积减小。椎管壁软组织在退
变过程中常伴发无菌性炎症，软组织水肿，神经根和鞘袖肿胀，使狭窄加重。
（2）在退变过程中可发生上关节突与椎板的旋转移位，加重狭窄。
（二）临床特点
1、腰腿痛：长期多次反复的腰痛，有时可放射到下肢。一般先有腰痛，数年后再出现腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响，此与椎间盘突出症有明显区别。症状有单侧腿痛，但多是双侧或左、右交替出现，单纯腰痛者较少，单纯腿痛者更少。腰腿痛多因站立或行走而加重，卧床而减轻或缓解。
2、间歇性跛行：当患者
2、跟腱反射：反射中枢在S1～S2；减弱或消失常因S1～S2神经发生病变或受侵犯；亢进则预示比脊髓更高位中枢侧有病变；
3、足跖反射：反射中枢在L1～L2，属于表层神经反射，因此在该部位末梢神经或中枢神经受侵犯时均可消失或减弱；
4、提睾肌反射：中枢在L1～L2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时发生该反射减弱或消失；
5、肛门反射：中枢在S2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时减弱或消失；
6、巴彬斯基反射：中枢L5～S1，阳性可能由于锥体路障碍（1～4岁小孩可为生理性阳性）。
四、治疗原则 1、药物
（1）解热性镇痛药：如阿斯匹林、芬必得、英太青、莫比可、戴芬等；
（2）非麻醉性镇痛药：如曲马多，该药为人工合成的中枢性镇痛药，主要通过抑制脑突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取达到止痛作用；适用于中重度疼痛，给药途径不管是静注、肌注、还是口服或硬膜外腔注入，均能发挥相同的止痛效果，该药不抑制呼吸，对循环心脏的影响轻微，无依赖性和耐受性，也无欣快感、便秘等副作用。成人用量每次50～100mg，每日2～3次，每日总量不宜超过400mg；治疗剂量很少发生副作用，有时会出现疲倦、口干、恶心呕吐、头晕、心悸、出汗等副作用。商品名有奇曼丁及曲马多缓释胶囊等。
（3）麻醉性镇痛药：如吗啡、度冷丁、芬太尼、可待因等。
2、理疗：温热、按摩、运动、电针；
3、神经阻滞：有椎旁、骶管、硬膜外、关节腔及痛点神经阻滞等；
4、手术治疗：病情严重且上述保守治疗无效时，需考虑手术治疗。
五、临床常见的腰及下肢痛 ● 急性腰扭伤 抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛，俗称闪腰，青壮年多见。
（一）病因 由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分关节轻 度扭伤或关节滑囊嵌顿，继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。
（二）临床表现
1、症状：
①腰部扭伤史；
②疼痛性质：开始为剧痛难忍，刀割样痛，丝毫不敢活动，咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重，疼痛范围主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股沟放散。
2、体征：
①体位：避免活动的强迫体位；
②压痛：损伤处肌肉软组织明显压痛，局部可有肿胀和淤斑，棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤，棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿；
③肌紧张：为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张，隆起，压痛。
3、诊断：根据病史，症状体征可初步诊断，但需与骨折、椎间盘突出，脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别。
4、治疗
（1）休息：2周左右，使组织恢复；
（2）药物：芬必得，澳湿克，曲马多等；
（3）神经阻滞疗法：严相默十字阻滞法、痛点注射；
（4）针灸、理疗、推拿、按摩、超激光治疗。
腰椎椎管狭窄症 因腰椎间盘退行性变，髓核向右突出，刺激和压迫脊神经和脊髓，产生以根性坐骨神经痛主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多，中老年也不少见。发病阶段以L4-5最多，L5～S1次之，L3～L4最少。
