针灸治疗中风后肩手综合征临床研究进展

细语凝香

摘要:中医对治疗中风后肩手综合征以舒筋通络、益气活血、化瘀通经为治疗原则,根据“痛则不通.”“通则不痛”的理论,针刺所选外关交阳维脉,为手少阳经穴,可疏通肩、手部经络气血,起到通行经络气血消肿止痛作用;曲池为手阳明经合穴;肩隅为手阳明经穴,交于阳跷脉;合谷为手阳明经原穴,三穴对于,调节患肢血流,减轻疼痛反应等均有很好疗效。因此现代研究热点多为针灸结合现代康复手段特别是早期康复的综合治疗,并且取得了可观的临床疗效。

关键词:中风;肩手综合征;针灸打法;针药物打法;康复打法

肩手综合征(Shoulder一handsyndorme，SHS)是中风患者的常见并发症之一,它影响中风后上肢功能的恢复,又被称做反射性交感神经营养不良综合征。常见的临床表现为肩痛、上肢水肿、活动肩关节及做屈指运动时能够加重相应部位的疼痛。及时有效的治疗，可使SHS早日康复。如不及时治疗将出现肩和手、指的永久性畸形。肩手综合征一般出现在中风后1一3个月,其发病率高达12.1%-61.0%。其发病原因尚不确定肩研究发现其发生可能与交感神经功能障碍及神经源性炎症反应息息相关,但也有研究认为与偏瘫早期不正确的被动运动、早期缺乏功能锻炼、患侧肢体受压等因素有关。目前临床单独使用康复疗法治疗主要包括压迫性向心缠绕、冷热水交替浸泡、微波治疗、冰水浸泡、封闭以及神经阻滞等治疗方法,因其局限性效果欠佳而多采取针灸结合康复疗法治疗。针刺具有缓解患肢肿痛,改善患肢微循环及抑制交感神经功能的作用。本研究旨在通过对针灸治疗中风后肩手综合征的临床研究以评估针灸治疗中风后肩手综合征的临床疗效。

1诊断与判定标准

1.1诊断标准   脑血管病的诊断参照2005年《脑血管疾病防治指南》中相应标准。sHs的诊断参照1995年出版的实用脑血管病学中关于sHs的诊断标准。

1.2疗效评判标准   采用Fugl一Meyer评定法(Fugl一Mye-Earssessment，FMA)评定患者的上肢运动功能,改良Bar-thel指数(modifiedBarthelindex,MBI)评定日常生活能力。显效:关节水肿、疼痛消失,活动功能无明显受限,手部小肌肉无萎缩;有效:关节水肿基本消失、疼痛基本缓解,关节活动轻度受限,手部小肌肉萎缩不明显;无效:患者症状、体征无明显改善,关节活动功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。

2治疗

2.1针刺治疗   周媛等对针刺治疗中风后肩手综合征进行疗效观察,针刺组:选穴:肩髃、肩前、臂臑、曲池、外关、中渚、合谷、十宣;操作方法:刺肩髃、肩前、臂臑、曲池、外关、合谷，用提插捻转相结合的泻法,以关节部有强烈的酸胀感并向关节上下放射为度,中渚平刺透向液门，行泻法,留针30min;每日1次。十宣穴点刺放血,每指出血3mL,每5日1次。穴封组:于肩髃穴、肩前及臂臑穴用普鲁卡因2mL加氟美松5mL维生素BI 2mL维生素B12   2mL封闭治疗,每5日1次。结果针刺组45例总有效率95.6%,穴封组20例总有效率75.0%"。针刺组疗效优于穴封组(P<0.05)。宋秀媛采取针刺体针及头针治疗中风后肩手综合征。体针取穴取患侧肩髃、曲池、手三里、外关、合谷为主穴;手痛者配关冲;病久配大椎、肩外俞;肘部拘挛配曲泽;腕部拘挛配大陵、手部井穴。肩痛甚者配腕踝针,手肿者可十宣放血。头穴取穴与患肢部位相应的躯体感觉区、躯体运动区、血管舒张区下1/2。治疗结果取得较好疗效,值得临床推广。刘未艾等采用补虚泻实针刺法结合卒中单元模式治疗中风后肩手综合征治疗组采用补虚泻实针刺法结合卒中单元模式进行治疗对照组采用普通针刺法结合卒中单元模式进行治疗，4周后观察两组视觉模拟评分(VAS)和总体疗效.。结果治疗组总有效率为92.5%,优于对照组的87.5%(P<0.05);两组治疗后VAS均较治疗前显著减少(P<0.01),且治疗组治疗后VAS低于对照组(P <0.01)。结论补虚泻实针刺法结合卒中单元模式和普通针刺法结合卒中单元模式均能明显降低脑卒中后肩手综合征患者的肩部疼痛的程度对脑卒中后肩手综合征有明显的疗效，但补虚泻实针刺法结合卒中单元模式的疗效更优一些。

