天应穴浮针刺与温针灸治疗棘上韧带损伤疗效对照观察

医者仁心

［摘要］目的：比较天应穴浮针刺和常规温针灸疗法治疗棘上韧带损伤的疗效差异。方法：将９０例患者随机分为浮针组和温针灸组，每组４５例。浮针组采用天应穴浮针刺治疗，温针灸组采用天应穴为主穴的常规温针灸疗法，均每周治疗３次，６次为一疗程。比较两组患者治疗前后疼痛视觉模拟量表（ＶＡＳ）评分，并评定两组疗效。结果：浮针组愈显率为８１．８％（３６／４４）、总有效率为９５．５％（４２／４４），均优于温针灸组的４４．２％（１９／４３）、７９．１％（３４／４３）（Ｐ＜０．０１，Ｐ＜０．０５）；两组患者ＶＡＳ评分均较治疗前降低（均Ｐ＜０．０１），且治疗后浮针组低于温针灸组（Ｐ＜０．０１）；治疗后浮针组痊愈＋显效者３６例，其中治疗３次内愈显２８例，占７７．８％（２８／３６），明显高于温针灸组的２６．３％（５／１９，Ｐ＜０．０１）。结论：天应穴浮针刺治疗棘上韧带损伤起效快、疗效确切，具有明显的镇痛效应，且疗效优于常规温针灸疗法。

［关键词］棘上韧带损伤；浮针疗法；天应穴；温针灸

棘上韧带损伤是临床常见病之一，主要表现为腰背疼痛和运动障碍，严重时可影响患者的生活及工作质量。天应穴即阿是穴，出自《针经摘英集》：“凡痛，勿便攻之，先以正痛外针之，穴名天应穴”，主要用于治疗痛证。笔者采用天应穴浮针刺的方法治疗棘上韧带损伤，并与常规温针灸疗法作对照观察，现报告如下。

１　临床资料

１．１　一般资料

２０１０年１月至２０１２年３月在医院针灸科门诊就诊的棘上韧带损伤患者９０例，采用随机对照临床试验方法，将纳入对象按首次就诊时间顺序编号，使用ＳＰＳＳ１６．０统计软件的随机数发生法产生试验病例随机编码并进行完全随机样本分配，按１∶１比例分为浮针组和温针灸组，每组４５例。研究过程中，浮针组脱落１例，最终完成４４例；温针灸组剔除１例、脱落１例，最终完成４３例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

１．２　诊断标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》及相关文献资料制定诊断标准：

①有明显外伤史或长期屈背弯腰工作史；

②脊柱中线部疼痛，呈断裂样或刀割样，不能弯腰屈背，坐卧困难，伴腰背部肌张力增高而致该部深在性酸痛；

③棘突顶点压痛，棘上韧带处可触及条索状物或硬结与下面剥离感；

④拾物试验阳性；

⑤Ｘ线检查无明显异常。

１．３　纳入标准①符合上述诊断标准者；②年龄１６～７５岁；③配合治疗者；④自愿并签署知情同意书的患者。

１．４　排除标准

①不符合上述诊断标准和纳入标准者；

②由腰背肌筋膜炎、椎间盘突出症、棘间韧带损伤等其他疾病引起的腰背痛患者；

③治疗局部皮肤破损或有感染性疾病者；

④伴有严重内科病或其他影响该研究疾病的患者。

１．５　剔除及脱落病例标准

①不符合纳入标准而被误纳入者；

②虽符合纳入标准而纳入后未曾按试验方案规定治疗者；

③试验过程中，受试者依从性差，影响有效性评价者；

④试验过程中自行或亲属要求退出者；

⑤发生严重不良事件，出现并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者；

⑥因其他各种原因未达到规定的基本治疗次数而退出试验或死亡的病例。

２　治疗方法

２．１　浮针组

参照《浮针疗法治疗疼痛手册》进行治疗。针具：采用中号一次性使用浮针，浮针入皮过程借助提供的浮针进针器。进针点的选择：首先确定天应穴，即为棘上韧带压痛点，多在棘突顶端的上、下角处，压痛明显，可触及该处棘上韧带钝厚、稍隆起，有紧滑感。进针点Ａ在平行压痛点右侧向外３～５ｃｍ处，由右向左进针；进针点Ｂ在平行压痛点左侧向外３～５ｃｍ处，由左向右进针；进针点Ｃ在压痛点正上方３～５ｃｍ处，由上向下进针；进针点Ｄ在压痛点正下方３～５ｃｍ处，由下向上进针。

进针及手法操作：患者取俯卧位，根据病情、进针点、局部的皮肤情况等选择针刺点。常规消毒后进针，针尖与皮肤呈１５°～２５°角，调整针体使之在皮下，向前推行，针尖指向压痛点，直至软套管没入皮下；手持针座，针尖上翘做扫散运动，待疼痛减轻或消失后，抽出针芯，嘱患者跪在治疗床上进行挺胸、弓背或直腰、弯腰连续动作；数分钟后，插入针芯再进行扫散；最后选择１个进针点，将软套管置留皮下５～８ｈ后出针。

