董氏奇穴治疗脑梗死后肩手综合征临床观察

细语凝香

［摘要］ 目的：观察董氏奇穴治疗脑梗死后肩手综合征（SHS）的临床疗效。方法：将符合脑梗死后 SHS江藤氏第Ⅰ期诊断标准的患者 60 例，采用 PEMS3.1 统计软件产生随机数字，将合格受试者以 1∶1 比例随机分为 2 组各 30 例，在基础治疗上治疗组予董氏奇穴针刺治疗，对照组按针灸科脑梗死临床路径体针治疗。运用视觉类比量表 （VAS）、语言评价量表（VRS）及软组织损伤症状分级标准为基础评定疼痛及肿胀程度。观察治疗前后疼痛及肿胀计分改善情况。结果：2 组临床疗效经 Ridit 分析，差异有显著性意义 （P ＜ 0.05）；治疗 1 周 2 组 VAS疼痛评分比较，差异有非常显著性意义 （P ＜ 0.01）。VAS疼痛评分治疗 2、3 周 2组间同期比较，差异均无显著性意义 （P ＞ 0.05）。肿胀计分 2 组治疗 1、2、3 周分别与治疗前比较，差异有显著性或非常显著性意义 （P＜0.05，P＜0.01），肿胀计分 2 组治疗 1、2、3 周同期分别比较，差异均无显著性意义 （P ＞ 0.05）。2 组气虚血瘀型临床疗效经 Ridit 分析，差异有非常显著性意义（P ＜ 0.01）。2 组痰瘀阻络型临床疗效经 Ridit 分析，差异无显著性意义 （P ＞ 0.05）。结论：董氏奇穴疗法对改善脑梗死后 SHS治疗 1 周疼痛疗效较佳；气虚血瘀型 SHS董氏奇穴治疗对缓解疼痛及肿胀优于常规针刺取穴治疗。

［关键词］ 脑梗死；肩手综合征；针灸疗法；董氏奇穴

脑梗死为脑供血障碍致脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织软化所产生的综合征。肩手综合征（shoulder-hand syndrome,SHS)是指脑卒中后患侧肩部、手指、腕关节疼痛，其关节活动受限，皮肤发红、发绀，温度增高，严重者可出现关节僵直、皮肤及肌肉萎缩或痉挛。本研究探讨董氏奇穴治疗 SHS的疼痛及肿胀的有效性。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准  ①脑梗死诊断参照 《各类脑血管疾病诊断要点》关于脑梗死的诊断标准。常于安静状态下发病；大多数无明显头痛和呕吐；发病可较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行；多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；一般发病后 1～2 天内意识清楚或轻度障碍；有颈内动脉系统和(或)椎 - 基底动脉系统症状和体征；腰穿脑脊液一般不应含血；鉴别诊断困难时如有条件可作 CT检查。②SHS 的诊断：肩部静止或活动时出现疼痛；手和腕部水肿；手部血管舒缩功能改变；腕、掌指关节、指间关节触痛。上述肩和手的症状全部出现为临床确定的 SHS。若仅有手部症状而肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和(或)腕部触痛为临床可能的 SHS。③江藤氏 SHS 诊断标准：第Ⅰ期：肩部疼痛、活动受限，患手疼痛、肿胀，血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲引起剧烈疼痛；第Ⅱ期：肩、手的自发痛和手的肿胀消失，皮肤萎缩、手的小肌肉萎缩日趋明显，手指活动范围日益受限；第Ⅲ期：手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩；X线摄片显示广泛的骨多空症，此期多无希望恢复。

1.2 中医辨证分型  ①气虚血瘀：面色淡白或晦滞，身倦乏力，气少懒言，疼痛如刺，痛处不移，拒按，舌淡暗或有紫斑、苔薄白，脉沉细。②痰瘀阻络：肿胀，痛有定处，痛处固定，肌肤麻木不仁，口干，舌暗、苔白腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准   符合上述诊断标准的脑梗死患者，意识清楚，愿意接受本研究方案，年龄 30～80 岁且 SHS 按江藤氏诊断分期为第Ⅰ期的患者。