程丽等采用点刺井穴放血配合常规针刺治疗中风后肩手综合征56例,治疗组采用点刺井穴放血配合常规针刺的治疗方法，并与常规针刺治疗的对照组进行对照观察。结果治疗组有效率为96.4%对照组有效率为81.9%,两组比较有显著性差异(P<0.05)。高志琼采用手三阳经穴为主治疗脑卒中后肩手综合征，并观察疗效，经针刺、锻炼治疗本病30例。结果:总有效率为93.3%，痊愈率为20.0%。提示针刺为主治疗本病具有提高临床疗效,降低致残率的优点。董嘉怡等将符合脑梗死后sHs江藤氏第I期诊断标准的患者60例在基础治疗上治疗组予董氏奇穴针刺治疗对照组按中医院针灸科脑梗死临床路径体针治疗。运用视觉类比量表(VAS)、语言评价量表(VRS)及软组织损伤症状分级标准为基础评定疼痛及肿胀程度。观察治疗前后疼痛及肿胀计分改善情况。两组临床疗效经Ridti分析差异有显著性意义(P<0.05);治疗1周两组VAS疼痛评分比较差异有非常显著性意义(P<0.01)。VAS疼痛评分治疗后2周、3周两组间同期比较,差异均无显著性意义(P>0.05)。肿胀计分两组治疗1周、2周、3周分别与治疗前比较差异有显著性或非常显著性意义(P<0.05)，肿胀积分两组治疗1周、2周、3周同期分别比较,差异均无显著性意义(P>0.05)。两组气虚血瘀型临床疗效经Ridti分析差异有非常显著性意义(P<0.01)。两组痰瘀阻络型临床疗效经Ridit分析差异无显著性意义(P>0.05)。结论:董氏奇穴疗法对改善脑梗死后SHS治疗1周疼痛疗效较佳;气虚血瘀型SHS董氏奇穴治疗对缓解疼痛及肿胀优于常规针刺取穴治疗。

2.2针药结合治疗  滕秀英等在常规药物和康复治疗的基础上舰察以针刺人迎穴为主治疗脑梗死后肩手综合征的临床疗效。西药组给予改善循环、脑细胞保护、营养神经类药物治疗针药组在西药组治疗基础上加针刺治疗。两组均采用CSS、FMA、VAS评分标准对试验对象评价治疗前后的差异。两组治疗前后组内CSS、FMA、VAS评分比较差异，均具有统计学意义(P<0.05),治疗后针药组较西药组各评分量表均具有统计学差异(P <0.01)。两组经治疗后CSS、FMA、VAS评分均有所升高但针药组明显优于西药组(P <0.05)。林妙君等将150例中风后肩手综合征患者随机分为治疗组和对照组,每组各75例,治疗组采用透刺配合五子散药包推熨治疗，对照组采用透刺治疗。两组均每日治疗1次，每周6次，共治疗4周。观察临床症状、关节活动度及疼痛评分变化情况。结果治疗组总有效率为96.0%，对照组总有效率为84.0%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。由此可以得出透刺配合五子散可有效缓解肩手综合征所致的疼痛。段红莉等采用随机单盲法将患者分为治疗组36例和对照组35例，两组在神经内科一般治疗处理及基础康复治疗基础上,治疗组予柔肝理筋、化湿通络法自拟方口服及针灸对照组予针灸治疗,观察两组治疗前后临床疗效、上肢Fugl一Myeer评分及水肿程度评分,共治疗8周。结果两组治疗后临床疗效、Brathel指数评分、上肢Fugl-Myeer评分及疼痛程度评分,治疗组明显优于对照组(P<0.05)，且两组治疗前后比较评分均有明显差异性(P<0.01、P<0.05。针药结合治疗卒中后肩手综合征可改善患者的上肢关节疼痛、肿胀,痉挛状态,进而改善患者的运动功能。伶媛媛等采用针灸治疗取人迎、内关、尺泽、合谷、太冲、阳陵泉穴,下肢阳明经排刺,中药内服治疗以身痛逐瘀汤加减，秦艽20g，川穹9g，桃仁10 g，红花6 g，甘草15g羌活12G，没药6 g，当归10 g，五灵脂9g,香附12 g牛膝15g，地龙12g。每日1剂煎服。中药外洗方药物组成伸筋草120 g,透骨草120 g、红花120 g、川穹120 g,三七60 g,乳香、没药各120 g 。水煎汤剂约1500mL,外用,水温控制在4O℃左右用毛巾浸泡于煎好汤剂中,外敷于患处。根据病情需要,每日敷2一4次,每次20一30min。本组15例,治愈14例,占93.3%;无效1例，占6.7%。