疗程：隔日治疗１次，每周治疗３次，连续治疗６次为一疗程。１个疗程后评定疗效。不足６次治愈者按１个疗程计算。

２．２　温针灸组

针具：采 用 直 径 为０．２３～０．３０ｍｍ、长２５～４０ｍｍ一次性不锈钢毫针。取穴：天应穴、相关夹脊穴、委中，其中天应穴特征同浮针组。进针及手法操作：常规消毒后，天应穴毫针直刺进针１５ｍｍ，相关夹脊穴向脊柱方向斜刺２５ｍｍ，行平补平泻手法；委中直刺，行提插捻转泻法。将艾条截为约３ｃｍ长艾段，从下端点燃套在阿是穴处毫针的针柄上行温针灸，每次治疗灸２壮。起针后，在天应穴处拔罐，留罐１０ｍｉｎ后取下，治疗完毕。治疗期间，用中芝牌生物灯照射患处。疗程：同浮针组。

３　疗效观察

３．１　观察指标

采 用 疼 痛 视 觉 模 拟 量 表（ＶＡＳ）评分作为测量受试者主观疼痛感觉的标准，测定受试者的主观疼痛感觉，记录疼痛程度的数值。本试验用１条１０ｃｍ长的直尺，两端标明有“０”和“１０”的字样。０端代表无痛，１０端代表最剧烈的疼痛。受试者面对无刻度的一面，移动尺上的游标到最能代表当时疼痛程度的位置，研究者观察有刻度的一面，记录疼痛程度的数值，测试期间避免任何暗示或启发。

３．２　疗效评价

（１）疗效评价标准：痊愈：腰背部疼痛及压痛消失，感觉如常；显效：偶有轻微腰背部疼痛及轻微压痛，活动后可自行缓解而不影响工作和生活，自认为不需再次治疗；有效：仍时有发作腰背部疼痛但疼痛程度较前明显减轻，希望进一步治疗；无效：腰背部疼痛及压痛无减轻或疼痛复发后程度如前或加重而改用其他方法治疗。

（２）愈显（痊愈＋显效）例数与治疗次数关系比较：对经过１～３次的浮针或针灸治疗而达到痊愈和显效的例数进行统计，计算占本组痊愈和显效总例数的比例，然后做统计学分析。观察在相同的短期治疗时间内（１～３次），两种治疗方法中治愈或症状明显改善患者人数是否存在差异。

３．３　统计学处理采用ＳＰＳＳ　１６．０统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，组内比较采用配对ｔ检验，组间比较采用两独立样本ｔ检验；计数资料比较采用χ２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

３．４　治疗结果

（１）两组患者治疗前后ＶＡＳ评分比较结果显示，两组患者治疗前ＶＡＳ评分比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性；两组患者ＶＡＳ评分在治疗后均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（均Ｐ＜０．０１），说明两种治疗方法都可以改善患者的ＶＡＳ评分；浮针组患者治疗后ＶＡＳ评分低于温针灸组，差异有统计学意义（ｔ＝３．１９，Ｐ＜０．０１），说明浮针组在改善疼痛方面优于温针灸组。

（２）两组患者临床疗效比较

结果显示，浮针组的愈显率为８１．８％，明显高于温针灸组的４４．２％（χ２＝１３．２４，Ｐ＜０．０１）；浮针组的总有效率为９５．５％，高于温针灸组的７９．１％（χ２＝５．２９，Ｐ＜０．０５），提示浮针组的疗效明显优于温针灸组。

（３）两组患者愈显例数与治疗次数关系比较

结果可以看出，浮针组的痊愈＋显效患者共计３６例，经过１～３次治疗达到该疗效的为２８例，占７７．８％；温针灸组的痊愈＋显效患者共计１９例，经过１～３次治疗达到该疗效者５例，占２６．３％，两者的差异有统计学意义（χ２＝１３．７２，Ｐ＜０．０１），说明经过１～３次治疗，浮针组较温针灸组有更多的患者痊愈或者症状明显改善，即天应穴浮针刺比常规温针灸疗法起效更快、所需疗程更短。

４　典型病例

患者，女，４４岁，于２０１１年４月２０日就诊。主诉：背酸痛不适２个月，加重３天。２个月前拎重物时拉伤背部，背痛明显，经止痛膏外敷及针灸推拿等治疗，疼痛缓解，遗留酸胀不适感。受寒或劳累后，背痛易复发。查体：胸部前屈受限，第６胸椎棘突尖压痛（＋＋），可触及该处棘上韧带钝厚、稍隆起，有紧滑感。Ｘ线检查示：胸椎未见异常。诊断：第６胸椎棘上韧带损伤。治疗：让患者俯卧在治疗床上，取进针点Ａ进行 治 疗，扫 散１～２ｍｉｎ后，嘱患者跪在治疗床上做挺胸、弓背连续动作，疼痛有缓解，复查天应穴处压痛减轻，质地变软；出 针 后，取 进 针 点Ｂ），行相同的操作，症状进一步缓解；再取进针点Ｄ进行治疗，扫散１～２ｍｉｎ后，患者背痛明显缓解，活动时无不适感，复查天应穴，已无明显压痛。留管５～８ｈ。１个月后电话随访，背痛症状未再发作。

