经筋与颈椎病

栀子花开

对维持颈椎平衡祖定的主要结构的认识

        人体脊柱依靠诸多椎体和椎间盘叠成竹节样结构，并由肌肉和韧带紧系，构成帆缰结构的形式，成为脊柱稳定的解剖学基础，相对于胸腰段脊柱而言，颈椎具有更大的灵活度和运动范围。其基本的生物力学功能为载荷的传递、三维空间的生理活动及保护颈脊髓。

         正常人体颈椎稳定性由两大部分组成l)内源性稳定:包括椎体、附件、椎间盘和相连接的韧带结构，维持静力平衡;(2)外源性稳定:主要为附着于颈椎的颈部肌肉，维持动力平衡。随着近年来脊柱生物力学研究的不断深人，有学者认为颈脊柱的稳定系统由3个子系统构成1)椎体、附件、椎间盘和相连接的韧带结构构成了被动子系统;(2)附着于颈椎的颈部肌肉有主动的力学行为，是脊柱的原始动力发源地，组成主动子系统;(3)神经子系统主要控制上述两个子系统，使它们协调起来，以实现颈脊柱的稳定。在神经系统的调节下，内外源性稳定结构之间的平衡关系(动静力平衡)犹如桅杆和缆绳，如同《内经》所云“骨为干，肉为墙”，其中任何环节遭受破坏，均可引起或诱发颈椎正常结构平衡状态的丧失。

颈椎病是临床常见病，近年来呈高发病率和年轻化趋势，并逐渐成为一种新型职业病。颈稚病发病机理复杂，至今还没有形成统一认识。国内学者总结了颈椎病国内外研究结果，认为主要是颈椎间盘退变影响周围组织的结果。在相当长的一段时间里，该认识对临床颈椎疾病治疗起到了积极的指导作用。近十年来，由于影像学技术高速发展，临床上常出现颈椎病症状、体征与影像学表现不同步的困惑，以至于对颈稚疾病的治疗和疗效产生了影响。中医学中的“经筋病”和“骨错缝”同颈椎病密切相关，正如《灵枢·经筋》所曰:“足太阳之筋……其病……脊反折，项筋急，肩不举……名日仲春痹也”;《证治准绳》云:“颈项强急之证，多由邪客二阳经也，寒搏则筋急，风搏则筋弛”;《医宗金鉴》云:“面仰头不能重，或筋长骨错”。

“经筋病”对颐推外饭性祖定的形响

        《灵枢·经筋》说:“经筋之病，寒则反折筋急，热则弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”《素问·生气通天论》说:“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”这是“经筋病”主要特点，主要是在经筋分布之处的筋肉挛急、掣引、痹痛、转筋、强直、弛缓等，和颈椎病许多症状相吻合。

         颈部经筋的损伤导致了颈部肌肉力学特性的降低。颈椎病患者颈部肌群的力学性能在60°/s和90°/s角速度和正常人相比显著降低的变化，提示了颈伸肌群力学性能在颈推发病中起着重要作用。慢性颈部疼痛的病人与健康对照组相比前屈、后伸及旋转肌群的肌力均显著降低，尤以后伸肌群肌力减弱明显。肌肉的形态学改变，其力学性质与生化性质的改变呈连锁反应，从生物力学角度而言，由于力学性能的改变使材料性质发生变化，致使反映其特征的黏弹性、肌负荷、柔性系数等参数发生了改变;从临床角度而言，颈伸肌群由于存在受损、变性，如肌纤维断裂、结缔组织增生、粘连、黏液样变、肌纤维萎缩等病理改变，从而使得颈伸肌群不能发挥正常的力学功能。

“骨错缝”对颈椎内源性稳定的影晌

        中医学中对“骨错缝”的描述有“骨缝开错”“骨缝参差”“骨节间微有错落不合缝者”等。“骨错缝”主要症状表现为关节功能的异常，包括目前所指影像学检查发现关节之间有明显位移变化且关节功能存在异常，也有所指目前临床发现的具有颈椎病症状和体征而影像学无明显位移变化且关节功能存在异常。

          颈椎容易出现“骨错缝”和其解剖特点密切相关。颈椎的关节突关节由相邻的上位椎骨的下关节突和下位椎骨的上关节突组成的平面滑膜性关节，颈椎的关节突关节囊特别薄而松弛。最上面两个颈椎的小关节突朝向横面，其余颈椎的椎间小关节突均与横面约呈45°夹角而与额面平行，这些颈椎椎间关节的排列使它能够屈曲、伸直、侧弯和旋转。这些关节突关节调节脊柱的运动，并且在脊柱的稳定性方面扮演了重要的角色，承载大部分的剪力和16%的压应力。由于小关节承载能力和其可能活动范围的特点，使其容易发生“骨错缝”，影响颈椎内源性稳定。

“经筋病”和“骨错缝”的相互作用

       《素问·痿论》谓:“宗筋主束骨而利机关也。”经筋附着、连属于骨骼，结聚于关节，通过对骨骼的约束和联缀，使整个躯体得以保持一定的形态和位置。经筋在循行过程中具有“结”“聚”的特点，每遇关节及筋肉丰厚之处则聚合、联结，这与(素问·五脏生成》所说的“诸筋者，皆属于节”的理论相吻合，通过经筋可以约束关节的运动。

       经筋的主要作用是产生姿势性张力和运动，维系各椎体稳定于合适的位置。骨在体内受到负荷时，附着于骨的肌肉会发生收缩，改变应力在骨内的分布，肌肉收缩产生的压应力能够部分或完全抵消张应力效应。通过离体及模拟半在体实验发现颈伸肌群可以分担颈椎的部分应力，减缓颈椎间盘、小关节等颈椎结构的退变进程。当一对相互拮抗的肌肉中的一个张力亢进时，张力亢进的肌肉就会牵拉关节进人一个异常的静止位置，影响了关节的正常功能，使颈椎内源性稳定失衡。颈部的大部分肌肉的起止点都和颈椎的横突、棘突相关，颈椎出现“骨错缝”，关节功能状态的异常变化会改变颈部肌肉的应力方向，使颈椎外源性稳定失衡。

   

栀子花开

      颈部“经筋病”和“骨错缝”影响了颈椎的内外源性稳定。颈椎的内外源性稳定应该同时得到重视，过分强调骨性病变的临床意义，忽视软组织损伤的客观存在，或过分强调软组织损伤，而否定骨性病变的作用，均较偏面。骨性退变，必然影响软组织，软组织的损失也必然会影响关节功能。关节在运动状态始终是不平衡、不稳定的，人体总是在不平衡、不稳定中求得相对平衡、相对稳定，因此，只从颈椎骨骼和稚间盘因素去认识关节的稳定性是远远不足的，更重要的还是从关节的运动状态中，同时认识韧带和肌肉的稳定作用。在颈椎病患者治疗过程中，不仅要重视患者“骨”的治疗，还要重视“筋”的治疗，树立“筋骨整体观”的治疗指导思想。