艾灸疗法治疗膝骨关节炎的临床研究

之涵

     膝骨关节炎(Kneeosteoarthritis)又称膝增生性关节炎、膝骨关节病等，临床上常以膝部疼痛、僵硬、关节肿胀伴关节功能障碍等为主要表现，严重影响中老年人的生活质量。据流行病学调查显示，有50%的60岁以上的中老年人患膝骨关节炎，78%的70岁以上老年人患膝骨关节炎，并且随着年龄的增加发病率呈逐渐上升趋势。近年来许多学者开展了灸法治疗膝骨关节炎的临床研究，取得了较好的疗效，为膝骨关节炎的治疗提供了新的方向。

       艾灸法

       艾条灸

       艾条灸，是用特制的艾条在穴位上熏灸或灼烫的方法，在临床应用上具有广泛的适用人群。张书剑等采用艾条灸(雀啄灸结合回旋灸)治疗膝骨关节炎，将患者分为经穴组、经筋辨证组，艾条离皮肤3-5cm，以患者有酸麻等感觉为宜，施灸10一15 min/穴，1次/d,7天为1个疗程。疗效评价参照临床症状、WOMAC骨关节炎指数、膝关节疼痛目测类比评分、不良反应，治疗后经筋辨证组总有效率79. 03 %，经穴组总有效率67.74%。董宝强等观察艾条灸治疗膝骨性关节炎的抗炎镇痛机理，将患者分为经穴组、阿是穴组及循经筋规律性阿是穴组，采用疼痛VAS评分比较，抽取膝关节滑液分离细胞，检测破骨细胞分化因子( RANKL )及破骨细胞分化抑制因子(OPG)表达变化。实验结果显示，三组均有明显的镇痛效果，经穴组与阿是穴组治疗后RANKL及OPG显著降低，循经筋阿是穴组具有更强的抑制RANKL及OPG表达的作用。刘晓亭等观察艾条灸、新型灸疗器、特定电磁波治疗仪(TDP)治疗膝骨关节炎的临床疗效差别，采用多中心、随机原则共治疗膝骨关节炎患者316例，结果发现三组均具有明显的镇痛效果，并且对膝关节的功能改善均显示明显的效果。艾条灸、新型灸疗器治疗对膝骨性关节炎肿胀及屈曲功能的改善明显优于TDP。

       温针灸

       温针灸是利用艾绒燃烧时产生温热能量，通过针体把热能带人关节腔深处，属刺法和灸法结合发挥双重作用。梅江等将100例膝骨关节炎患者中采用温针灸方法治疗50例，主穴取犊鼻、内膝眼、鹤顶、阴陵泉;配穴取梁丘、血海、足三里、阳陵泉、阿是穴，同时50例患者采用艾箱灸经行对照治疗。结果治疗组总有效率为90.0%，对照组为78.0%。曹金梅等采用温针灸的方法治疗膝骨关节炎30例，穴取血海、梁丘、内膝眼、外膝眼，对照组采用口服壮骨关节丸治疗。4周后观察疗效，治疗组临床控制巧例，显效9例，有效5例，无效1例，总有效率96. 67 %;对照组临床控制5例，显效6例，有效10例，无效9例，总有效率70%。

       隔物灸

       隔物灸，是指在艾灶下垫一衬隔物放在穴位上施灸的方法，又称间接灸，其火力温和，具有艾灸和药物的双重作用。李建武等采用隔附子饼温和灸的方法，观察其治疗膝骨关节炎患者的临床疗效。穴取患膝犊鼻、内膝眼、足三里;药物组口服仙灵骨葆胶囊，采用关节主症疼痛量表(VAS)膝关节骨关节炎严重性指数(ISOA)量表评估临床疗效。结果显示两组患者治疗后关节疼痛、严重性指数的改善都明显优于治疗前(P<0.01);隔物温和灸组止痛效果、病情严重性指数的变化均优于药物组(P<0.05)。隔物温和灸组基本临床痊愈率为80.0%，起效时间为(10. 91士4. 17)天，药物组为53.3% ,(12. 28士4. 60)天，两组比较，差异有显著性意义(P<0.05)。

       艾灸配合电针

       陈东亮将65例膝骨关节炎患者随机分组，治疗组43例采用电针加隔姜灸治疗，对照组22例采用美洛昔康片和活络消痛胶囊治疗，14天为1个疗程。疗效评价标准参照膝骨关节HSS评分、膝骨关节炎病情严重程度指数、虚寒证辨证因子等级评分，结果治疗组总有效率达100.0%，优于对照组86. 36%。李茜等采用神阙灸配合电针局部针刺治疗膝骨关节炎患者，观察组30例(54膝)，穴取犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阿是穴等;对照组30例(50膝)，采用神闭安慰灸配合电针局部治疗，穴位同观察组。两组均每日治疗1次，10次为1个疗程。观察组治疗后疼痛疗效结果为临床治愈42膝、显效11膝、有效1膝，综合疗效结果为优37膝、良16膝、可1膝;对照组治疗后疼痛疗效结果为临床治愈13膝、显效35膝、有效2膝，综合疗效结果为优9膝、良40膝、可1膝。

