名老专家黄敬伟应用经筋三联疗法治疗肌筋膜炎的经验

医者仁心

【摘要]黄敬伟为科技部在全国范围内遴选的首批20位民族医药名老专家之一，其对《内经》经筋理论的挖掘发挥与经筋疗法的探索提高作出了重大贡献。本文简要介绍了黄老基于中医经筋理论与临床经验创制的经筋三联疗法的基本原理与特点，重点阐述经筋三联疗法治疗肌筋膜炎的理论基础、技术特点、应用前景、操作手法与禁忌、操作流程、注意事项等，从一个侧面对黄老经筋疗法技术经验进行总结与展示。

【关键词】名老专家:黄敬伟:经筋疗法:肌筋膜炎:经验总结

     少数民族医学与汉医学有着深厚的历史渊源，同时又在一定程度上受到国外传统医学传入的影响，在中国传统医学中有着独特的民族文化特色与地域优势，其中一些专家掌握的民族特色医技医法更显独特。2007年始，科技部在全国范围内遴选出20位民族医药名老专家，对他们掌握的特色医技医术进行整理传承研究，其中包括国医大师藏医专家强巴赤列、壮族专家黄敬伟等对传统医学作出突出贡献的专家。黄敬伟于1932年生于广西凭祥，1964年毕业于广州中医学院医疗系，先后任职于广西南宁地区医院、广西宁明县中医院、广东茂名市奇难杂症医院、北京民族医院，从事中医经筋临床教学及科研工作数十载。其从上个世纪60年代开始全面研究经筋理论，于1996年出版的《经筋疗法》成为中医近代史上最早的经筋专著之一，书中全面论述了经筋疾病病因、病机、症状、分类、诊疗原则、治法等内容，对经筋理论的进行了较为系统的总结，系统建立了经筋理论体系，是经筋理论的当代奠基之作。在各种经筋疗法流派中，黄敬伟的经筋疗法最早形成体系并被广泛应用，临床验效报道较多。黄老常年在临床一线工作，其总结创立的“经筋三联、五联疗法”，对众多经筋相关疑难病症如类风湿性关节炎、

颈椎病、椎管狭窄症、椎间盘脱出症、慢性疲劳综合征、脑瘫及肢体畸形等临床疗效显著，善愈顽痼，被患者誉为“施筋之王”。其常年在国内外开办经筋学习班，开展出国讲学等学术交流活动，培养了众多海内外经筋人才，目前全国开展经筋临床研究的人员，多是其学生或再传弟子。国家科技部“十一五”支撑计划“民族医药关键技术示范性研究”项目中将黄敬伟列入国家首批民族医名老专家并立专项对其经筋疗法开展学术传承研究和临床推广示范。本文简要介绍了黄老基于中医经筋理论与临床经验创制的经筋三联疗法的基本原理与特点，重点阐述经筋三联疗法治疗肌筋膜炎的理论基础、技术特点、应用前景、操作手法与禁忌、操作流程、注意事项等，从一个侧面对黄老经筋疗法技术经验进行总结与展示。

一、肌筋膜炎疾病概况                                                                                 

    肌筋膜炎是指因寒冷，潮湿、慢性劳损而使肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状，是身体富有白色纤维组织，如筋膜、肌膜、韧带、肌健、键鞘、骨膜及皮下组织等的一种非特异性变化。临床表现为浅表的肌肉和筋膜因为劳损、风寒等造成的无菌性炎症，而引起相应区域痛、紧、胀等不适，各个年龄段的人群均可发病，且不是自愈性疾病。肌筋膜炎是引起农村、乡镇中青年劳动力颈肩腰背痛最常见的病因，是一种临床常见而又常被忽略或误诊的痛症。

    从祖国传统医学角度，本病属“经筋病”、“痹证”、“经筋痹痛”范畴，多因外伤劳损或受风寒湿邪侵袭困于肌筋脉络而发病，不通则痛，表现为颈肩部、腰背、及其他部位顽固性反复不愈的酸胀疼痛。中医在该病的治疗上经验丰富，疗效确切，优势明显。

