缺血性中风SPECT—rCBF的中医眼针治疗

医海拾贝

       眼针疗法是一种微针疗法，临床应用具有操作简便、适应症广、收效显著等特点。这种针刺疗法已经在我院应用30余年，在我省乃至全国推广应用，特别是治疗缺血性脑血管病有很好的效果。我们过去的工作证明：以眼针为主治疗中风偏瘫能明显地改善其临床症状，促进瘫痪肢体的恢复。脑血流灌注显像，作为一种对大脑各局部血流量评估的灵敏检测方法。能动态地显示大脑各局部血流灌注的状态，经图像处理重建横断面、冠状面和矢状面，显示脑血流的分布和变化。为了确切评价单纯眼针治疗中风偏瘫的疗效，探讨眼针疗法治疗脑梗死的疗效机理，而设计了本文观察方案。

       患者均为医院针灸科病房收治的急性单侧大脑半球梗死患者，年龄在40一75岁之间，男女不限。梗死部位为单侧皮层区或基底节区，发病后2周以内，经脑部CT或MRI证实。中医诊断：中风。辨证分型：中经络(阴虚阳亢型)。中医症状积分10一24分。

       治疗方法：按标准纳入病例30人，随机编号、记录观察项目，采用自身对照，先行单光子发射断层扫描(Single Photon Emission Computed Tomography，SPECT)检查并记录结果，既可施针，出针后即刻再行SPECT检查并记录结果，做针刺前后对比。

       实验方法：(1)接受99mR—ECD SPECT脑血流灌注显像前两天，停用影响脑血管舒缩功能的药物。

(2)显像剂t为双半胱乙酯(1，l—EthylCysteinate Dimet，L，L—ECD)药盒，由上海复旦大学红旗制药厂提供。用新鲜99mTc04淋洗液标记，放化纯度>90％。

(3)显像仪器：Starcam 3200i XR／T型SPECT。

(4)SPECT显像方法：病人静脉注射99mTc—ECD前30分钟常规口服过氯酸钾400 nag，以阻断脉络丛对99mTc04的摄取。

(5)信息采集：将新鲜的99TC04注入ECD冻干品瓶中摇匀，静止10rain即可成功标记为脑灌注显像剂99Tc—ECD。99Tc—ECD标记物具有性能稳定，脑内摄取量较高且滞留时间长，血液中本底低、清除快，图像质量高等优点。99mTc—ECD静脉注射后30分钟进行信息采集，病人仰卧，固定头部OM线垂直于地面，房间安静，光线暗淡．采集矩阵64×64，探头旋转360°，每60一帧，共采集60帧，每帧计数约100K。总计数共6M。原始数据经计算机归一化后，重建横断、冠状、矢状三维断层图像。

       诊断标准：断层图一或多处出现放射性分布明显减低，范围大于15 cm×15 cm，累及2个以上层面为阳性。放射性分布弥漫性减低，脑室及白质区域扩大，基底节间距明显加宽为阳性。结果由两名以上核医学医师做出诊断。

       图像半定量分析    放射分布减低可疑时，以病变区与对侧相应区域的感兴趣区(ROI)计数之比，即摄取比值作为半定量分析的指标。采用感兴趣区模型分析法，在常规横断面上，将健侧半球与患侧半球对称分为上额(1、2)，颧(3、4)，下额(5、6)，颞(7、8)，颞顶(9、10)，顶(11、12)，基底节(13、14)，枕(15、16)，视皮质(17、18)18个区域，单数代表健侧区，双数代表患侧区。先取患侧ROI，对称选取健侧区域。其中上额与顶区取自横断面层面T10，余则取自T6。摄取比值=病灶ROI计数／对侧相应区域ROI计数．正常摄取比值在0．9一1．10之间，大于1．10或小于0．9均为异常。本试验取眼针前显像放射性分布异常的3帧横断面图像由计算机自动勾画ROI，左右相对应的面积相同，摄取比值=病灶ROI计数／对侧相应区域ROI计数。对眼针后同一放射性减低区的ROI以相同的方式进行分析，求出摄取比值，再以眼针前比值比眼针后比值。患者针刺前后两次的脑血流量对比有显著变化。即针刺后病灶处局部脑血流量较针刺前明显增多。肉眼可见针刺后在病灶处至少连续两个层面呈放射性分布浓聚。

医海拾贝

      眼针疗法其理论基础源于经络学说，是彭静山教授数年来潜心研究《黄帝内经》和《证治准绳》等医学典籍中有关眼与五脏六腑、十四经脉关系的基础理论和后汉名医华佗的“观眼识病”学术思想基础上创立的一种微针疗法。根据球结膜上血管的形色变化，判定疾病的性质与部位，辨证针刺眼周特定区穴，以治疗全身疾病的一种方法，在我院已应用了30余年。

