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张仲景<<伤寒论>>中的智慧(二)

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发表于 2014-9-15 11:56:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
8、伤寒治水方之一:苓桂术甘汤

  机体水液代谢平衡,人体生命活动才能正常,一旦代谢失衡,就易导致“水”病。
  水液在体内运行的方式
  我们喝进去的水是如何在体内代谢运行的呢?正常的水液在体内运行必须以“气”的形式,也就是液态的水必须转变成气态的“气”才能运行到全身,而要将水变化为气,就需一种动力——火,生理的火就是人的阳气,阳气的温煦、蒸化作用促使水转变成气,这就像一锅凉水变成水蒸气就必须加火一样,这个过程中医称之为“气化”。
  如果阳气不足,就会使体内水液不能转换成气,停聚在身体的某一个部位,停聚在松软的皮肤组织下导致水肿,或是停聚在胸、腹腔导致胸水、腹水,也可能停聚在内脏,形成五脏水病。故水病的发生,很大程度上是由于阳气或者说“火”的不足,因此在治疗水肿这些疾病时,往往加些温阳的药物,以促使水尽快转为气运转全身。正如张仲景说:“病痰饮者,当以温药和之。”
  水液代谢失常的病症
  若人体的水液代谢失常,会表现出许多病症,包括水、湿、痰、饮引起的诸多病症,可导致各个系统出现问题。如有个老太太,从东北来,患眩晕症,诊为“梅里埃病”,已得病半个月。发作时天旋地转,站立不稳,恶心呕吐,吐出物尽是白白的、黏黏的涎沫,躺在床上连眼睛也不敢睁。就诊时须由两人搀扶,否则必坐立不稳倒地,问话时两目紧闭,不敢出声作答,否则呕吐。舌苔白滑而腻。这在中医看来,多属痰饮上犯清窍,属水液代谢失常的疾病。
  水、湿、痰、饮等的滋生,统称为水液代谢失常病症,一般认为,湿聚为水,水聚为饮,饮聚为痰。稀者为饮,稠者为痰。但临床上有时难以截然划分,所以有“水湿”、“水饮”、“痰饮”、“痰湿”等不同名称,突出显示中医的整体观念特色。
  《伤寒论》是如何治水液病的
  《伤寒论》治水病可谓层次分明,基本上分为三个层次:化水(饮)、利水、逐水。
  当水湿不甚,可采用温阳化气的方法治疗,就是通过用温阳药或芳香药将水湿或水饮蒸化掉,犹如天下小雨,刚湿地皮或地之小凹处积水,太阳一照,则即刻蒸发一样,这叫做化湿法、化饮法,《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤基本属于这类方剂。
  当水停渐多,比如有一小坑水,只靠温化难以速去、尽去,这时便要燥湿、渗湿,燥湿就是用干燥的药物祛湿。渗湿就是用土填坑,使水渗到土内的过程,所以渗湿就是用补土的药,脾属于土,补脾就是补土,就是使用健脾的药去达到渗湿的目的,甚至有的药就是要用黄土来炒,如土炒白术等,《伤寒论》中的苓桂术甘汤、理中汤等属于这类方剂。但通常情况下是化湿、燥湿、渗湿联合使用,也不可太绝对划分。
  如果体内水湿较多,用上述方法难以祛除,比如有一大坑水,用土渗的方法就有些费时、费事了,这时最好是疏通排泄,也就是挖沟排水,这就是利水的方法,《伤寒论》里的五苓散、真武汤、猪苓汤属于这类方剂。
  但如果水湿太重,甚至泛滥成洪水,或排泄道路堵塞严重,那就要强力疏导泄洪了,这就是中医的逐水方法了,具有逐水作用的药物有强烈的泻下作用,服用后不仅小便明显增多,而且大便也往往一泄如注,使用时应特别小心,中病即止。《伤寒论》中的十枣汤、大陷胸汤、牡蛎泽泻散属于这类方剂。
  苓桂术甘汤的组成及功效
  苓桂术甘汤就是由茯苓、桂枝、白术、甘草这四味药组成,是化湿、渗湿、利水的结合。
  茯苓是菌类的一种,味淡性平,具有渗湿、利水的效果,它的利水作用可通过增加小便量将体内多余的水分排出;它的渗湿作用将水液的残留物、人体组织的渗出物吸收掉;同时,茯苓还有健脾宁心的作用。
  桂枝是辛甘温的药物,具有温阳化气的作用,它属于樟科植物,有特异的芳香味道,能够开胃健脾,扩张血管,从而将多余的水分“化”掉,比如阳光一照,水分即蒸发。
  白术是一个苦温的药物,能够补益脾气,干燥湿邪,与茯苓配合吸收组织渗出的水分。
  甘草,一方面补益脾气,能够修补组织,另一方面调和其他药物,使各个药物更加协调工作。
  苓桂术甘汤治眩晕