    现代医学认为其发病机理中潮湿、寒冷的气候环境，是最多见的原因之一。湿冷可使肌肉血管收缩，缺血，水肿引起局部纤维浆液渗出，最终形成纤维织炎，慢性劳损为另一重要发病因素，肌肉，筋膜受损后发生纤维化改变，使软组织处于高张力状态。从而出现微小的撕裂性损伤，最后又使纤维样组织增多、收缩，挤压局部的毛细血管和末稍神经出现疼痛。其它如病毒感染、风湿症的肌肉变态反应等都是诱因。

    中医学认为其多是由于外伤治疗不当，慢性劳损或外感风寒潮湿等原因而引起颈、肩、背部僵硬、发板、酸痛为主的经筋痹痛。引起肌筋膜劳损的原因较多，常见的原因有长期从事屈颈、腰部持力或弯腰活动工作，以及长期的姿势不良等，都可引起颈肩腰背肌肉筋膜劳损，或筋膜松弛，或有慢性的撕裂伤，或有瘀血凝滞以致经筋痹痛难愈。亦有平素体虚，肾气虚弱，外感风寒湿邪，留滞肌肉筋脉，以致筋膜不和，肌肉拘挛，经络阻闭，气血运行障碍而致慢性经筋痹痛。

    其临床症状主要表现为局部弥漫性钝痛，尤以颈、肩、背、两侧腰肌及髂嵴上方更为明显。局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍。疼痛特点是:晨起痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度均可诱发疼痛，病程长，且因劳累及气候变化而发作。查体时患部有明显的局限性压痛点，触摸此点可引起疼痛和放射。有时可触到肌筋膜内有结节状物。

    现代医学常依据不同发病部位将较常见的肌筋膜炎分为以下几种:

   1)肩背肌筋膜炎是发生于肩背部肌肉、筋膜等组织的一种非特异性炎症疾病。因有肩背和颈部症状，易与颈椎病相混淆。

    主要症状:颈、肩和背部疼痛僵硬，沉重如山，颈部活动不灵和肩臂酸困及麻木等;阴雨、潮湿、风寒、劳累、扭伤等可使症状加重;患处肌肉发僵、压之酸痛或触及索状物，揉压患处感到舒适或症状减轻。

   2)腰肌筋膜炎急性期患者腰部疼痛剧烈，有烧灼感，腰部活动时症状加重，局部压痛较显著(多在病变肌肉的起止点处)，有的病人体温升高，血液检查可见白细胞增高。急性发作后，少数患者可获得症状完全消退，多数会遗留疼痛，或相隔数月、数年以后再次发作。

    慢性病例表现为腰部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，常在天气变化时(如阴雨天)、夜间、或潮湿地域时疼痛加重，每天晨起腰部酸痛加重，稍加活动可缓解，劳累后又加重。腰部压痛广泛，多无局限性压痛，腰功能活动可正常，但活动时腰部酸痛明显。

   3)颈背肌筋膜炎又称颈背纤维织炎或肌肉风湿症，一般是指筋膜、肌肉、肌腱和韧带等软组织的无菌性炎症，引起颈背部疼痛、僵硬、运动受限及软弱无力等症状，常累及斜方肌、菱形肌和提肩胛肌等。确切病因尚不十分明了，临床观察认为与轻微外伤、劳累及受寒等有关。

    主要症状:颈背部酸痛不适，肌肉僵硬板滞，或有重压感，向一侧或两侧背部与肩胛之间放射;晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作;急性发作时，局部肌肉紧张、痉挛，颈背部活动受限。

   4)足底筋膜炎是运动引起的慢性损伤，最常见的原因是经常长时间走路(包括登山健身、徒步旅行、逛商店等活动)，连续走上几天，就很容易引起足底的慢性损伤，从而导致足底筋膜炎;另外，鞋跟太硬造成对足跟的压迫，也能引起足底筋膜炎;经常穿高跟鞋也会加重足底的损伤。

    主要症状:足底筋膜炎多是单脚发病，除了足跟疼痛外，另有10%的患者感到足弓或前足疼痛。患者最痛苦的是在每天早上起床的时候，当脚刚接触地面、准备站起来的一瞬间，疼痛非常剧烈，简直可以说是痛彻心肺。(这是由于足底肌腱一整夜没有机会得到伸展，在下床起身时受到突然牵扯，所以马上就痛到极点。)