医者仁心

５　讨论
棘上韧带是附着于各椎骨棘突尖上的纵行的胶原纤维组织，有限制脊柱过度前屈的功能。棘上韧带容易受损的病因主要有两点：（一）位置表浅，是项、背、腰部诸多肌肉的腱膜性起点，所承受的应力大，容易受损致病；（二）韧带与肌肉不同，没有自发的收缩性，棘突间的任何非生理性运动都会损伤它在棘突尖部的附着点而引起症状。颈段的棘上韧带宽而厚，称为项韧带，胸段变得纤细，腰段增宽，腰段承受牵引力最大，棘上韧带损伤的发病以胸段和腰段多见。棘上韧带受暴力屈曲牵拉而造成急性撕裂伤，长期弯腰也可产生累积性损伤，使部分韧带纤维撕裂，局部微量出血渗出，从而使纤维变性、水肿和周围组织粘连，并刺激末梢神经，出现疼痛。关于其治疗，单纯口服中药或西药和（或）外用膏药效果都不够理想，而长期针灸或频繁注射糖皮质激素类药物可能造成新的肌纤维损伤或引发不良反应。
棘上韧带损伤属于中医学“伤筋”范畴。《太素·经筋》说“以筋为阴阳气之所资，中无有空。不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”。急性扭伤者，因气滞血瘀，筋气失调，而致筋急，表现为关节周围肿胀疼痛、关节运动障碍；慢性劳损者，因肝肾不足，筋膜失养，而致筋急，表现为肌筋拘急疼痛、关节活动不利。《灵枢·经筋》提出了“以痛为输”是针灸治疗经筋病的大法，而《医学纲目》认为“浑身疼痛，但于痛处针，不拘经穴，须避筋骨，穴名天应穴”。从 本 质 上 来 说，取 “天 应 穴”应 该 较 接 近 “以 痛 为 输”原意。关于其具体操作，《扁鹊神应针灸玉龙经》记载：“浑身疼痛疾非常，不定穴中宜细详。有筋有骨须浅刺，灼艾临时要度量。不定穴又名天应穴，但疼痛便针，针则卧，针出血无妨，可少灸”，明确提出卧针浅刺的原则。近年来的针灸临床研究也表明在疼痛局部或邻近部位卧针皮下浅刺，其镇痛效果显著，起效迅速。
肌筋膜触发点（ＭＴｒＰ）是指肌肉内局部高度敏感的压痛点，按压时可产生局部抽搐反 应，并扩散 至周围或远隔 部位。肌筋 膜触发点最早由美国临床医师Ｊａｎｅｔ　Ｔｒａｖｅｌｌ提出，并认为众多的来自非器质性神 经 肌 纤 维 的 疼 痛 综 合 征 都 是 由 于ＭＴｒＰ造 成 的。近２０年来，触发点观念 及 其 治 疗 方 法 被 广 泛 地 用 于 临 床 实 践，疗 效显著，大 批 患 者 的 疼 痛 得 以 缓 解 和 治 疗。在 治 疗 肌 筋 膜 疼 痛方面，激痛点针刺疗法的临床疗效有比传统针灸更好的趋势。有研究认为ＭＴｒＰ是阿是穴的现代医学解释。在棘上韧带损伤中，天应穴和ＭＴｒＰ具有高度的一致性，即同为一种病理现象，没有固定的定位，多位于触诊时发现的条索状物（即肌纤维紧张带）上，压痛并且按压 可 以 复 制 患 者 原 有 的 疼 痛 模 式，两 者 都 是 临 床 治 疗 的重点。
在本研究中笔者发现天应穴浮针刺和常规温针灸疗法都能够有效治疗棘上韧带损伤。天应穴浮针刺的愈显率、总有效率均优于后者（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）；且从治疗１个疗程后疼痛缓解的程度来看，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。此外，从愈显例数与治疗次数关系对两种疗法进行评价，天应穴浮针刺有明显的优势。因此，笔者认为天应穴浮针刺治疗棘上韧带损伤比常规温针灸疗法起效更快、止痛更明显、所需疗程更短。
      浮针疗法是运用一次性使用浮针在病痛（多数为ＭＴｒＰ）周围的皮下疏松结缔组织进行扫散等操作的新型针刺疗法，查找并解除ＭＴｒＰ是浮针疗法的核心技术。有学者认为疏松结缔组织是中医经络理论的物质学基础，经络可能是富含弹性纤维和胶原纤维的筋膜组织。此说与ＭＴｒＰ的组织学定位十分吻合。与传统针灸疗法相比，浮针疗法直接作用于该层组织，遵循“卧针皮下浅刺”的原则，且针尖指向天应穴（即ＭＴｒＰ）；浮针针具较粗，产生的刺激也较大，并配以扫散手法，进一步加强刺激。因此，浮针疗法能够迅速、有效地激发机体的自我修复功能，具有取效速捷、疗效显著、安全、方便等优点，值得进一步推广应用。