细语凝香

2.3针刺与康复相结合治疗    王小清等将62例脑血管病后肩手综合征患者随机均分为两组，治疗组采用针刺配合康复训练治疗，对照组只采用康复训练治疗,康复训练早期:①良肢位摆放;②按摩;③向心性加压手指;④向心性缠绕法;⑤冷、热水交替浸泡法;⑥被动一主动活动。恢复期:①作业疗法;②日常生活活动能力训练。针刺治疗取穴:患侧阿是穴、肩髃、肩三针、极泉、尺泽、手三里、曲池、内关、外关、合谷等穴,常规消毒，刺入后轻轻的提插捻转，得气后留针30Min，共治疗5周。治疗前后均进行疗效评定和日常生活能力修订的巴氏指数(MBI)评定。结果治疗组总有效率(94.55%)明显高于对照组(74.19%)，MBl评分也高于对照组两组比较差异显著(P<0.01)。结论针刺结合康复训练治疗卒中后肩手综合征疗效优于单纯康复训练,值得临床推广应用。李淑芝等726]采用针刺肩髃、曲池、合谷,并配合康复训练治疗中风后高于综合症患者,对照组采用单纯康复治疗,每天2次,每次30~40min，涟续治疗30d，中风后高于综合证患者治疗组总有效率为96.67%,对照组有效率为73.33%，两组比较差异有显著性(P<0.01)。针刺结合康复治疗优于单纯康复治疗。
于春梅等将120例患者随机分为治疗组和对照组，每组60例在内科治疗和基本护理措施基础上,治疗组针刺配合手法康复对照组仅对患肢做无规则被动活动。两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后组内比较FMA评分,差异有统计学意义(P<0.01);治疗后两组FMA评分组间比较,差异有统计学意义(P<0.05．邱昌民将120例肩手综合征患者随机分为两组治疗组在康复训练的同时给予温针灸治疗,对照组进行康复训练结果，治疗两个月后治疗组的手功能VAS评分、FMA评分及MBI评分优于对照组。韩冰等将128例肩手综合征患者随机分为温针结合康复组和康复组,针康组65例采用温针灸配合理疗、康复等治疗方法，康复组63例除不使用温针灸外,其他治疗同针康组,1个月后评价临床疗效,治疗组疗效优于对照组(P<0.01)。沙碧源等将46例中风后肩一手综合征患者均采用针灸疗法、康复疗法:Bobaht手法、压迫性向心缠绕及物理疗法治疗肩手综合征，2个疗程后评定疗效。所有患者经2个疗程治疗后,显效12例,有效21例无效13例,有效率为72%。针刺配合手法康复治疗肩手综合征有效。汤治中等将80例脑卒中后肩手综合征的患者分为治疗组和对照组,每组各40例，对照组采用康复训练治疗组在对照组的基础上加用针灸治疗。治疗组治疗后在屈曲、外展、外旋、内旋方面的疼痛评分显著低于对照组。治疗组的运动功能FMA评分显著高于对照组,手部肿胀程度小于对照组。治疗组患者在干预后1个月、2个月、3个月时的生活质量评分均显著高于对照组。贾澄杰等将52例肩手综合征I期患者随机分为康复训练结合针灸治疗组28例和康复训练组24例。观察组采用康复训练结合针灸治疗，对照组仅用康复训练,不做针灸治疗,治疗4周后评价临床疗效。两组治疗后上肢Fug一1meyer运动功能评分均显著提高视觉模拟评分均显著改善,但观察组更有优势(P<0.05)，总有效率也明显高于对照组(P<0.05)。