    中医学则主要根据病因结合部位对经筋痹证分类。包括风寒湿热痹证、血瘀型痹证和十二经筋痹证等。

    本病的诊断手段西医、中医比较一致，主要根据患者临床表现和物理检查体征，排除其它原因后即可确诊。对于本病的治疗，基层群众常依赖长期服用布洛芬等消炎镇痛类甚至皮质激素类西药治疗，有一定的毒副作用，长期治疗效果也较为局限。各种中医理疗按摩疗法效果较好，且多无毒副作用，但其临床操作有待规范，有的方法本身也存在中医理论依据薄弱的时弊，这些因素决定其难以在基层医疗单位大范围推广实用。

二、经筋疗法介绍与技术特点、基层推广应用前景

    经筋三联疗法为北京民族医院经筋科主任黄敬伟教授(壮族，己被国家科技部列为首批20位名老民族医专家之一)在深入挖掘中医经典《黄帝内经·经筋篇》等经筋理论的基础上，结合其40余年临床实践和不断摸索整理出的一套规范化的特色疗法。其法坚持以中医经典为理论依据，吸收融入各派中医经筋病治疗所长，结合现代病理解剖学和疼痛治疗学知识，技术特点鲜明，尤其在肌筋膜炎等经筋痹痛症的治疗上效果显著，与一般单纯针刺、手法以及理疗等方法相比较优势明显，长期随访效果优于西药治疗组。其在肌筋膜炎的治疗上贯彻中医理论中经筋痹证“以灶为腧”的诊疗原则，依据“经筋辨证”，以“掌功手”、“肘臂法”进行“筋结点”手式查灶定位，以针、推、罐三器结合，手法理筋、毫针刺、火罐灵活并用，达到“多维解锁、综合消灶”之治疗目的，疗效确切，操作简便，对器械等开展条件要求低，经过专业培训相对较易掌握，其技术尤其适宜在广大基层医疗单位普及推广。   

