骨伤名家颈部扳法

医者仁心

颈椎扳法主要用于治疗颈椎病、颈椎生理弧度改变以及颈椎小关节错缝等。该法运用恰当，可收到显著效果。如手法运用有误，则会遗患病人，故要求医师应技巧性强，一直受广大临床医师的重视。现将目前具有代表性的三种常用颈椎扳法以及笔者老师北京中医药大学护国寺中医医院骨伤专家程玉来副主任医师对该法的独特运用，进行归纳总结并谈谈对该法的再认识。
　　1  目前各医家广泛采用如下三种颈椎扳法
　　1.1  颈椎旋转扳法  患者坐势，颈项放松，颈略前屈或后伸（10°～15°）。医者站于后侧，用一手扶住其头顶部，另一手托住下颏部，两手协同动作使头向一侧慢慢旋转，当旋转到有明显阻力时，稍微停顿一下，随即用颈再做一个有控制的增大旋转幅度（5°～7°）的快速扳动，此时常可听到关节弹响声，表示手法成功［1］。
　　1.2  颈椎定位旋转扳法  患者坐势，颈前屈10°～15°。医者站于后，一手拇指面顶按住患者颈椎棘突或横突；一手托住下颏部使其头慢慢旋转，当旋转到有阻力时，随即用劲做一个有控制的增大旋转幅度的快速扳动，与此同时，顶按棘突的拇指要协同使劲向对侧推压，两手协调动作。此时常可听到关节弹响声，同时拇指下有棘突“跳动”感，表示手法成功［1］。
　　1.3  颈椎拔伸旋转扳法  患者坐于低凳上，颈微屈。医者站于侧后方，用一手拇指面顶按住患者颈椎棘突或横突，另一手以肘部托住患者下颏，手掌绕过对侧耳后扶住枕骨部然后逐渐用力将颈椎沿纵轴方向拔伸，在拔伸的基础上慢慢将颈椎旋转到有阻力的位置，随即再做一个有控制的稍微增大幅度的扳动，顶推棘突的拇指同时协调用力，此时常可听到弹响声或有拇指棘突的跳动感，表示手法成功［1］。
　　2  骨伤专家程玉来先生的独特颈椎扳法
   
　　患者坐位，颈项放松，颈略前屈或后伸（10°～15°），医者站于侧后方，一手托住其下颏部，且前臂固定在患者肩部约中央位置，另一手扶住其枕部，双手协同动作，使头向一侧缓慢旋转，在旋转到颈椎关节活动极限位而又没有明显阻力的时候发力，做增大5°～7°的快速扳法，随即松手，强调发力时要疾发疾收，常可听到关节弹响声，表示手法成功。若椎间隙变窄，则先将颈椎逐渐拔伸，在拔伸的基础上，再做颈椎旋转扳法。要求同上。
　　3  体会
   
　　《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”但伤有重轻，而手法各有所宜。一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手也。法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。盖正骨者，需心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治自多效［2］。
   
　　由此可知，中医正骨手法自古以来非常重视技巧性，反对采用粗暴手法整复。
   
　　沈国权教授在对国内外手法理论和方法进行深入剖析的基础上，认真探索了中医传统脊柱手法的安全性和方法学问题，形成了新的认识，提出了“脊柱微调”的概念。所谓的脊柱微调，就是不同以往的长杠杆整复，是手法直接作用于病变节段的棘突或横突上发力，力矩相对较短，亦可称为短杠杆手法。脊柱手法的可控制性表现在3个方面，（1）目标节段的可控制性，体现定位的准确性；（2）脊柱被动运动幅度的可控制性，体现动作的精巧性；（3）手法力量的可控制性，体现动作的灵活性。传统观念，长杠杆手法操作中的引导阶段是医师可以控制的，而在加力推冲阶段则是不可控制，动作一旦做出就不可撤除。沈国权教授认为微调手法由于直接作用于目标节段的棘突或横突，更为准确精巧灵活，不仅在引导节段可以控制，即使手法的加力推冲节段同样可以加以控制［3］。
   
　　而长杠杆脊柱手法操作过程中，手法力要通过多个应力传递联结才能最后作用于目标节段，这些应力传递联结又或多或少存在解剖和病理上的差异，给传递联结的调整和控制带来一定的困难，因此临床上常有难以准确定位于目标节段的事例，传递过程中均有能量损耗，这样就形成了应力分布在各连结的不均匀分布。从手法安全性的角度来看，快速运动的方法学缺陷在于：（1）动作控制的困难性和不易撤除性；（2）高能量特性。那么从手法安全性和对临床医师的职业健康角度出发，理想脊柱手法的标准应该是：（1）最轻的手法动力；（2）最小的脊柱被动运动幅度；（3）最准确的目标作用节段；（4）100%的调整成功率［3］。
   