1.4 排除标准   年龄 80 岁以上，30 岁以下者；合并心血管、肺、肝、肾、造血系统和内分泌系统严重原发性疾病者；大面积脑梗死和脑出血；由肿瘤、外伤、寄生虫病、血管畸形引起的脑卒中导致 SHS；按江藤氏诊断分期为第Ⅱ期及以上者。

1.5 一般资料   符合上述诊断标准的脑梗死，且 SHS 按江藤氏诊断分期第Ⅰ期的患者。采用 PEMS3.1 统计软件产生随机数字，将合格受试者以 1∶1 比例随机分为 2 组各 30 例。治疗组男 17 例，女 13 例，平均年龄(67.90±11.73)岁；对照组男 18 例，女 12 例，平均年龄(71.63±8.57)岁。2 组性别、年龄经统计学处理，差异均无显著性意义(P ＞ 0.05)。

2 治疗方法

2.1 基础治疗  ①脑梗死的治疗：参照中医院针灸科关于脑梗死的临床路径，予以丹参针静脉滴注，头皮针针刺，中药汤剂辨证内服治疗。②患侧肢体肿胀处局部一次性 5 号注射针头刺络放血，放血量每次约 1mL，每周 1 次；1 次为 1 疗程，共进行 3疗程治疗。

2.2 治疗组  在基础治疗上予针刺董氏奇穴治疗。选穴：董氏奇穴中的健侧肾关穴、明黄穴。穴位定位：肾关穴：在胫骨头之内侧凹陷中，去膝关节 4 寸。明黄穴：在大腿内侧之正中央。操作方法：选用 0.35mm×60mm 一次性毫针进针，肾关穴进针 1.0～1.5 寸，明黄穴进针 1.5～2.0 寸；每天 1 次，选用平补平泻手法，每周 6 次，周日休息。1 周为 1 疗程，共进行 3 疗程治疗。