尤其是在改善疼痛方面双察组显著优于对照组(P<0.01)。刘志文等将86例脑卒中后并发肩手综合征患者分为观察组43例和对照组43例，对照组采用运动疗法,治疗组采用温针灸结合运动疗法,治疗1个月后评定疗效。治疗组患者上肢的疼痛、运动功能与治疗前比较有明显改善,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
针灸具有疏通经脉,解痉止痛的作用,是中医的传统治疗方法。它有利于促进患肢功能的改善,能刺激人体大脑皮质产生生物电活动,以诱发肌张力或缓解肌张力,改善脑梗死偏瘫患者大脑的血液循环，从而改善肢体功能障碍。针刺自古有“经脉所过，庄治所及”以及“治痉独取阳明”的理论，选穴多注重局部治疗作用,穴取肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、阿是穴等。中医对治疗SHS以舒筋通络、益气活血、化瘀通经为治疗原则，根据“痛则不通.”“通则不痛”的理论放针刺所选外关交阳维脉,为手少阳经穴，可疏通肩、手部经络气血起到通行经络气血消肿止痛作用;曲池为手阳明经合穴;肩髃为手阳明经穴,交于阳跷脉;合谷为手阳明经原穴，三穴对于，调节患肢血流,减轻疼痛反应等均有很好疗效。因此，规代研究热点多为针灸结合现代康复手段特别是早期康复的综合治疗并且取得了可观的临床疗效。
针灸结合康复治疗值得广泛关注的原因与针灸、康复之间的相互作用密切相关，二者结合能够发挥较好的临床疗效主要表现在:针灸能够疏通经络气血减轻疼痛,较好地抑制交感神经的亢进活动,提高肩手泵血功能、从而使瘫痪上肢的运动功能及日常生活能力得以康复;康复训练能够增强整个大脑皮质的功能，使大脑接受外周传入的信息和向外周传出的冲动增多。针灸作为一种简单有效的方法,主要从宏观、整体和局部的角度调节机体的机能系统,使机体的各项机能得以正常的运行;而康复则从微观的角度支持和干预机体。针灸与康复训练结合,-“补其不足，祛其有余”二者结合所发挥出的综合治疗效果要优于分别使用其中任何单一手段达到维持和效果增强的目的。针灸和康复相互结合,能够达到内外共济,作用互补,减毒增效,宏微同调，标本兼治的目的。肩髃、肩三针、极泉、尺泽、手三里、曲池、内关、外关、合谷等穴位既能够起到使正气旺盛,使经络疏通的作用还能调理脏腑功能,使其阴平阳秘,从而进一步达到治疗疾病的目的。针刺手法采用平补平泻手法捻转提插泻法,能够使气血灌注全身,开启上肢痹关,气行血行,肿痛自消,从而达到通利肩手关节，使脏腑经络功能恢复正常的作用。针刺可以直接刺激这些神经将针刺信息通过突触间联系传入脊髓再从脊髓传出纤维，最终将神经冲动传至瘫痪肌肉,从而使针刺刺激与神经肌肉接头产生肌肉收缩。针灸结合康复治疗其所发挥的综合治疗作用优于分别使用任何单一手段所发挥的效应。由于当前方法学上存在一定的缺陷及缺乏可靠的证据能够证明针灸结合康复治疗SHS的有效性,所以需要按照循证医学的方法进行系统的大样本、多中心、随机对照临床研究,才能获得治疗卒中后SHS的最佳临床疗效。