  上述那个梅里埃病眩晕病例就适合用茯苓桂枝白术甘草汤(简称为苓桂术甘汤)治疗,此方是《伤寒论》里的重要方剂,张仲景用它来治疗因脾虚导致的水饮内停。中医所讲的“脾”,是一个功能单位,包括整个消化系统的功能。人出生后,即赖摄取饮食消化成气血以生存,故中医把脾叫做“气血生化之源”、“后天之本”。我们的饮食,先经过胃的初步消化,其中的营养成分由脾运转到全身,中医称为“脾运化水湿”,相当于西医所讲的小肠的吸收功能。如果由于疲劳过度,或作息不规律,起居失宜,或思虑过度伤脾,或饮食不节等,都会导致脾气虚弱,脾气虚就不能很好地运化体内的水湿,于是水湿就会停聚下来,形成水饮、痰湿等,就会导致很多疾病,这时就用苓桂术甘汤治疗。
  《伤寒论》苓桂术甘汤条下讲脾虚水停可导致许多种病症,如“心下逆满,气上冲胸,起则头眩……身为振振摇”,包括有消化系统、心脑血管系统、神经、内分泌系统的疾病。如“心下逆满”,就是讲的消化系统的疾病,胃在心脏的下面,古人常称胃为“心下”,意思是胃脘胀满、恶心、呕吐、呃逆等。“气上冲胸”,胸是心脏的位置,脾虚所生水饮可以上行冲于心胸,往往导致心悸、胸闷、气短的心脏病,苓桂术甘汤是治疗水气上冲型心脏病不可多得的方剂。“起则头眩……身为振振摇”就是站立时头目眩晕,使之身体摇动,站立不稳,这种眩晕发作多伴有恶心呕吐的症状,相当于我们现在所说的梅里埃病,中医认为由中焦水饮上泛于清窍所致,可以说苓桂术甘汤是治疗这种疾病的王牌药物。前面说的梅里埃病的病例就属于张仲景讲的“起则头眩……身为振振摇”的情况,即开苓桂术甘汤,合上张仲景《金匮要略》里的另一个方子泽泻汤(泽泻、白术),只服一周,就基本上痊愈了。
  苓桂术甘汤治“水心病”
  我的老师、已故著名伤寒学家刘渡舟先生把这个方子用得非常神奇,根据“气上冲胸”的记载,治愈了许多水气凌心的心脏病,刘老把这一型心脏病命名为“水心病”。
  望色:多见面色黧黑,此为“水色”。病重者,在颧、颊、鼻柱、唇围、下颏等处,或皮里肉外出现类似色素之黑斑,名为“水斑”。
  察舌:舌质淡嫩,苔水滑欲滴。
  切脉:或弦,或沉,或沉弦并见,病重者见结代或沉弦不起。
  辨证:(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽;(2)胸痛胸闷,夜间为甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利,如物梗阻。曾有个50岁男性病人,经常咽喉哽咽,一直按慢性咽炎治疗,过一段时间,脸颊出现黑斑。突然有一天,发生心绞痛,送医院治疗,冠状动脉堵塞,放了三个支架。(3)心悸,多发于晨起、夜卧、饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛;(4)短气。表现为动则胸闷发憋,呼吸不利,甚则冷汗自出。
  他曾治一个40多岁男性病人,形体肥胖,患“冠心病”、“心肌梗死”而住院,救治两月有余,功效不显。来诊时见心胸疼痛,心悸气短,多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感,颈部的血脉也随气上冲而胀痛不休。舌苔水滑欲滴,脉沉弦,偶见有结象。辨证为水气凌心之“水心病”,由心阳不足,血脉不利所致。用苓桂术甘汤原方,服3剂,气冲得平,心神得安,诸症明显减轻。但脉仍有结象,犹显露出畏寒怕冷的阳虚见症。于上方中加附子、肉桂,以复心肾阳气。又服3剂后,手足转温,不再恶寒,但仍时有心悸、气短,再于上方中加入党参、五味子,以补心肺脉络之气,连服6剂,诸症皆愈。
  苓桂术甘汤治水气痰饮
  水气、痰饮是中医认为的一个致病广泛的邪气,因这些邪气具有流动不定的特点,所以能在体内引起许多种疾病,如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等,苓桂术甘汤是化水气、痰饮的良方,所以用途非常广泛。
  心血管“怪病”:再举一个导师刘渡舟用苓桂术甘汤治疗的“怪病”病例。
  一冠心病患者,发病为奇,除了有心悸、胸闷、胸痛的心脏病症状外,还有一个颇为奇怪的症状,就是不时地口中嘶嘶作响,作响时从咽喉气门向上喷吐白沫,能喷出一米之远,甚为痛苦,就诊时恐怕白沫喷到大夫,特将头扭向一边。伴有恶心,咽喉哽噎,头沉,手颤。舌红,脉沉弦而滑。刘渡舟诊断为水气凌心证。处以苓桂术甘加泽泻、半夏、生姜汁。14剂而愈。
  消化疾病:除了上述心血管疾病外,像消化系统疾病,胃脘胀满,没有食欲,恶心想吐,打嗝,或一吃饭就腹胀、想解大便,用苓桂术甘汤也很灵光。本方补中气的作用很强,经常服用可增加免疫力,防止感冒。
  呼吸疾病:呼吸系统方面,如痰饮所导致的咳嗽、气喘,吐痰量多,用苓桂术甘汤较好。支气管哮喘发作期用宣肺平喘药得到控制后,为根除痰饮,经常用苓桂术甘汤善后处理,因中医认为脾为生痰之源,肺为贮痰之器,用苓桂术甘汤健脾,以绝生痰之源,则哮喘就不容易反复。