（一）病因与病理
1、原发性腰椎椎管狭窄：单纯由先天性骨发育异常引起的，临床较少见；
2、继发性腰椎椎管狭窄：由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等。其中最常见的是退行性椎管狭窄症，主要病理表现为：
（1）椎管壁各组织退变引起增生、肥厚，使管腔容积减少。早期由于椎间盘退变、髓核脱水膨胀力减小，椎间隙变窄致使黄韧带及后关节囊松驰、脊椎不稳，发生椎骨假性滑脱，到皮椎管腔变窄。晚期，可继发椎间纤维环向后膨出，后纵韧带肥厚、骨化、椎体后缘唇样增生隆起、后关节创伤性关节炎、关节突增生并肥大、黄韧带肥厚、致使管腔容积减小。椎管壁软组织在退
变过程中常伴发无菌性炎症，软组织水肿，神经根和鞘袖肿胀，使狭窄加重。
（2）在退变过程中可发生上关节突与椎板的旋转移位，加重狭窄。
（二）临床特点
1、腰腿痛：长期多次反复的腰痛，有时可放射到下肢。一般先有腰痛，数年后再出现腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响，此与椎间盘突出症有明显区别。症状有单侧腿痛，但多是双侧或左、右交替出现，单纯腰痛者较少，单纯腿痛者更少。腰腿痛多因站立或行走而加重，卧床而减轻或缓解。
2、间歇性跛行：
（5）针灸、理疗、按摩和功能锻炼：根据条件，可行针灸、理疗按摩等辅助治疗。疼痛缓解后逐渐进行功能锻炼、进行自我保健。
（6）输液：急性期配合阻滞疗法可输能量合剂，每日500ml；甘露醇，每日250ml，促进炎症、水肿的消退。
2、溶核手术：将胶原酶（胶原蛋白水解酶）诸如髓核或椎间盘外行溶核治疗，可溶解髓核及纤维环，但不损伤其他蛋白，取得较好的疗效。
3、经皮腰椎间盘切除或吸出术 此种手术创伤小、恢复快、对组织损伤少、不影响脊柱稳定性，并发症少，有条件者可以实施。
4、经皮激光椎间盘髓核切除或减压术根据条件可以选用。
5、传统手术。
坐骨神经痛 由于多种病因导致沿坐骨神经通路，即腰、臀、大腿后外侧及足外侧，以疼痛为主的症候群。
（一）病因与病理
坐骨神经由L4-5和S1-3神经组成。是由腰丛的腰骶干及骶丛分支组成的人体最长、最粗的下肢神经。其组成成分在椎管内为神经根，出椎管后合成2cm宽的神经干，经梨状肌下缘出骨盆，位于臀大肌深层、股方肌浅层，经大转子和坐骨结节之间在大腿后面下行，然后分支成胫神经和腓总神经。
坐骨神经按病变部位通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛。
1、根性坐骨神经痛：病变位于椎管内，包括腰椎间盘突出症、椎管内原发肿瘤、转移瘤、腰椎管狭窄症、腰骶部脊膜炎、椎关节炎、椎管内血肿、脓肿等。
2、干性坐骨神经痛：病变在椎管外的坐骨神经走行上，如骶髋关节炎、盆腔感染、产钳分娩损伤、妊娠子宫压迫、盆腔肿瘤、髋关节炎以及全身疾病如糖尿病、中毒、周围血管病等等。

（二）临床特点
1、症状
（1）根性坐骨神经痛：多为急性或亚急性发病，腰背部酸痛，僵硬。疼痛从腰部向一侧臀部、大腿后面、国窝、小腿外侧直至足背外侧放射。咳嗽、打喷嚏、用力排便增加腹压时，疼痛加剧。小腿外侧及足背有针刺和麻木感。
（2）干性坐骨神经痛：多为亚急性或慢性发病，腰背部不适不明显，主要沿坐骨神经走行的疼痛，增加腹压时疼痛不加重。小腿外侧及足背的感觉障碍较根性明显，坐骨神经病变区远病支配的肌肉无力，并可轻度萎缩。
2、体征
（1）根性坐骨神经痛：患者常有强迫体位以减轻疼痛，如向健侧卧、患侧膝屈曲，坐下时健侧先着椅，站立时重心向健侧移位。脊柱往往向患者弯曲。病变部位的脊柱有压痛。直腿抬高试验阳性，加强试验可引起剧烈疼痛。小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。
（2）干性坐骨神经痛：沿坐骨神经痛走行的病变部如坐骨孔上缘、坐骨结节和大转子中间、国窝中央、腓骨小头下及外踝有明显压痛。腓肠肌中点压痛明显。小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。

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（三）治疗
  坐骨神经痛的治疗原则是
  1、查出病因，对因处理；
  2、对症处理：卧硬板床，牵引，理疗、镇痛药物、针灸中药；
  3、神经阻滞：对根性坐骨神经痛，可以采用脊神经根阻滞或硬膜外阻滞，干性坐骨神经痛则可根据不同的可能病变部位，采用不同部位的坐骨神经痛；