       现代研究认为，经络是人体第三平衡系统，且有整体区域全息的性质。所以针刺眼穴可产生十二经感传，从而达到治病的目的。眼穴上焦区主治头部、上肢病症，下焦区主治腰骶部、下肢病症，肝区与肾区有平肝潜阳，滋阴息风的作用为主穴，是针对病因治疗。针刺后可以安神定志、疏通经络、理气和血，从而改善脑的供血加速偏瘫肢体的恢复。眼针疗法有化瘀通络、调和气血、醒脑开窍等功效，能促进瘫痪肢体运动功能恢复，并且有针刺时或针刺后患肢即能抬高甚至行走的即刻效应，尤以脑梗死患者效果更好，且即刻效应随着治疗次数的增加而有逐渐增加的趋势。

      放射性核素脑血流灌注显像是在20世纪80年代用脑显像剂99Tc—HMPAO和99Tc—ECD等发展而来。由于它能反映脑的血流、功能等变化，故又称脑血流功能显像。99Tc—ECD是一种中性脂溶性化合物，能通过完整的血脑屏障，并较长时间地滞留在脑组织内。而且SPECT属无创性检查，方法简便，无痛苦，易于接受。若图像显示正常，TC—ECD在正常脑组织内分布与脑局部血流量成正比。脑灰质摄取良好，灰质、白质和基底神经节在各断层面均清晰可见。显示大脑两侧对称，放射性示踪分布均匀。脑血流灌注显像作为一种对大脑各局部血流量评估的灵敏的检测方法．能动态地显示大脑局部血流灌注状态。经图像处理重建横断面、冠状面和矢状面，显示脑血流的分布和变化。

       断层脑血流量显像技术不仅为临床医务工作者提供患者脑血流量(CBF)、脑氧代谢率(CMR02)、脑葡萄糖代谢率(CMRGIu)和脑血容量(CBV)等重要信息，而且能测定中枢神经系统中某些受体分布特征以及受体数量和神经递质的变化，对脑血管病诊断、疗效现察、预后评价均有重要作用。与CT和MRI相比，SPECT的主要优点是可提供多切面清晰图像，可确定缺血范围的大小、部位及空间分布，阳性率高。除提供CBF信息外还能了解神经受体分布，相关神经元存活情况等脑功能的变化。脑梗死的主要原因是脑缺血，患者均有脑血流灌注的改变。急性脑梗死发生后，首先rCBF灌注发生严重障碍，进而脑组织发生形态变化。SPECT显像能及时探测到rCBF灌注减低。实验证明，随着脑血流的恢复，抗氧化酶活性也恢复正常，从而加速了脂质过氧化物的清除，因此增加脑血流的治疗可以改善预后。

       本文已完成的30例脑梗死患者的局部脑血流异常(98．2％)，所示病灶与CT、MRI结果基本一致，三者阳性率无显著差异。SPECT所示血流减低区的范围较CT大，发现病灶数目比CT、MRI多。国外学者报道，SPECT发现病灶较CT、MRI早，但发病超过72小时三者阳性率相似。

      本试验组脑梗死患者经眼针治疗后，SPECT显示针刺可以增加限局性缺血区的rCBF，从而激发脑细胞的功能活动。试验表明，眼针可以改善患者的脑组织缺血状态，神经功能转归由rCBF变化所致。眼针能激活脑功能的机理在于针刺的效应发挥依赖于中枢神经系统的调节，可能是通过特异感觉和非特异感觉传人系统，同时亦有锥体外系和交感系统参与实现的。其原因与是否建立侧支循环有关，侧支循环好的病人，可使缺血半影区缩小，梗死面积同样缩小，局部脑血流量增加，脑功能改善。局部脑血流量的变化还可能与闭塞血管的再通有关。Mori通过血管造影证实。血管再通的病人，其CT扫描发现梗死容积缩小，预后好于未再通的患者，当然与早期治疗有直接关系。尽管有研究认为增加脑血流量会为活性氧的产生提供了底物，产生再灌注操作，但实验证实随着血流的恢复，抗氧化酶的活性也随之恢复，从而加速了脂质过氧化物的清除，减轻了脑损伤。脑部SPECT显像不仅能显示脑功能状态。还可以评价脑功能受损后重新激活的状况，有利于临床动态观察疗效，评定梗死后脑功能康复机制。