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2.3 对照组   在基础治疗上按中医院针灸科脑梗死临床路径体针治疗。选穴：患侧肩髃、肩前、曲池、外关。穴位定位：肩髃：手阳明大肠经穴位 LI15，在肩部，三角肌上，臂外展，或向前平伸时，当肩关峰前下方凹陷处。肩前：经外奇穴，在肩部，正坐垂臂，当腋前皱襞顶端与肩髃穴连线的中点。曲池：手阳明大肠经穴位 LI11，在肘横纹外侧端，曲肘，当尺泽与肱骨外上髁连线中点。外关：手少阳三焦经穴位SJ 5，在前臂背侧，当阳池与肘尖的连线上，腕背横纹上 2寸，尺骨与桡骨之间。操作方法：选用 0.35mm×40mm 一次性毫针。肩髃直刺 0.5～0.8 寸，肩前直刺 1.0～1.5 寸，曲池直刺 0.8～1.2 寸，外关直刺 0.5～1.2 寸，按常规方法消毒针刺，手法以平补平泻为主，每天 1 次，每周 6 次，周日休息。1 周为 1 疗程，共进行 3 疗程治疗。
3 观察指标与统计学方法
3.1 观察指标   运用视觉类比量表(Vis ual analongue s cale ，VAS)、语言评价量表(verbal rating s cale ，VRS)及软组织损伤症状分级标准为基础评定疼痛及肿胀程度。观察治疗前后疼痛及肿胀计分改善情况。
3.2 统计学方法  计量资料以标准差±均数表示，符合正态性分布用t 检验，不符合则用非参数(秩和)检验；计数资料以率或构成比表示，采用 χ2检验；等级资料采用 Ridit 分析。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准 参照 《脑卒中的康复医疗》，结合 SHS患者的实际情况，制订标准。显效：疼痛、肿胀明显改善(计分减少≥2 分)。好转：疼痛、肿胀有所改善(计分减少≥1 分)。无效：疼痛、肿胀计分无变化。
4.2 2 组临床疗效比较   总有效率治疗组为93.33% ，对照组为 86.67% 。2 组总有效率比较，差异无显著性意义(P ＞ 0.05)。2 组临床疗效经 Ridit 分析，差异有显著性意义(P ＜ 0.05)。
4.3   2 组 VAS 疼痛评分比较  治疗 1 周，2 组 VAS疼痛评分分别与治疗前比较，差异均有非常显著性意义(P ＜0.01)。治疗 2 周，2 组 VAS 疼痛评分分别与治疗前比较，差异均有非常显著性意义(P ＜ 0.01)。治疗 3 周，2 组 VAS 疼痛评分分别与治疗前比较，差异均有非常显著性意义(P ＜0.01)。2 组治疗 1、2、3 周后同期分别比较，治疗 1 周 2 组间比较，差异有非常显著性意义(P ＜ 0.01)。治疗 2、3 周 2组间同期比较，差异均无显著性意义(P ＞ 0.05)。提示：随着治疗时间的延长，2 组的止痛效果持续增加，疗程早期(治疗 1周时)，治疗组降低疼痛效果较对照组明显；疗程中后期(治疗2、3 周时)，2 组降低疼痛的效果无明显差别。
4.4     2 组肿胀计分比较   治疗 1 周，2 组肿胀计分分别与治疗前比较，差异均有非常显著性意义(P ＜ 0.01)；治疗2、3 周，2 组肿胀计分分别与治疗前比较，差异均有显著性意义(P ＜ 0.05)。2 组治疗 1、2、3 周同期分别比较，差异均无显著性意义(P ＞ 0.05)。
4.5     2 组不同证型疗效比较   治疗组气虚血瘀型共17 例，总有效率为 100% ；对照组气虚血瘀型共 15 例，总有效率为 80.00%。2 组气虚血瘀型总有效率比较，差异有显著性意义(P ＜ 0.05)；2 组气虚血瘀型临床疗效经 Ridit 分析，差异有非常显著性意义(P ＜ 0.01)。治疗组痰瘀阻络型共 13 例，总有效率为 84.62% ；对照组痰瘀阻络型共 15 例，总有效率为 93.33%。2 组痰瘀阻络型总有效率比较，差异无显著性意义(P ＞ 0.05)；2 组痰瘀阻络型临床疗效经 Ridit 分析，差异无显著性意义(P ＞ 0.05)。
5 讨论
肾关穴为董氏奇穴之一，又称天皇副穴，为治肩痛特效穴。明黄穴主治骨络胀大、疲劳、腰酸等不适；具有疏肝、养筋作用。 《灵枢·经脉》 记有手阳明大肠经“上肩，出骨之前廉”、手太阳小肠经“出肩解，绕肩胛，交肩上”、手少阳三焦经“循臑外上肩”，故肩关节病变与三条阳经密切相关。肩前痛明显，为手阳明经证；肩后痛明显，为手太阳经证；肩外侧痛明显，为手少阳经证。肾关布有六腑神经。根据董氏奇穴肾与三焦通、肝与大肠通、脾与小肠通的脏腑别通理论，又肾主骨、肝主筋、脾主肌肉，故取肾关，能促使肩部气机通畅，通则不痛；同时也有补益肝肾作用。又 《标幽赋》 曰：“交经缪刺，左有病而右取，泻络远针，头有病而脚上针”，故取健侧肾关、明黄穴，这种交经远刺，也是董氏奇穴针法之一。从选穴上分析，脑梗死后 SHS 患者中的气虚血瘀型多表现为肺、脾、肾气虚；肾关及明黄穴具有补益肝、脾、肾之功，故在针刺治疗 SHS 缓解局部疼痛、肿胀同时也有补益脾肾之气(补益先天及后天)的作用；所以气虚血瘀型脑梗死后 SHS 患者的疗效较为明显。辨证论治是中医的灵魂，临床上经过辨证后论治，从而可提高临床疗效。