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三、疾病诊断标准
1、西医诊断:
    参照《诊疗常规》(谢立信主编.人民卫生出版社.1997)制订。
    1、局部疼痛、发凉、麻木、肌肉痉挛和运动障碍。
    2、疼痛常于清晨发作，活动、热敷后减轻或消失。
    3、有明显的局限性压痛和肌筋膜内结节状物。
    4、用普鲁卡因痛点注射后疼痛消失。
    辅助检查:X线检查无异常。实验室检查抗“O'”，或血沉正常或稍高。
2、中医诊断:
    参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》的相关规定。
    本病总属中医“痹病”、“痹证”，二级病名依五因分为风、寒、湿、热、燥痹，在五体为肌痹、筋痹;在部位循行分为十二经筋痹和颈、肩、背、腰等肢体痹。其主症皆为经筋痹痛。疼痛为隐痛，时轻时重，经常反复发作，休息后减轻，劳累后加重，畏寒怕冷者为肾虚型。兼有风寒湿邪者，痹痛与天气变化有关，阴雨天痹痛加剧，重着乏力，喜温畏冷，贪凉或劳累后加重发作，脉濡细，苔白滑。若瘀血阻滞则痛有定处，夜晚加重，舌质红暗，脉涩。多有受凉、受湿或过分劳累病史。
3、鉴别诊断:
    本病颈肩痛应与颈椎病与肩周炎相鉴别，典型症状与局部皮下痛性结节体征特点结合普通X线或CT, MRI等放射检查不难鉴别。
    本病腰痛应重点与棘上韧带损伤、臀上皮神经嵌压征、腰3横突综合征进行鉴别。棘上韧带损伤常有外伤史或腰痛反复发作史，尤其在负重或突然挺腰时容易发生下腰段疼痛，疼痛有时十分剧烈。病人弯腰时常感下腰部疼痛无力，有的病人叙述弯腰时腰部有断裂样的感觉，而腰背肌筋膜炎则在后伸时酸沉、疼痛加重。臀上皮神经嵌压征主要临床表现是腰臀部疼痛，尤其是臀部疼痛，多数病人可触及固定的压痛点。腰3横突综合征则于第三腰椎横突尖端处可触及有明显的压痛，定位固定是其特点。因此通过仔细的检查，不难做出诊断。
四、适应症
    各种类型肌筋膜炎。
五、禁忌症
    1、局部皮肤皮下组织存在严重扩散性炎症者;
    2、有严重出血倾向者;
    3、有严重心脑血管疾患或脏器衰竭不能耐受治疗者:
    4、意识不清或不能配合治疗者;
    5、早、后期孕妇和体制严重虚弱者亦不宜接受刺激性治疗。
六、技术操作方法
1、术前准备
A器械准备:28号1.5寸一次性无菌针灸针;传统火罐或抽气罐;消毒用75%酒精棉球、医用纱布
B患者体位准备:依筋膜炎发生部位分别采取俯卧、仰卧、侧卧位、直立坐位。
C医师准备:静心冥神，注意力集中，根据患者体位站于或端坐于患者侧前方，问明痛楚，准备施以诊治。
2、详细操作步骤与流程
  (一)手式查灶
  (1)掌功手查灶:适用于颈肩腰背及四肢等大部分病患区。
  查灶操作要领:
  ①以医者的右手，作为主要检查工具。将右手的第五掌指关节，作为检查运作的主要支持力点;同时以右手的四个小指尖并拢，作为运作的辅助支持力点;主要支持力点与副支持力点，互相协作，共同支持大拇指的指尖，充分发挥检查工具的作用。
  ②检查运作时，手掌的掌面，不得贴近病人皮肉，医者的右手掌心始终保持呈弓状的悬空状态，否则，便违反操作规程。
  ③医者于站位操作运作全过程，始终要保持自身的腕关节、肘关节及肩关节，形成一直线的态势。上述三个关节，不得屈曲，其主要作用，是使医者自身的躯体力，向右上肢传送，使手的检查工具，保持充足的力量来源，这种操作检查方法，既保护医者手的省力而不致损伤，又保证能够将病灶查明，一举两得。
  ④掌功手查灶具体适用于:①用于检查肌膜、肌筋膜的微粒与颗粒状病灶。②用于检查病人较深层的病灶。例如:四肢部关节囊周围病灶、腰部的深层腰肌与臀部的梨状肌病灶等。
  (2)肘臂法查灶:适用于背腰部肌肉丰厚指力难达处。
  查灶操作要领:
  ①左手掌臂，提供运作的力源;用右手尺骨近端，作为检查病灶及消灶的工具，双手的分工明确。
  ②开始运作时，左手先提供运作的力源，右手得到力源之后，以尺骨近端的查灶工具，借助左手提供的力，作向外展拨的运作动作，展拨由轻而逐步加重，以医者体察出病灶感，患者感觉病灶区舒服为度。
右手自身不需要再加力，否则易使病人有重压不适之感觉。
  ③操作全程，医者要将注意力集中于病灶感的体验，即以体察出病灶的形状、大小、软硬程度及病人的反应如何等作为关注的焦点。
  ④肘臂法查灶具体适用于:①用于检查肌膜、肌筋膜的大片状与块状病灶之用。②用于检查病人浅中层的病灶，例如:四肢部肌腹处、背部的背阔肌筋膜病灶等。