　　短杠杆手法直接施力于病变节段，通常以组成该节段上下两椎的棘突或横突为骨杠杆。与长杠杆手法相比，在手法的可控制性方面，较长杠杆手法更为准确。由于短杠杆手法直接在病变节段的棘突、横突或关节突上发力，只要操作者对人体骨性标志熟悉，就很容易准确地控制所要整复的节段位置。其次，短杠杆手法避免了手法应力的多链接传递，应力最大的节段就是目标作用节段，使非病变节段不需承受额外的负荷，不会伤及无辜组织。再者，短杠杆手法的节段被动运动集中于或限制于目标作用节段及其邻近，因而脊柱的总体被动运动一般控制在5°～7°之内，而这一运动幅度范围在患者日常自身的生理运动范围之内，基本可避免脊柱内外神经、血管、脊髓等组织的应力性损伤。即使对脊髓型颈椎病患者施加手法调整，也可在保证手法安全性的基础上，取得理想的脊髓减压效果［3］。
对于在何种情况下采用颈前屈位扳法还是颈后伸位扳法。曹仁发教授认为，对于颈椎病变在上半段的患者可用颈前屈位的扳法；病变在颈椎下半段患者则可用颈后伸位扳法，因为颈椎在旋转运动时其活动幅度是从上到下依次递减的，颈后伸时可使上段颈椎的相邻棘突靠紧，这样对上段颈椎的活动有一定的限制作用，而使颈椎下半段的旋转幅度相对增大，在一定范围内起到了定位作用［1］。安徽中医学院第一附属医院张建华认为，对于脊髓型颈椎病患者，不能让患者的头前屈30°而应仰头10°～15°，然后在生理活动范围内使用扳法。因头前屈时，脊髓的张力增大，脊髓前移，使脊髓靠近骨刺或突出部位，在扳动时容易引起脊髓的损伤，造成肢体瘫痪，仰头时，脊髓松弛，使脊髓远离骨刺或突出物的部位，这样可以避免骨刺或突出物与脊髓的摩擦［4］。
   
　　另外，由于颈椎的生理前凸由C4～7逐渐向后，颈椎屈曲及伸展活动也是以C4以下的颈椎下段为中心的，因下段颈椎处于力学的支点，负荷及活动度较大，故此部位剪力最大，而容易发生积累性损伤或退行性变，所以颈椎病临床多见于下段颈椎［4］。
   
　　对于颈椎扳法，是否在拔伸牵引的基础上进行。臧福科教授认为，若在拔伸牵引的情况下，进行定位旋转扳法，较为稳妥［5］。因为通过拔伸牵引以松解痉挛或紧张的颈部肌肉、筋膜和韧带，拉宽椎间隙和椎间各小关节间隙。当在拔伸牵引力下旋扳颈椎则髓核内压力减小，产生负压，颈椎内压力一直维持在较低水平，以利于髓核的回纳，不容易使髓核突出［6］。
   
　　笔者鉴于对上述各医家理论知识的认识，认为程玉来先生颈椎扳法的独特之处在于医者前臂固定于患者肩部约中央位置。其作用主要体现在3个方面：（1）借力：医者前臂产生向斜下方的压力（F）与垂直方向的夹角（a）很小，根据力的正交分解法，在垂直方向会有较大的分力F1=Fcosa，根据力学理论，当F一定时，要增大F1，就要减小a角，即减小手臂的倾斜程度，使手臂尽量靠近自己的身体，当手靠近身体时作用力就大，手法操作也就省力，以达到尽可能地借患者自身之力［4］；（2）固定：医者前壁固定于患者肩部产生的向斜下方的压力F及其在垂直方向的分力F1，可使患者身体在颈椎扳动的瞬间避免随颈椎运动而移动，以提高医者手法的安全性和可控制性；（3）短杠杆效应：医者以固定于患者肩部的前臂为支点，以手掌为力点，其较传统的长杠杆整复，力矩相对较短，避免了手法应力的多链接传递，在手法的可控制性方面，较长杠杆手法更为准确，使颈椎扳动控制在5°～7°，这是患者日常自身的生理活动范围，基本可避免颈椎内外神经、血管、脊髓等组织的应力性损伤，与沈国权教授提出的脊柱微调即短杠杆手法理论具有异曲同工之效。
   
　　对颈椎病变在上下半段的患者，程先生多采用曹仁发教授的颈前屈位及颈后伸位扳法，通过改变颈椎屈伸和旋转的角度，使应力集中于需要整复的关节部位。但笔者也赞同张建华医家的上述观点。因临床颈椎病变在下半段患者占绝大多数，故临床多采用颈后伸位扳法，以调整颈椎关节，松解粘连，舒筋通络等，同时也避免骨刺或突出物与脊髓的摩擦；对病变在上段颈椎的患者可用颈前屈位10°～15°的扳法较为理想。对椎间隙变窄的患者，程先生多采用臧福科教授的颈椎拔伸旋转扳法。
   
　　

医者仁心

      笔者经过临床实践发现，程玉来先生的颈椎扳法具有稳准、轻巧、高效、无痛、安全的特点。其体位科学合理，理论上符合解剖学及生物力学的要求；符合沈国权教授提出的理想脊柱手法的标准。尽管如此，对于椎动脉型、脊髓型颈椎病患者仍须慎用扳法。要根据具体病情，酌情选用扳法，切勿苛求弹响声，要刻苦钻研，博采众长，努力做到“继承而不泥古，发扬而不离宗”，使该手法日臻完善，更好地造福广大患者。