之涵

      艾灸配合推拿手法
      蒋海鹰等将80例膝骨关节炎患者随机分成两组，对照组采取单纯手法操作治疗膝骨关节炎，治疗组除了采取手法操作外配合患侧膝关节内外膝眼、阿是穴隔姜灸。治疗后，治疗组有效率为95 %，对照组有效率82.5 %，两组间有显著性差异。宋阳春等采用隔附子饼灸配合推拿治疗膝骨关节炎，治疗组35例(51膝)采用隔附子饼灸配合推拿治疗，对照组30例(41膝)给予双氯芬酸钠缓释片内服。治疗20天后，治疗组显效率82.8%，对照组为60.0%。
       艾灸配合康复训练
       股四头肌肌力减弱是膝骨关节炎功能障碍的一个特征性表现，并对膝骨关节炎的发展有重要影响。邱玲等将88例膝骨性关节炎患者随机分为温针组和针刺组。温针组采用温针灸法，穴取内膝眼、犊鼻，配合康复训练治疗;针刺组取穴及康复训练同温针组，只针刺，不施灸。观察治疗20次后随访1个月、2个月的临床疗效。温针组总有效率为100%，明显优于针刺组的85.4% 。
       艾灸配合穴位注射
       徐明芳等将60例膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组采用艾条灸配合玻璃酸钠行关节腔内药物注射，对照组单纯采用玻璃酸钠关节腔内药物注射，1个疗程后统计疗效。治疗组愈显率和总有效率分别为80. 0%和%.7%，对照组分别为43. 3%和90.0%，治疗组疗效优于对照组，两组比较差异有统计学意义。
       热敏灸
       热敏灸全称“腧穴热敏化悬灸疗法’，该法以经络理论为指导，采用点燃的艾材悬灸热敏穴位，激发透热、扩热、传热、局部不(微)热远部热、表面不(微)热深部热、非热觉等热敏灸感和经气传导，并施以个体化的饱和消敏灸量，从而提高艾灸疗效。谢洪武等将60例膝骨关节炎患者随机分为热敏灸组和常规艾灸组，每组30例，均选取犊鼻、阳陵泉、足三里及患侧鹤顶穴，热敏灸组进行回旋、雀啄、往返、温和灸，常规艾灸组对准应灸的瑜穴部位距离皮肤2 -3cm进行温和灸。采用Lysholm膝关节功能评分表评价疗效，两组治疗后关节疼痛、晨僵、关节肿胀、步行能力评分均较治疗前明显改善，热敏灸组有效率为90.0%，常规艾灸组为73.3%，热敏灸组有效率明显优于常规艾灸组。
       程红霞等将140例膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组各70例，治疗组采用热敏灸配合浮针治疗，对照组采用电针治疗。治疗3个疗程后，治疗组痊愈率为57.1%，总有效率为95.7%;对照组痊愈率为28.6%，总有效率为78.6%，治疗组总有效率优于对照组。
       刘敏娟等观察热敏灸配合功能训练治疗膝骨关节炎的临床疗效，将120例膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组60例。治疗组采用热敏灸配合功能训练治疗，对照组采用电针治疗。两组分别在治疗3个疗程后进行疗效评定。结果治疗组治愈率和总有效率分别为63 . 3%和%.6%，对照组分别为28. 3%和78.3%，两组比较差异均具有统计学意义。
       黄屏等观察热敏灸配合中药离子导人治疗膝骨关节炎的临床疗效，治疗组采用热敏灸配合中药离子导人治疗，对照组采用电针治疗，治疗3个疗程后，治疗组临床治愈率为63. 75%，总有效率为%.25 %;对照组临床治愈为30%，总有效率为78.75% 。
       CO2激光灸
       C O2激光的波长为10. 6μm，可在表皮内被吸收，并迅速转变成热能而产生灸疗作用。吴凡等观察二氧化碳激光灸对膝骨关节炎患者生活质量的影响，将31例膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组分别接受为期4周，每周3次，每次20min的二氧化碳激光照射犊鼻穴治疗和假治疗，结果治疗组身体功能在治疗4周和随访时得分均明显优于治疗前;治疗组身体疼痛和健康感受在随访时得分均明显优于治疗前。刘晓艳等将88例膝骨关节炎患者根据中医辨证分为肾虚髓亏(28例)、阳虚寒凝(34例)、疲滞筋骨(26例)3组，以C 02激光照射犊鼻穴治疗。采用WOM-ACVA3. 1问卷，进行疗效评价，治疗后，WOMAC量表各项得分阳虚寒凝型最好，其次是疲滞筋骨型，再次为肾虚髓亏型。