  4、手术：：对于椎管肿瘤、椎管狭窄、难治性腰椎间盘脱出症，则应考虑手术治疗。
       梨状肌综合征 梨状肌综合征是梨状肌损伤压迫坐骨神经所导致的臀腿疼痛综合征。中老年多见。
（一）解剖
  梨状肌位于小骨盆的内侧面，上方有臀上神经和同名动静脉；下方有阴神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经和动静脉通过。
（二）病因
  1、外伤：髋部扭伤、梨状肌突然猛烈收缩，使髋关节剧烈外旋；髋关节强烈内收，内旋，牵拉梨状肌使其受损。
  2、受风受冷：使梨状肌痉挛。
  3、盆腔炎症：自盆腔侵犯梨状肌，从而影响了通过梨状肌的神经。
（三）临床表现
  1、症状：多数患者有髋部扭伤史、受凉史或盆腔炎史：跛行，自觉患肢缩短。臀部酸胀，大腿后面、小腿外侧有放射性疼痛，有时伴有小腿外侧和足趾麻木感。
  2、体征：身体半屈曲，走足跛行，有强迫体位；腰部无异常，梨状肌痉挛肿胀，有压痛；直腿抬高试验60°以内疼痛明显，超过60°疼痛反而减轻。
（四）治疗
  1、药物：解热镇痛药、曲马多等；
  2、神经阻滞：梨状肌下孔坐骨神经阻滞；
  3、理疗针灸。
       变形性膝关节病 指老年性膝关节骨关节炎或称退行性关节病、增生性关节炎等。为了与类风湿性关节炎相区别，多成为骨关节病。属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病过程。最终关节变形，功能丧失，而其中膝关节往往最先受累及。多在50岁后发病，女性多于男性。
（一）病因：
  1、透明软骨退行性变；
  2、软骨下骨磨损；
  3、滑膜及关节囊变性；
  4、肌肉痉挛；
  膝前痛：1、骨性关节炎。2、髌骨软化症。3、髌骨外上方滑囊炎或内上方滑囊炎。4、髌下脂肪垫劳损。5、股四头肌损伤。
膝后痛：1、腘绳肌损伤（止点损伤）。2、腓肠肌起点损伤。3、髌骨外上方滑囊炎。4、髌下脂肪垫劳损。5、腘窝囊肿。
膝内侧痛：1、髂胫束损伤。2、内侧副韧带损伤。3、股内收肌损伤。4、腰大肌劳损。5、L3横突综合症。6、缝匠肌损伤
膝外侧痛：1、髂胫束损伤。2、外侧副韧带损伤。3、股内收肌损伤。动作分析：上楼疼痛：股四头肌损伤。      
      下楼疼痛：1、下楼膝前痛为髌下脂肪垫劳损；                       2、下楼膝后痛为腘绳肌损伤、髌下脂肪垫劳损。
治疗：跟据解剖，我们认识到髌骨为膝关节的一块活动籽骨，功能是协调膝关节运动的，如果髌骨的活动范围被限制，则膝关节的活动也受限制，膝关节疼痛的病中绝大多数是髌骨的活动范围受限。治疗上只需将髌骨四周的卡压筋膜松解，则膝关节活动就正常。
1、上楼痛松解：10点、11点、1点、2点位的筋膜。2、下楼痛松解：4点、5点、7点、8点位的筋膜。3、内侧痛松解：2点、3点、4点位的筋膜。4、外侧痛松解：8点、9点、10点位的筋膜。5、对严重增生的膝关节，在髌骨的中央也可找到2——3条横行的筋膜进行切断松解，然后根据以上所讲的软组织损伤理论治疗相关的肌肉组织。对髌骨外上方滑囊炎的治疗：水曲穴（即足临泣穴，同侧）         
                膝痛穴（相当于手五里穴，对侧）                     
   五虎擒羊穴（包括内外膝眼、血海、梁丘、鹤顶穴）。毫针方法：先扎水曲穴、膝痛穴后叫患者缓慢地屈伸膝关节，18次左右，后扎五虎擒羊穴，留针30分钟。
足跟痛：1、跟骨骨刺：起步痛，行走后缓解，劳累后疼痛加重；2、跟骨脂肪垫劳损：起步不痛，越走越痛；3、跟骨滑囊炎：起步痛，越走越重；4、跟腱炎：跟腱处压痛；5、膑下脂肪垫劳损：将手按压内外膝眼后跟骨压痛消失,放开后跟骨压痛出现；6、骨盆移位：患者俯卧，比双下肢长短，然后屈膝90度，再次比双下肢长短，原来长的脚变短了，短的脚变长了为骨盆移位；7、髋关节外旋：走路时患侧呈现外八字；8、足弓畸形：有扁平足或足弓增大；9、骶棘肌劳损；       10、C6-7棘突旁软组织劳损；
         治疗：机理：足跟痛属运动性损伤所致，人体运动最易损伤的C6-7、腰骶区，膝关节区。根据运动损伤原理，在此三区寻找筋节点进行治疗即可，多数患者在骶棘肌附着点、C5-6棘突旁有劳损点，以及髌骨4点、5点、7点、8点位可扪及条索，用超微针刀进行切割，骨盆移位的患者在腰骶三角区上的筋节点松解，疗效立竿见影。
踝关节疼痛： 1、内侧疼痛：刀法是沿着内踝边缘找结节进行切割； 2、外侧疼痛：刀法是沿着外踝边缘找结节进行切割；