经筋疗法治疗膝骨关节炎

医海拾贝

      患者均为门诊病例，年龄39一69岁;病程平均为3. 38年;放射学分级I级11例，II级31例，Ⅲ级14例。符合以下诊断标准：西医诊断:参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中的膝骨关节炎的诊断标准。中医诊断:参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准·骨痹》的诊断标准。

    关节软骨退变和其继发的骨质增生是膝骨关节炎(Osteo-arthritis , OA )的核心病理改变。在机械性和生物性因素作用下，关节软骨纤维化、溃疡、缺失，软骨下骨的硬化，骨赘形成和软骨下囊变，形成关节炎。关节软骨退变导致周围软组织应力失衡，后者可加重骨关节退变，形成恶性循环。中医药在治疗骨关节病方面，有丰富的经验，临床疗效也较好。

        X线分级标准:根据Kellgren和Lawrence放射学诊断标准进行分期。0级:正常;I级:关节间隙可疑变窄，可能有骨赘;II级:有明显骨赘，骨关节间隙轻度变窄;Ⅲ级:中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变;Ⅳ级:大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

       纳入及排除标准:纳入标准:符合诊断标准且年龄45 -75岁的患者。

    排除标准1)妊娠或哺乳期妇女，下肢静脉曲张或过敏体质者;(2)并发病影响到关节者，如牛皮癣、褐黄病等皮肤病或皮肤破损者;(3)依从性差或不能完成测试者。

       治疗方法：所有纳入研究病例行膝关节正、侧、轴位X线片，根据经筋的循行分布，观察筋肉组织挛、急、弛、纵、痿等病理改变情况。检查时遵循以痛为腧和以病灶为腧的方法，结合经筋循行规律及膝骨关节炎经筋辨证情况调查表，在膝髌前外敷基础上外加结筋病灶点，每次取2一5点，再应用辨证外敷。足太阳经筋:委阳次、委中次、合阳次、阴谷次足少阳经筋:成骨次，成腓间、腓骨小头足阳明经筋:鹤顶次、髌外上、髌外下、胫骨外髁、胫骨内髁足三阴经筋:阴陵上、膝关次、髎膝间、聊聊次、曲泉次。

       骨关节炎是在力学和生物学因素的共同作用下关节软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨的降解和合成作用失衡的结果。核心病理改变是关节软骨退行性变和继发性骨质增生。治疗手段主要有非手术治疗和手术治疗。目前大多数治疗仍以非手术治疗为主，非手术治疗包括内服、外用，主要针对缓解疼痛和软骨保护为主，如应用非甾体、甾体类消炎止痛药，氨基葡萄糖、玻璃酸钠等关节软骨营养药。治疗重点多倾向于生物学方面，而较少关注力学方面的治疗。

       膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨三部分构成，关节周围有髌韧带、侧副韧带、交叉韧带等诸多韧带，共同形成膝关节的静态稳定系统。而股四头肌、股二头肌、半腱肌、股薄肌、腓肠肌等诸多肌群，形成膝关节的动态稳定系统。韧带、肌肉、骨关节等共同维持膝关节动静力平衡，以使膝关节在静止及运动中时均处于稳定状态。当关节软骨退变致骨性结构应力不平衡时，引起关节周围韧带、肌肉等受应力不平衡，引起局部软组织代偿性增生肥厚困，加重软组织应力不平衡，而后者又反过来加重了骨结构应力不平衡，形成恶性循环。

       经筋理论渊源:经筋是十二经脉之气结聚于筋肉关节的外在连属体系，与经脉结成“筋与脉并为系”的有机联体，可联络四肢关节，约束骨骼，维络周身，主司运动的功能，是人体力学传导的通路，在十二经筋中足三阳、足三阴经筋，途经路线包绕膝关节，因此经筋病变与膝oA的发病尤为密切。在膝oA的防治过程中必须重视筋的重要性及经筋的正常传导过程。

       膝为诸筋会集之处，《灵枢·经筋》中有“膝为筋之府”，膝关节周围韧带损伤、肌肉痉挛、粘连或增生肥厚形成结节等都会改变筋“束骨利关节”的作用，使膝关节出现内外应力失衡而发生关节退变。动物实验中，为构建膝骨关节炎动物模型，往往切断交叉韧带或侧副韧带造成关节面应力失衡，筋不束骨的状态而造模，这也提醒我们治疗骨关节炎时要有“骨病治筋”的诊治思维。

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      中医外治法中有敷贴、搽擦中药熏洗、热熨等方法，其中一部分机理都是通过缓解筋的紧张及血液循环，以改善筋的无菌性炎症状态，恢复筋的生理功能，达到改善筋骨肉力学平衡。治法以筋为先，则可达到“筋柔才骨正、柔筋为正骨”的目的。经筋综合辨证外敷既是遵循生物力学的思想指导，也是中医辨证外敷法的有效补充，更是中医外治法理论的实践与拓展。中药经筋综合辨证外敷治疗膝骨性关节炎疗效显著，值得临床推广应用。