  五官疾病:上述所说的梅尼埃病,是苓桂术甘汤运用于五官科的典例,五官科许多疾病都可使用苓桂术甘汤,如用于眼科之视神经乳头水肿病就很好,我有一个从小一起长大的朋友,2000年患视神经乳头水肿,视力下降很快,原来双目都1.5的视力,一年内下降为0.4和0.5。形体偏胖,但素来脾虚,大便不成形,经常头晕,舌体胖大有齿痕,脉细。用苓桂术甘汤加人参、菊花、枸杞子、车前子,服用三个月,双目视力恢复到1.0。眼科疾患像青光眼之眼压高,也可用本方治疗,可加车前子、牛膝。
  慢性鼻炎、过敏性鼻炎,鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉,用苓桂术甘汤都有很好疗效。曾治一女性病人,30岁,鼻炎病史,生孩子三个月后,鼻炎又发,鼻涕流入口腔,感觉清稀寒凉,不时吐唾沫,外出时随身携带小塑料袋,就诊几分钟,吐十数口。怕冷,大便稀散,舌淡嫩,有齿痕,脉细无力。因为吐物清稀、怕冷,阳虚现象,用苓桂术甘汤合上理中汤,服用3周,治愈。
  苓桂术甘汤加减
  苓桂术甘汤用于临床时,可以随证加减。如痰多脉滑的,可与二陈汤配合使用;如头眩较重的,可加泽泻;若头面有烘热之象的,可加白薇;若血压偏高的,可加红花、茜草、益母草、牛膝;若脉见结代,则减去白术而加五味子;若湿痰作咳,则减去白术而加苡米;若见惊悸不安的,可加龙骨、牡蛎。

9、《伤寒论》中的智慧
伤寒治水方之二:茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤

  水饮为病,可出现在人体任何部位,下面的一个病例很有代表性。
  茯苓甘草汤治水胃病
  我看过一个50多岁的女性患者,有浅表性胃炎几年了,还伴有幽门螺旋杆菌感染,她一喝水或稀粥就胃胀,而且胀得非常严重,叩一叩肚皮就像敲鼓一样,晚上影响睡眠,所以她再渴也尽量忍住不喝水,喜欢吃一些干燥的食物,如烧饼、油条等。
  她来就诊时开始不说话,只是摇晃身子,让我听她胃里的水声,果然有“咣当咣当”的声音。伸出舌头一看,舌面上尽是水,她告诉我有时不自觉地流出口水。
  这都是水停在胃的表现,《伤寒论》指出,水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃;悸,就是悸动不安。心下悸就是胃里悸动不安,有嘈杂的感觉,甚至胃里会听到振水音。当然,水饮为病,舌苔多是白滑的,舌面有好多水。临床上见到,属于水饮型的胃病(俗称“水胃”,病人自觉胃中有水)还真不少,浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染,甚至消化道溃疡,都会有这种表现。
  茯苓甘草汤是治胃虚水停的有效方剂,凡是水饮停胃的各种胃病,均有良效。
  茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味组成,和苓桂术甘汤只相差一味药物,就是生姜和白术的不同,正是因为如此,才被用于脾虚水停、胃虚水停的不同。
  方中白术入脾,有健脾燥湿的功能,所以苓桂术甘汤治脾虚水停;生姜,就是我们厨房里使用的调味品,性温热,主入胃经,有和胃、暖胃、开胃、解表的效果,古人把它称为“止呕之圣药”,通过自身的温热发散效应,可以很好地温化、发散胃中的水饮。茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜,所以这个方子治水停在胃。
  刚才说的这个病例就是水饮在胃的典型表现。我就开了茯苓甘草汤,重用生姜到24克,并加藿香、佩兰等芳香化湿的药物。服用一周,她胃中的振水音就基本消失,也敢喝上一碗粥了,一个月后,症状全部消除,饮水、吃饭均正常,检查幽门螺旋杆菌也为阴性。
  苓桂枣甘汤治奔豚病
  另外一个治水饮的方子也很好,叫茯桂枣甘汤,是治疗奔豚病的良方。
  我的导师刘渡舟先生有一则医案:张某某,男,54岁。主诉脐下跳动不安,小便困难,有气从小腹上冲,至胸则心慌气闷,呼吸不利而精神恐惧。每日发作四五次,上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑,舌质淡,苔白而水滑。辨证为水停下焦的苓桂枣甘汤证,《伤寒论》称之为奔豚病。疏方:茯苓30克,桂枝10克,肉桂6克,炙甘草6克,大枣15枚。仅服3剂,则小便畅通而病愈。
  奔,是跑的意思,豚指小猪,这里用奔跑的小猪来形容疾病的发作情形。这是一种功能失调性疾病,呈阵发性发作,发作时自觉有一股寒气像小猪一样从小腹部往上奔跑,这股气冲到哪里,哪里就会出现相应的症状,如冲到腹部就会腹胀如鼓,吃不下饭;冲动心胸,就会心慌、胸闷、气短,并有恐怖感;冲到咽喉,就会有咽喉部哽噎不利,像被人掐住脖子一样;如果冲动头部,就会眩晕,甚至昏倒。发作一会儿后可自行缓解,到医院用仪器检查,往往找不到任何阳性体征。大多数病人发作时有恐惧感,有些病人形容就像世界末日来临般的恐慌。