       金氏药酒蜡灸
       金氏药酒蜡灸是在金氏药饼灸的基础上，改进了施灸方法，用蜡袋代替艾绒作为施灸工具，用药酒代替药饼。徐勇刚等观察不同型号金氏药酒蜡灸治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效，将120例膝骨关节炎患者(共132个膝关节)随机分成两组，采用不同型号金氏药酒蜡灸进行治疗，分别于治疗前后采用WOMAC调查量表对患者情况进行评分。结果两组患者与治疗前相比的WOMAC总积分、疼痛积分、僵硬积分及日常活动积分均下降，差异具有统计学意义，而50%酒精作为药物溶剂的组效果比30%酒精作为溶剂更好。
       归经选穴规律
       计算机检索中国期刊全文数据库近10年(20052014)有关灸法和膝骨关节炎的文章，对相关资料汇总进行初审，选取所有与灸法、膝骨关节炎相关的文献，试探讨其归经选穴规律。共纳人文献38篇，使用腧穴分布于6条经脉，其中足阳明胃经的使用频数最大(70次)，其次是足太阴脾经(31次)，足少阳胆经(23次)，足太阳膀胧经(16次)，足厥阴肝经和任脉各(6次)。38篇文献中瑜穴使用频数前5瑜穴依次为:犊鼻(35次)，内膝眼(25次)，阳陵泉(22次)，足三里(20次)，阴陵泉(16次)，详见表to
       小结与展望
       中医古代文献中并没有膝骨关节炎的病名，据其临床症状表现应属中医“痹证”，“鹤膝风”等范畴。由于年老体衰，骨失滋养，气血失调导致骨关节的退化性改变，常以肾虚髓亏、阳虚寒凝,血阻滞等证候表现，临床上多以虚寒型多见。灸法是借灸火的热力给人体以温热性刺激，通过经络的传导，起到温通气血、扶正祛邪的作用，以防治病病的一种治疗方法。《灵枢·官能》言:“针所不为，灸之所宜”，确立了灸法的地位。研究表明，灸法不仅具备“温热’，的作用，还有“温补”、“温通”的效应。灸法治疗膝骨关节炎取得了较为肯定的疗效，而且灸法的方法多样，有单纯艾灸，亦有在艾灸的基础上，结合了电针、推拿、穴位注射等疗法，提高了临床治疗效果。同时，灸法的手段也在不断创新，热敏灸、CO2激光灸等方法也为灸法的发展与提供了新思路。
       现代艾灸处方根据不同治疗方法呈现出多样化趋势。现代针灸取穴原则除了循经取穴、辨证和辨病取穴，还有将瑜穴作用与现代理论相结合的取穴方法，如按神经节段的分部取穴等。从文中统计来看，膝骨关节炎的艾灸治疗多选足阳明胃经、足太阴脾经、足少阳胆经及足太阳膀胧经的穴位治疗。根据“经脉所过，主治所及”的循经取穴规律，可知足三阴经由足走胸，足三阳经由头走足，这几条经脉皆经过膝关节部。根据“局部取穴”的原则及文献分析可知，如犊鼻、内膝眼、阳陵泉、足三里、阴陵泉等膝关节附近的穴位在该病的治疗有着不可替代的作用。
       从概述的文献来看，总有效率大多在60%以上，体现了灸法治疗膝骨关节炎补肝肾、散风寒、利关节、消痹痛的功效。虽然在灸法治疗本病的治疗方法和疗效上进行了大量的研究，但多数是低水平的重复，没有很好地探讨灸法的灸量与疗效之间的关系。在实验室指标上与针灸实验研究相比，艾灸临床也存在一定的滞后性。在目前，大量研究仅限于灸法治疗膝骨关节炎的病例报道或临床对照试验，对艾灸起效因素的效应规律和机理的研究较少，不够深入。
在未来的临床研究中，需要进一步规范灸法治疗膝骨关节炎的治疗方法和技术操作，科学严谨地设计艾灸治疗方案，进行循证医学考察，大样本、随机观察灸法治疗膝骨关节炎的疗效，并进一步研究灸法治疗膝骨关节炎的灸法灸量和疗效之间的关系。还需要进行多学科的交叉研究，运用多种技术手段，让临床针灸和实验针灸研究以及其他学科紧密结合，充分吸收和引用现代科学技术和手段，包括基因组学、蛋白组学、分子生物学、生物化学等多学科最新技术和手段，多学科融合，从整体、细胞、分子等的效应人手，多途径、多水平、多靶点，整体、系统地研究艾灸治疗膝骨关节炎的特征和规律。