  (3)指垫式查灶:适用于四肢末端指、趾部的病灶。
  查灶操作要领:
  ①以食指中指为主要支撑点和垫手，利用拇指指端查灶。
  ②查灶顺序沿经筋走行从上倒下，从内到外，从近心端到远心端。
  ③指垫式查灶具体适用于:四肢末端指、趾部的病灶。
  以上各种手法查灶在不同部位有不同细微变化，可根据以上操作要领在实践中操作具体体会掌握。
(二)三联消灶
  (1)手法理筋在手法查灶的同时，对查到的筋结病灶予以手法理筋全面消灶。
①掌功手:适用于颈肩腰背大部分病患区。
    消灶操作要领基本同前手法查灶要领，查而兼治。
②弓钳式:适用于颈肩腰背大部分病患区。
    与掌弓手消灶操作要领相似，也可查而兼治。但与掌弓手的主要区别在于:弓钳式是以大拇指的指尖、指腹作为工具的一方，将并拢的其它四个手指作为理筋工具的另一方，理筋手法操作时两者对应形成合力，以拇指尖和四指尖作为工具交替使用以发挥拇指尖的高敏感度;而掌功手则以手掌及鱼际作为理筋工具，以小指的掌指关节作为主要力学支撑点，并拢的四指只作为次要力学支点，作用面积也相对较大。
③指垫式:适用于四肢末端指、趾部的病灶。
    消灶操作要领基本同前手法查灶要领，查而兼治。
④肘臂法:适用于背腰部肌肉丰厚指力难达处。
    消灶操作要领基本同前手法查灶要领，查而兼治。
  (2)固灶行针  在手法理筋的基础上，根据病程长久及病灶深浅，选择重点筋结病灶进一步予以针对性针刺消灶。
技术步骤:
A固灶
B进针
C行针
D出针
操作要领(以右利手为例):
①以左手拇指指尖爪切式固定病灶后，不能随意放松;
②协助持针的右手，避开皮肤的敏感点，做到进针不痛为原则:
③右手将针尖刺透皮肤后，保持针尖垂直方向，直达病灶，中途不得改变方向，以免发生意外或造成病人疼痛感觉;
④将注意力集中于针尖的针感，当针尖刺达病灶时医者可感觉到针尖如刺达结硬之物，即预示着针尖已经到达病灶浅层，之后针尖在筋结病灶内似“雀啄样”小幅行针，此时注意病人的反应，控制行针治疗的施治量，以病人感觉到舒适且可耐受为度，不宜以医者的主观行为作为施治量的标准;
⑤医者可根据病人的主诉、要求及协作，在保证安全前提下，将针刺方向及施治量调整。
⑥出针后消毒干棉球按压数秒以止血。
  (3)火罐手法、针刺治疗结束后，有选择性的投以火罐，巩固疗效。
技术步骤:
A病灶定位
B投罐
C拔罐
操作要领:
①如前法固灶定位;
②以病灶为靶地，投以火罐或抽气罐，做到“紧而不痛”为原则，以拔罐后局部微红稍肿为度，可根据病灶多寡多处同时投罐;
③5-8分钟左右拔罐，针孔处如有出血可用酒精棉球擦拭后以消毒干棉球按压数秒即可。一般不宜超过10分钟，以免拔罐区造成水泡和皮肤感染、疼痛。
3、治疗时间与疗程
    根据患者病程、病发部位多少和严重程度不同，一般每次治疗前后持续15-30分钟分钟，5次为1个疗程。
4、关键技术环节
(1)手法查灶。目前中西医对于肌筋膜炎尚无通用检查仪器，主要依靠医师的经验，对肌筋膜内结节病灶(中医的“筋结点”)查灶的准确性直接决定了固灶行针等一系列后继治疗手段的合理实施。经筋疗法手法特色为兼查兼治，普遍搜查，重点治疗。
(2)固灶行针。经筋三联疗法的治疗理念就是《黄帝内经》上的所说的“以痛为腧”，因此针对痛点的精确定位和针刺施治是该疗法治疗肌筋膜炎中最为关键的一环，严格按照培训的规范流程和操作手法，通过反复观摩实践可以逐步掌握。
  (3)多维解锁，综合消灶。这是根据肌筋膜炎的病理特点所决定的，其病变范围较为弥散多发，痛症顽固反复，此起彼伏，因此需要根据病情特点，经筋辨证，灵活选取多个维度、多种手段先后次第施治才能彻底解决病灶痛患。
5、操作注意事项
  (1)术前要详细询问病史，经筋辨证清楚，对于初次治疗者要细心解释，另外须了解病人是否有过饥过饱或精神过度紧张等情况;
  (2)手法查灶要全面仔细;
  (3)固灶行针要定位准确、手法正确，注意避开局部血管;
  (4)发生意外情况停止治疗、及时处理。
6、可能的愈外情况及处理方案
  (1)晕针:按《针灸学》中晕针常规处理。
  (2)局部肿胀:如无原发出血性疾病或严重皮肤感染，一般不必特殊处理，局部热敷即可，可自行消退。
  (3)出血:如无原发出血性疾病，一般不必特殊处理，可局部按压止血。预防的方法是进针时尽量避开血管，出针后适当按压。
七、不良反应/时间与毒副作用
    本疗法为低侵入性非药物疗法，按规范操作一般无不良反应，无毒副作用。