  中医治疗这类疾病有独特疗效,《伤寒论》里有两个方子用于奔豚病的治疗,一个是本方,即苓桂枣甘汤,一个是桂枝加桂汤。另外在《金匮要略》里还有一个奔豚汤。
  奔豚病的发生是心肾不交所致
  苓桂枣甘汤治疗寒水上冲的即将发作的“奔豚”,表现为经常在肚脐以下有跳动的感觉,小便排出不畅。引起这个病症的原因是因为心脏阳气的不足。中医讲“心肾相交”,心在上属火,肾在下属水,根据水火阴阳的升降规律,心火要下行温肾水,以防肾水太寒;同时,肾水要上行济心火,以防心火的上亢。如果心脏的阳气不足,心火少了,就不能去很好地温肾水,久之,肾水就会寒而不化,水不能化成气了,就会在下面越聚越多,当达到一定量的时候,由于心脏阳气的不足,就会上冲侵犯心脏,这叫做“水气凌心”,是一种水克火的现象,这种情况往往发生于火虚水寒的时候。如上篇的苓桂术甘汤所治,也有水气凌心,只不过是水从中焦上冲,而本方所治是水从下焦上冲。当下面寒水即将蠢蠢欲动上冲时,往往就会在肚脐下出现跳动的感觉,伴有小腹发凉发胀,由于寒水在下,影响了膀胱的气化功能,多会出现小便不利的现象,这时便可使用苓桂枣甘汤治疗。
  苓桂枣甘汤由茯苓、桂枝、甘草、大枣四味组成,本方治疗奔豚是三保险:
  桂枝配甘草,叫桂枝甘草汤,是专补心脏阳气的方子,所以能温心阳于上;茯苓在这个方子里用量很大,主要是利水,将下焦的寒水通过小便排出去,所以能利水于下;大枣甘温补中健脾,脾属土,用大枣补脾就像在中焦筑土拦坝,以防止水气上泛凌心,所以能防水于中。
  尽管药味少,但上、中、下并治,堪为治水气上冲之良剂。
  张仲景对大枣的妙用
  苓桂枣甘汤与茯苓甘草汤相差一味药物,就是将生姜换成大枣,其功能就有所改变。生姜入胃,主散胃中之水;大枣入脾,可以健脾益气,以防下焦的水气上冲。所以,茯苓甘草汤用于水胃病,而苓桂枣甘汤用于水气上冲的奔豚病。
  说起大枣,它是一个典型的药食同用的果实。大枣主产于我国的北方省份,张仲景的家乡河南省更是盛产大枣的地方,像新郑大枣、灵宝大枣等驰名中外。张仲景喜欢用大枣,在《伤寒论》112个方子中,有37个方子里使用了大枣,用量一般是12枚。
  大枣未成熟时味淡酸,成熟后变为甜味,中药称为甘味。凡是甘味的药,都具有健脾益气的作用,在苓桂枣甘汤里也是用于健脾益气以补土,防止水邪上泛。大枣不仅药用,更是一个美味的食物,脾虚的人适宜用大枣熬小米粥饮用。但湿盛肚子经常胀的人,忌用大枣等甘味药,因甘味药因补而容易壅滞,会加重腹胀的症状,所以古人说“中满不食甘”。
  大枣是一味治病良药,中医认为它味甘、性平、无毒,入脾、胃、心经,具有补益心脾、养血安神、调营卫、生津液、解药毒等功效。大枣是鼠李科植物的果实,富有营养成分,作为药物主要用于消化系统、心血管系统。可用于脾胃虚弱、食欲不振、大便稀薄、疲乏无力、气血不足、津液亏损、营卫不和、心悸失眠等。如《伤寒论》桂枝汤、小建中汤里面用大枣,有健脾的作用;《伤寒论》炙甘草汤里面重用大枣,是为了滋补心血。此外,张仲景巧妙地使用大枣来减轻某些药物的副作用,如十枣汤用10枚大枣,因为方中的甘遂、大戟、芫花有强烈的泻下作用,为保护肠胃,用大枣以缓和其药性,同时可以补益脾气,提供营养,增强病人的正气。

10、伤寒治水方之三:五苓散

  《伤寒论》里有一个著名的治水方剂——五苓散,是治疗水蓄于膀胱的,临床非常常用。而要谈五苓散的功效、应用,须从膀胱的的功能说起。
  膀胱与“藏津液”
  说起膀胱,恐怕大家都知道它是人身上一个储存尿液的袋子,俗语叫“尿脬”。实际上,这只说对一半,膀胱不仅仅只扮演着一个尿袋子的角色,中医对膀胱的功能认识的更深一些。中医认为,膀胱是参与人体水液代谢的重要器官,它所储存的不是简单的尿液,而是“津液”,也就是说,膀胱内藏的不只是无用的废物,也有人体可以再利用的成分。《黄帝内经》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”这就是说,通过人体水液代谢系统输送到膀胱的水液,不是直接被排出体外,还要经过膀胱自身的作用,再将里面有营养的成分分离出来,并转换成气的形式发送出去,真正的废水才由膀胱变成尿液排出,这个进一步加工、浓缩膀胱中水液的功能称为膀胱的气化。
  膀胱的气化功能虽是人体水液代谢的一个终端过程,但它所起的作用至关重要。有了膀胱的气化,机体才能尽最大量地回收营养成分,而同时尽最大量排出有害毒素。如果膀胱的气化“藏津液”的功能失常了,不但会造成废水排不出去,而且会导致水分营养吸收不完全。临床既可见到小便排出不畅,或尿频而量少,甚至点滴不通,导致癃闭。也常见到小便频数而量多,一喝水就小便,甚至导致尿崩症的发生。这些病症表现虽然不同,但中医治疗都可以从调理、恢复膀胱的气化功能入手。
