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患者均为门诊病人，年龄最小者44岁，最大者73岁，平均年龄57岁。病程最短1年，最长25年。符合以下纳入病例标准：临床诊断标准:全部病例均符合美国风湿病学会的OA分类标准。根据美国风湿病学会提出的膝骨性关节炎诊断标准，膝关节骨性关节炎的诊断标准如下: (一)临床诊断标准(ClinicalDiagnosis Standard) (1) 1个月来大多数日子膝关节疼痛; (2)关节活动时有弹响; (3)膝关节僵硬<30分钟; (a)年龄>38岁; (5)膝关节骨肥大伴弹响; (6)骨肥大不伴弹响。 当病人存在第(}1)条即疼痛，同时伴有(2)、(3)、(4)条或伴有(2)、(3)、(5)条或伴有(6)条均可诊断膝关节骨性关节炎。 （二)临床和放射学标准(Clinicaland x-ray diagnosisstandard) (1) 1个月来大多数日子膝关节疼痛; (2) X线平片边缘骨刺形成; (3)滑液(synovial fluid)检查(最少符合:①澄清;②粘性;③白细胞计数<2000/ml中的两项); (4)如不能查滑液，年龄>60岁; (5)膝关节僵硬<30分钟; (6)关节活动时弹响。 若存在(l)项，即关节疼痛，加2项即X线表现，或若加(3)、(4)、(5)项或加(4)、(5)、(6)项，即可诊断膝关节骨性关节炎。 排除标准:①晚期患者，关节严重畸形、关节功能基本丧失者。②合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病以及严重关节外表现如高热不退、间质性肺炎、肾脏淀粉样变、缩窄性心包炎、中枢神经系统血管炎等需要使用糖皮质激素的患者。③年龄在18岁以下，80岁以上的患者。④孕妇、哺乳期女性或近期准备生育的患者。 治疗方法：传统治疗通过关节镜对膝关节骨性关节炎行清理术，关节镜下刨削和修整病变软骨面，刨除妨碍关节活动的骨刺及侵入关节面的滑膜，取出游离体，清除关节内病损组织，改善关节内环境。经筋理论指导治疗组在关节镜下正确的识别横络，通过配套工具和射频有效的松解，彻底清除病灶。 中医经筋是一种由筋膜组织构成的独立的功能系统，该系统与人体其他九大系统有区别，并与其他系统紧密联系共同维持人体的正常功能。中医经筋理论对筋性疾病的病机、病理、诊断、治疗方面都有着举足轻重的指导作用。膝为筋之府，是筋性疾病的好发部位，其中最典型的疾病就是膝关节骨性关节炎，近年来关节镜成为治疗本病的有效手段，我科通过对中医经筋理论的研究来指导膝关节镜手术的开展，取得了显著地效果。 膝关节骨性关节炎的病机 膝关节骨性关节炎属中医痹症的范畴。由于风寒湿等外邪侵袭皮肉筋骨，致筋脉气血失和，闭阻不通。外邪稽留肌肤筋肉之间，寒主收引，可致气血凝涩不通，出现筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘孪、活动受限等症状。筋肉的动力来源是依赖脏腑化生气血以滋养筋肉，若年迈体弱，肝肾不足，不能濡养筋脉可致筋脉失养，不荣则痛。特殊的职业和姿式会导致膝关节附近韧带、肌腱、腱膜和肌肉等处出现筋伤劳损，使经脉闭阻，气血不畅，不通则痛。此外，跌仆闪挫，络破血溢，渗入肌肉膜理之间，形成瘀血。瘀血阻遏，气机运行不畅，故为肿为痛。一方面，分布在关节附近的经筋由于寒凝、瘀血、痰湿可致炎性渗出、粘连、瘢痕、条索、结节、肌肉痉挛或筋膜挛缩。另一方面由于慢性劳损，使经筋长期反复承受集中或超限的循环载荷，可以使局部组织结构和功能发生进一步改变，出现筋膜和肌肉的代偿性增生肥厚。“膝为筋之府”，无论膝关节附近韧带、肌腱、腱膜、肌肉的痉挛与挛缩，还是其代偿性肥厚，都会改变经筋“束骨而利关节”的作用，使膝关节出现内外应力平衡失调，关节软骨的形态功能发生退变。这些病理改变在膝关节镜下可表现为 l) 滑膜充血、水肿，绒毛肥大，严重者绒毛增生肥厚，形似珊瑚。(2) 软骨磨损，在骨裸露处可残留软骨岛，骨裸露面不光滑有时见到纤维条带附着于表面。(3) 骨赘，位于股骨内外侧缘、股骨髁间窝、髌骨上下极。(4) 半月板的损伤。(5) 脂肪垫出血、变性、舌状肥厚增生。(6) 关节囊变性挛缩。 经筋理论对膝关节镜手术的指导 关节镜对膝关节骨性关节炎行清理术是关节镜下刨削和修整病变软骨面，刨除妨碍关节活动的骨刺及侵入关节面的滑膜，取出游离体，清除关节内病损组织，改善关节内环境。因此关节镜对骨性关节炎疗效确切，但是随着国内关节镜下手术治疗的逐渐普及，术后膝关节疼痛仍存在甚至加重以及一定程度的关节功能受限，各种并发症的报道越来越多，说明膝关节镜手术仍存在需要解决的问题。近年来我科在中医经筋理论的指导下，更好地发展了这一骨科精妙的微创技术，提高关节镜下手术治疗效果，扩大了关节镜手术的应用范围，以前部分行关节置换的病人，应用关节镜消除了病痛，提高了疗效，术后慢性膝前痛明显减少。 《灵枢·刺节真邪》日“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。明确提出了“横络”和“解结”的概念，为临床应用“经筋理论”治疗痹证奠定了理论基础。“横络”就是指肢体经筋走行上出现的局部条索、聚筋等病变，是痹证过程中的病理产物，也是诱发痹痛的重要病因。关节镜下正确的识别横络，有效的松解，甚者彻底清除病灶，是提高手术疗效的关键。对脂肪垫的处理就是很好的例子。髌下脂肪垫充填于骸骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带之间，位于髌韧带深面和髌骨的下方及外侧面，具有衬垫及润滑作用。股四头肌收缩时，脂肪垫内的压力随之升高，成为坚硬的实体，充填于关节面不相适合的多余空间，以限制膝关节的过度活动，能防止摩擦和刺激，并吸收震荡。另外对脂肪垫行镜下切除往往损伤翼状裳，引起膝前痛及其他不适，因此在开展关节镜初期我们在关节镜下对脂肪垫的处理较为保守，影响了手术疗效。事实上，肥厚变性的脂肪垫属于经筋理论“横络”的范畴，典型病变在关节镜下可见增生的髁下脂肪垫呈舌状肥厚增生，尖端突向骸股关节腔，屈伸膝活动时挤压于胫股关节前方、骸股关节下方，严重者防碍患膝过伸。基于对此的认识，我们在手术过程利用射频在不损伤翼状裳的前提下实现对病变脂肪垫的切除、松解和游离，不但彻底阻断了这种病变组织中神经末梢对无菌性炎症化学性刺激的传导，消除疼痛;而且还较完全地直接放松了挛缩变性的脂肪垫，改善了局部血供与代谢，促使病变组织转化为正常组织，达到治愈目的。
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发表于 2015-11-27 16:45:47