  膀胱与蓄水证
  如果膀胱出现问题,就会导致水液蓄积于膀胱。为何膀胱就会出问题呢?就会得“蓄水证”呢?原来这和感冒还有着密切的关系。属于膀胱的那条经脉叫足太阳经,它是主管人的体表的,就像一个篱笆门一样,负责着肌表的气血流行,每天早晨六点钟开始第一个运行到足太阳膀胱经的气是“卫气”,它起着保护机体、抵御外邪的作用,因此足太阳膀胱经就成为人体免疫系统的第一道防线,一旦有六淫邪气,包括病毒、细菌等的侵袭,膀胱经就会首当其冲,第一个挺身而出与病邪、菌毒作战,在大多数情况下,膀胱经的气血旺盛,或借助药物的作用,足以能战胜邪气、病原菌,所以外感病一般在一周以内痊愈。但也有另外一些情况,比如外邪的力量比较大,或机体的正气不够充足,或是医生的初期治疗方法有误,就会使位于机体表浅的病邪,顺着足太阳经脉往里侵犯,这样很容易受到连累的就是膀胱本身,病邪可沿着太阳经脉到达膀胱脏腑,之后,干扰膀胱的功能,当然主要是它的气化功能,导致膀胱对水液代谢的终端过程不能进行很好地处理,从而使水液得不到充分的气化、布散,小便不通畅,水液就逐渐在膀胱蓄积起来,形成蓄水证。
  所以,蓄水证和感冒有着密切的关系,有人一感冒就会小便不通畅,甚至几天后一点也尿不出来,全身水肿,就是这个道理。随着水蓄渐多,小便愈发不利,小肚子也跟着会胀满疼痛。机体的水液蓄积在膀胱,还会造成全身水液分布失于均衡,下面的水多了,上面自然就会缺水,所以膀胱蓄水的患者还会有明显的口渴症状。
  蓄水证临床特点
  患蓄水证的病人很辛苦,上有口渴难耐,而下面小便又不通畅,喝下去的水排不出去,蓄水逐渐增多,严重者可导致水肿。但是这种口渴症状并不是体内水少了,体内水总量并不少,只是分布不均匀而已,就像地球上有的地方闹水灾,而有的地方却是干旱一样。所以这样的口渴,在临床表现上有一个特点,就是患者虽然口渴,但并不是太想把水喝下去,或者即使喝也喜欢喝热水,不像上火缺水那种口渴,喜欢多喝水、喝凉水。所以对于这种口渴,决不能用滋阴生津止渴的药,这相当于往身体内加水,越用滋阴的药膀胱就会越受不了,口渴现象也就越重。唯一的方法就是将膀胱内多余的水利掉,恢复膀胱的气化,这样水就能均匀地分布了,口渴自然就会解除。
  五苓散治膀胱蓄水
  五苓散是利水剂。张仲景用它来治疗膀胱蓄水。一个40多岁的中年妇女,患多饮、多尿已经两个多月,自己怀疑患上了糖尿病,但到医院检查血糖、尿糖均正常,医院怀疑是“尿崩症”,但尿比重正常,治疗无效。后找中医看,用了一些滋阴生津止渴、补肾固涩的方子,效果也不明显。眼下的表现是口渴依然明显,每天不停地喝水,来我这里时包里放着两瓶水,而且频繁的如厕,平均每小时要去2~3次。我看了她的病历对治疗的记载,又见她的舌苔非常水滑,辨证这不是一个津液亏乏或肾虚不固的疾病,而是一个水蓄膀胱,津液不均匀布散的蓄水证。就问她喜欢喝热水还是凉水,她回答喜欢喝温热的水,这就更加佐证了我的诊断。那么蓄水证不是小便排出不畅吗?其实临床上是不一定的,膀胱的气化失常,可以排不出水,见小便短少,也可能对水失于控制反而见小便频数。而且患者的小便次数多的直接原因是饮水多造成的,口渴才是她的主要症状,只不过这个口渴是水蓄积在下,不能上行滋润于口所致。于是,我决定给她开五苓散为主,少加一、二味补肾药物。服一周后即有明显减轻,一共服三周达到痊愈。
  五苓散的药物组成
  五苓散由五味药物组成:茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝。
  方中的茯苓、猪苓都是菌类的东西,渗湿利水的效果特别好,尤其是猪苓利水效果最佳。
  泽泻也是一味非常好的利水药,且可以保护肾脏和膀胱,《药性赋》上记载它利水而不伤阴,就是具有护肾的作用。
  这三个药物配合在一起,能明显促进小便量的增加,以排出膀胱内多余的邪水。
  桂枝在这里起温阳化气的作用,蒸发膀胱内残余的水分。
  白术健脾补土,起到一个筑堤拦坝的作用,以防止膀胱蓄积之水上冲凌心。
  药物虽不多,但分工明晰,各司其职,从三个方面遏制蓄水的泛滥,组方不可以说不严谨。
  五苓散的加减运用
  春泽煎:五苓散加上人参,名为春泽煎,可用于老年人气化无力的小便不畅,如男性前列腺肥大的初期,小便不畅,或无力排出,或尿变细,滴滴答答。
  茵陈五苓散:五苓散加上茵陈蒿,名为茵陈五苓散,是治疗肝病黄疸的良方,又能很好地降血脂,我经常用茵陈五苓散加上山楂、丹参、桃仁、红花、地龙,治疗高血脂症,降脂作用非常明显。另外,因为茵陈五苓散有很强的渗利水湿作用,能利出身体内多余的水分,因此可以减肥,胖人大多爱喝啤酒,尤其是冰啤酒,极易造成停饮、蓄水,五苓散治蓄水证,所以能减肥。
  五苓散治水饮型糖尿病、干燥综合征
  有人问:五苓散能治口渴,是否可用于治疗糖尿病或干燥综合征呢?答曰:当然可以,只不过有一个前提,那就是必须是水液蓄积所引起的糖尿病或干燥综合征。现在这些病都很多。有一老太太,患干燥综合征二年,不但口干口渴,连眼睛、鼻子都是干燥的,口干的舌头发木,吃饭没有味道,舌头是红的。开始我给她用滋阴生津止渴的药,服了2、3周,干燥症状一点也没缓解。仔细察看症状,舌头虽红,但舌面上光滑有津。口虽干渴,但不喜欢喝水,一喝水就想吐,小便频而量少不畅。判断为膀胱蓄水证,《伤寒论》描述蓄水重证为“渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆”,这个病案即为蓄水重证,所以用滋阴药属不对证,反而会加重病情。改用五苓散加人参、葛根、天花粉,治疗一个多月,干燥症状得到明显缓解。
  五苓散治膀胱气化失常病症
  由于膀胱通过它的经脉与皮表联系甚密,因此《黄帝内经》认为膀胱也是主表的,《灵枢·本脏》说“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”膀胱主气化,不但主管排尿,也主管排汗。所以,当膀胱的气化功能失常时,就有可能引起皮肤汗出的异常,值得临床注意。
  五苓散治汗出异常:一年过花甲老太,异常汗出5年,出汗后有恶风寒的感觉,动则汗出较多,我给她用了很多治汗的方子,如桂枝汤、桂枝加附子汤、玉屏风散、当归六黄汤、六味地黄汤等等,都没有奏效。后来她偶然说到她怀疑自己有慢性泌尿感染,因为小便经常排出不畅,虽然次数多,但每次尿量少。我忽然醒悟,这个出汗异常莫非是膀胱的功能不好引起?再仔细地询问她出汗的特点,吃惊的发现,她出汗多的部位集中在额头、后脖颈及背部,这不是膀胱经脉的循行路线吗?于是我开了两个方子:五苓散合上玉屏风散。真没想到,一周后患者再复诊,喜笑颜开,告诉我出汗减少多了,又调理两周汗出基本正常。所以,膀胱主表的理论确是古人临床经验的总结,当我们在临床上遇到汗出异常,或一些皮肤疾病束手无策时,应当多去拓宽一些治疗的思路,而这个理论就值得我们深思。
  五苓散治脑积水:五苓散不仅可用于水蓄于下(膀胱),即使人体上部蓄水如小儿脑积水,用五苓散治疗也有很好疗效,若再合上清震汤(苍术、荷叶、升麻),效果更佳。
  五苓散与上病下取治呃逆:中医擅长上病下取或下病上取,这种理论是最早由《黄帝内经》提出的,临床实施可以用针灸,也可以用药。所谓上病取下,就是病在上焦,其治在下焦,如人火气很大,火性炎上,火大了就往上攻,出现口舌生疮、脱发、耳鸣、耳聋、面生痤疖等,就可以用大黄、黄连、甚至芒硝下泄的药物,使火从下泄。而所谓下病上取,就是病在下焦,其治在上。如中医临床经常用灸百会穴的方法治疗胃下垂、子宫下垂、脱肛等病,疗效极佳。这在兵法三十六计中叫“声东击西”。

11、伤寒治水方之四:真武汤与猪苓汤

肾主水,肾脏功能失调,最容易引起水液内停,《伤寒论》根据不同情况用真武汤,或猪苓汤治疗。
  肾主水的生理与病理
  肾是人体泌尿系统的一个核心器官,有主水的作用,这一点中西医的认识是相同的,《黄帝内经》称肾为水之根本。肾主水是依靠肾中阳气的蒸腾气化作用,肾中的阳气是一身阳气的根本,机体的五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨及气、血、津、液等都需要肾阳的温煦,才能维持各自的正常功能。肾主管水液的代谢,就是通过肾阳的温煦、蒸化,把水变成气运行到全身。
  所以,一旦肾阳不足,体内的水液就会寒而不化,积存到体内,泛滥成灾,就会导致一系列水液代谢失常的疾病。如水上凌于心,就会出现心悸、胸闷,导致心脏病的发生;水上犯于肺,就会引起咳喘,许多呼吸系统的疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺水肿等都与此有关;如果水上攻于胃,还会出现恶心、呕吐,一些慢性肾炎水肿出现尿毒症时就有这些症状;如果水上犯于头脑清窍,则往往出现眩晕,头摇手抖,甚至站立不稳,张仲景形容为“振振欲僻地”;水泛头窍,也可能会形成脑积水;肾与膀胱相表里,如果水蓄积于膀胱,就会小便不畅、小腹胀满;如果水外泛于皮肤,轻则四肢郁胀,或肌肉、眼皮跳动,重则导致水肿。上述这些病症,用真武汤都可以发挥作用,所以真武汤使用的范围极广。

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发表于 2014-9-15 11:59:27 | 显示全部楼层
  治肾阳不足的方剂——真武汤
  肾阳不足的表现
  肾阳是一身阳气的根本,肾阳虚时机体会呈现出一派脏腑机能低下的现象,如特别感到怕冷,腰膝酸软,有些病人从腰以下冷如冰,两脚像站在冰水中,晚上凉的睡不着觉,需穿上棉袜子睡觉,小便次数多,尤其是夜尿频数,困倦乏力,精神萎靡不振,心慌气短,大便溏泻,男子性功能低下、女子性冷淡等,这在张仲景的《伤寒杂病论》中都有论述,用真武汤、四逆汤、肾着汤治疗,都有很好疗效。
  真武汤的药物组成
  真武汤处方组成为附子、白术、茯苓、生姜、白芍。
  本方是用来温阳散寒利水的,利水的药物有茯苓、白术,白芍也有利水的作用,在最早的药物学著作《神农本草经》里就记载芍药能够“利小便”。
  生姜是个发汗、开胃、止呕的药物,在这里张仲景是利用它的发散作用来向外表散水气。生姜治水以它的皮最好用,华佗所发明一个用五种药物的皮组成的方子叫“五皮饮”,里面就有生姜皮,是专用于治疗水肿的名方。
  而真武汤最大的特点就是用了附子,附子是温阳散寒的,能沟通行十二经,身体的任何一部分或任何一个脏腑的阳气虚了,都可以使用附子温补,尤其以温心阳、肾阳效果最优,它的强心、保肾作用堪称一流,所以经常被用于心衰、肾衰的病症。
  这五种药物组合在一起,可治疗阳气虚的水液内停,犹治疗肾阳虚水停为临床常用。
  真武汤治慢性心衰水肿
  真武汤是温阳利水的代表方剂,临床较多用于少阴阳虚所导致的水饮内停,少阴包括心、肾两个脏,因此,由于肾阳虚、心阳虚导致的水肿,像慢性肾炎水肿、慢性肾炎蛋白尿、尿毒症、心源性水肿等属于阳气不足的,真武汤都可以治。一中年男性,患心脏病慢性心衰,导致心源性水肿,晨起眼睑浮肿,午后小腿及踝关节水肿,按之凹陷不起,小便次数多,夜尿3~4次,畏寒怕冷,腰膝酸软,手脚发凉,一走路就气喘心慌,舌体胖大,脉极沉弱。此符合真武汤证特点,属于少阴心肾阳虚水气内停。用真武汤重用附子至30克,并加肉桂、五加皮,服70多剂,症状基本消失,心功能得到很大改善,能日行几公里而面不改色心不跳。
  肾阳虚与肝风内动
  张仲景告诉我们,真武汤可以治疗头晕目眩、肌肉润动、站立不稳的动风病症,动风与肝相关,称为肝风内动。《伤寒论》82条:“太阳病发汗不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲僻地,真武汤主之”。
  为什么肾阳虚水停会导致肝风内动呢?主要是肝肾之间的密切关系,肝为木,肾为水,水能生木,所以肝与肾为母子关系,肾为母,肝为子。一般而言,水能涵木,肾水涵肝木,则肝血充足,肝阳就不至于上亢化风,出现脑血管疾病。但如果肾水泛滥,亦可影响到肝木的生长,水淫则木浸,同样可以导致肝风内动,轻者眼睑、肌肉跳动、头晕目眩,重者则昏倒、不省人事,也可出现脑血管中风疾患。所以,临床治疗中风脑血管病,要看有无水气内动,如果属于本型,真武汤有很好疗效。而在平时,水气内动最多见于眼睑、肌肉的跳动。
  真武汤治眼皮跳动
  我的一个学生的母亲,46岁,患右侧眼睑跳动不止,已有三年余,开始只是眼皮跳,后来发展到右侧脸颊也随着眼睑抽动,病人感到非常的难忍。曾到医院针灸过,病情没有太大减轻。没办法只好打封闭针,但药力已过,仍然眼睑牵及脸部抽动。问及月经,经期尚准,但月经来潮要10余天方干净,前三天有血色,以后所下全是水状物。伴有腰酸怕冷。看她的舌苔薄白。我辨证为肾阳不足,水气内停。水上泛到头面,就会导致眼睑、面部肌肉跳动,张仲景在讲真武汤的症状时就说到有“头眩,身润动,振振欲僻地”,这个患者正是这种表现。肾主管着二便、月经,肾脏阳虚有水,所以患者经期不排血反排水。决定用真武汤治疗,由于脸部抽动,又加上白附子、僵蚕、葛根等缓急解痉的药物。前后服用月余,面目抽动痊愈。
  真武汤的双向调节作用
  中药、方剂具有双向性调节作用,因为它所针对的是证的病机,也就是我们常说的“病根”。例如,真武汤具有很强的强心、升高血压的作用,可用于治疗慢性心力衰竭、心功能不全、低血压等。但对肾脏高血压,真武汤又有降压的功效,具有双向调节作用,只要阳虚有水的,不论血压高低,都可使用。也就是真武汤治病所对应的是阳气虚水气内停,而不是血压的高或低。
  真武汤治“甲减”
  真武汤治“甲减”(甲状腺功能减少症)致黏液性水肿也很好,这个病是一个自身免疫性疾病,由于常表现小腿肿胀或斑块,怕冷,心率慢心慌,便溏,与阳虚水停相符,所以符合真武汤的治疗特征。黏液性水肿相当顽固,守方治疗,方能见效。
  真武汤治崩漏案
  一42岁女患者,经来三月淋漓不尽,用多种止血剂均不效。妇科行诊刮术报告为“子宫内膜轻度增值”,诊断为“功能性子宫出血”。曾在别处服中药两周,仍然出血。询问阴道出血情况,所下多为水,少为血,小腹发凉,小便频数,大便不成形,晨起面目浮肿,两手郁胀。舌淡苔白脉沉。辨证为阳虚水停,宫寒不固。处真武汤加艾叶、阿胶、贯众炭,附子用至18克,取阳能固阴之意。服到4剂,血即止,又服2周,阳虚症状消失。
  治阴虚水停的方剂——猪苓汤
  肾阴不足的水液内停
  前面讲到肾阳虚会导致水液内停,但这只是肾主水失常最常见的一种情况,临床上还有一种情况,就是肾阴虚导致的水液停积。肾主水是靠肾气完成的,肾气是肾脏动力的一种统称,这种动力,除了需要阳气的鼓动以外,还需要阴津补养,阴和阳是可分而不可离的。就像汽车的发动机一样,没有油就没有了动力。所以,如果肾阴不足,就会使肾脏的动力减少,同样会发生肾主水功能的不足,导致水肿等一些水液代谢失常的病症,这种水肿称为阴虚性水肿,会伴有一系列阴虚有热的症状,如口渴、心烦、失眠、小便短赤、两颧潮红、舌头红,舌苔少,脉细数等。近年来,阴虚性的水病逐渐增多,有人统计过水肿病例,在二十世纪五、六十年代,阳虚性的水肿占绝大部分,但到了八、九十年代,阴虚性的水肿就已过半。出现这种状况的原因较复杂,主要是全球温室效应;饮食结构发生变化,煎炒油炸、肥甘厚腻等高热量食物增多;工作、生活节奏的加快,易使精神紧张化火。这些都可导致热性体质的增加,得病后易化火伤阴,再加上治疗水肿病对激素的滥用,都是直接导致机体阴液损失的原因。所以,阴虚性水病不容忽视。
  猪苓汤是张仲景专为阴虚性水病而设。猪苓汤主要用于泌尿系统感染的疾病,如肾盂肾炎、膀胱炎、输尿管炎、尿道炎,中医称之为热淋、尿血,多见于女性。也经常用于泌尿系的结石、乳糜尿等病。
  一35岁女性病人,患慢性肾盂肾炎,经常反复发作。一日劳动时突发腰痛,随后出现小便混浊发红,小便时尿道发热、疼痛。化验小便有较多红、白细胞。舌红苔黄。辨为阴虚挟有湿热,用猪苓汤加通草、白茅根、车前子,两周痊愈。经常反复发作的疾病,多是正气不足,机体抗邪能力较差的缘故,本案用猪苓汤一方面清利湿热,另一方面滋阴扶正,两相兼顾,较为对证。
  猪苓汤的药物组成
  猪苓汤有五味药物组成:猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶。
  猪苓、茯苓、泽泻都具有利水作用,这与前面说的五苓散是同样的。
  这个方子的特色用药就是滑石和阿胶,滑石有很强的通淋止痛的作用,是一味治疗泌尿系感染的良药,同时它的通窍利水作用也很强。后世用滑石与甘草相配,组成个方子叫“六一散”,即滑石6份、甘草1份,有很强的利尿效果,通过利尿,夏日可以解暑,也可以治疗暑日腹泻,甚至产妇奶水不足,用六一散也可以使奶水增多,这都取决与它的通窍利水作用。
  阿胶为驴皮熬制,因特用山东东阿井水制作而得名,能够大补真阴,治疗虚劳疾病、妇女月经过多、崩漏等多种疾病。阿胶有明显的升高血色素、红细胞、血小板的作用。所以猪苓、茯苓、泽泻、滑石配上阿胶,就具有滋阴利水的功效,用于肾炎尿毒症、肾性贫血最好。
  猪苓汤治泌尿系诸多疾病
  猪苓汤除多用于泌尿系统感染的疾病外,还常用于泌尿系统的其他疾病,如肾小球肾炎、尿毒症、蛋白尿、血尿、尿路结石等。透析的病人用了猪苓汤,可以帮助血中毒素的排出,并且因为有阿胶,可以升高血色素,改善肾性贫血的状况,如果再加入鸡血藤、丹参,效果就会更好,因此,猪苓汤是利水而不伤阴,最适合于这种病情。
  肾炎水肿:可以加上一些补肾的药,如和六味地黄丸同用,治疗阴虚型水肿很不错。
  单纯蛋白尿:这种病有时找不到原因,站立时间长了,或一疲劳,尿中就有蛋白,蛋白是精微物质,长期外漏,就会造成阴精的不足,可用猪苓汤补阴利水,排出水浊,留下真阴,可以合上参苓白术散使用,以加强其固摄精微的作用。
  血尿:可用猪苓汤加牛膝、车前子、白茅根、仙鹤草、藕节、冬瓜仁等。
  尿路结石:用本方加金钱草、海金砂、冬葵子、鸡内金、琥珀等治疗,效果肯定。
  此外,猪苓汤也是治脚气的良方,可配合冰硼散外敷。
  猪苓汤与真武汤、五苓散的区别使用
  猪苓汤与五苓散只差两味药物,都用猪苓、茯苓、泽泻利水,所不同者,五苓散用白术、桂枝,而猪苓汤用滑石、阿胶。所以,五苓散的特点是渗湿利水,恢复气化;猪苓汤的特点是滋阴利水,利水而不伤阴;真武汤用了附子,所以最大的作用特点是温阳利水,用于肾阳虚水停。
  所以,中医治病必须辨证论治,根据每个方剂的病机不同二区别使用,比如说肾炎水肿,有的病人需用五苓散,有的病人需用真武汤,有的病人则需用猪苓汤,那就看这个水肿患者所表现的具体情况了,若水肿见阳虚者,用真武汤;水肿见阴虚者,则用猪苓汤;上述两种情况都是水邪偏重在肾,若水邪偏重在膀胱,明显有小便不利、口渴、小腹胀满者,则用五苓散。
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